《四诊心法要诀》数脉浅析

《四诊心法要诀》数脉浅析

□ 麦舒桃 广东省中医院


数脉首见于《内经》:诸急者多寒,缓者多热,滑者阳气盛,微有热。日粗大者,阴不足,阳有余为热中也。并未以数脉言热。“迟冷数热”之脉从《难经》开始,但历代医家各有所见,寒热参半,均无一定论。吴谦在《四诊心法要诀》中论数脉颇有特色,文中涉及数脉的有15条。通过学习,并查阅文献,对数脉的辨识及临证意义有些许体会。

辨证

1.主热证 “六至为数,数则热证。”在数脉的兼脉主病中,“浮数”反映感受风热之邪。如“浮阳主表,风淫六气,有力表实,无力表虚,浮数风热”、“伤寒热病,脉喜浮洪”。“沉数、洪数、弦数”反映如疟病、黄疸、三消、肺痈、肠痈等里实热证,如“沉阴主里,七情气食。……沉紧冷痛,沉数热极”、“疟脉自弦,弦迟多寒,弦数多热,代散则难”、“火热之证,洪数为宜”、“黄疸湿热,洪数便宜”、三消之脉,数大者生”、“肺痈已成,寸数而实。肺痿之证,数而无力。痈痿色白,脉宜短濇,数大相逢,气损血失。肠痈实热,滑数相宜。”

2.主虚证 脉数而有力多主实证,脉数而无力多主虚证。数脉的主病并非仅见于热证,在内伤杂病中,其主病十分广泛。尤其是在虚证患者中,虚证常见数脉。如“骨蒸发热,脉数而虚”、“劳极诸虚,浮软微弱,土败双弦,火炎细数。”

评估疾病预后

对数脉的患者要注意观察脉象的变化以估计其预后,结合用药前后的脉象变化,反证治疗是否得当,必要时及时调整治疗方案。

1.辨主病预后 数为阳热,属热属火,主热证。《四诊心法要诀》中指出数脉临床主病,有顺逆之分。如文中言:“火热之证,洪数为宜,微弱无神,根本脱离”,其意为热证而得洪数,乃正应也。若见微弱,证脉相反,根本脱离,药饵不可施。故数脉为顺证。此外,“六至为数,数则热证。转迟转冷,转数转热”、“寸口大会,五十合经。不满其动,元气必凶。更加疏数,止还不能。短死岁内,期定难生。”如出现若一息七至,甚而八至、九至或寸口动脉乍数乍疏,止而不能即还,则数脉为逆证。

2.辨兼脉主病预后 在三消、肠痈等病证中如见数脉兼脉,则病势为顺。“三消之脉,数大者生,细微短濇,应手堪惊”、“肠痈实热,滑数相宜,沉细无根,其死可期”。此外,在呕吐反胃、骨蒸发热、劳极诸虚、失血诸证、黄疸湿热、泄泻下痢及肺痈等病证中如见数脉兼脉,则病势为逆。如“呕吐反胃,浮滑者昌,沉数细濇,结肠者亡”、“骨蒸发热,脉数而虚,热而濇小,必殒其躯”、“劳极诸虚,浮软微弱,土败双弦,火炎细数”、“失血诸证,脉必见孔,缓小可喜,数中堪忧”、“黄疸湿热,洪数便宜,不妨浮大,微濇难医”、“泄泻下痢,沉小滑弱,实大浮数,发热则恶”、“肺痈已成,……痈痿色白,脉宜短濇,数大相逢,气损血失”。

3.辨疾病进展 痈疡虽属火热之证,脉数亦为对证之脉.但因痈疡属热炽肉腐之变,火热逼迫血脉较一般火热证为甚,故其数脉另有特点。《四诊心法要诀》中提到以数脉来判别痈疡成脓与否。如“肺痈已成,寸数而实。肺痿之证,数而无力。痈痿色白,脉宜短濇,数大相逢,气损血失。”

临床应用

通过学习《四诊心法要诀》,结合个人体会,深深认识到数脉在辨证诊治中的实用性和重要性。

1.愈热愈数 数脉为阳热,多主热证。《濒湖脉学》说:“数脉为阳热可知,只将君相火来医。”数而有力者,多为实证。其因多为热邪鼓动,导致气盛血涌,气血运行加速,脉跳加快。数脉大部分见于西医窦性心动过速等快速性心律失常范畴,实证导致数脉临床常见于热性疾病、甲状腺功能亢进、窦性心动过速、阵发性心动过速、伤寒等疾病,其中尤以热性疾病为多见。如发热性疾病,患者体温每升高1℃,脉搏则相应增快12次/分,故“愈热愈数”。

2.愈虚愈数 数而无力,多为虚证。心主脉,若心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚,或由于全身性气血阴阳不足导致心脏气血阴阳亏虚,心主血脉的功能下降,或阳气亏虚,鼓动无力;或营血不足,脉失充盈,皆致心脏虚动乏效,即如西医所指心每搏输出量减少,为满足机体生命活动的需要,心搏代偿加快,因虚性亢奋而产生数脉。虚证导致数脉临床常见于出血性疾病、心功能衰竭、休克等疾病。其中尤以出血性疾病及心衰者为多见。数脉主虚证,除见脉数而无力,结合临床心功能损伤外,还应伴有病程长、病人体质虚弱或较衰竭。临床中,有学者通过研究认为数脉是心功能损伤的进一步发展,是虚证的反映。而我们观察到对于急性消化道出血患者,本已见数脉。通过密切监测发现,患者心率加快时,即使临床尚未见到患者排黑便,亦提示体内可能仍存在活动性出血,“脉愈数者虚损愈甚”。

3.愈寒愈数 《四诊心法要诀》虽未提及数脉主寒证,但通过阅读文献发现,数脉从寒论治,由来已久。张仲景所述数脉,有寒热之分。《伤寒论》指出浮数脉、弦数脉、沉细数脉可分别见于太阳病、寒饮证、少阴病等,对疾病的治疗及禁忌症也有详细的论述。《景岳全书》也指出:“滑数洪数者多热,涩数细数者多寒,数脉有阴、有阳,今者相传,皆以数为热,不知数热之说大有谬误。”薛慎庵也言:“人知数为热,不知沉细中见数为寒甚,真阴寒证,脉常有一息七八至者,尽概此一数字中.但按之无力而散耳,宜深察也。”寒证见数脉,或由寒邪偏甚,腠理闭塞,阳气内郁,鼓动脉道,脉必浮数紧;或风邪偏甚,腠理开泄,卫阳耗散,脉道失约,脉多浮数无力;或寒饮或寒湿充塞脉道,阳气虚弱,脉道失约;或阳虚内寒,寒盛格拒虚阳,虚阳鼓动于脉道而呈数脉。寒证导致数脉临床常见于器质性心脏病发生心衰、心包积液、胸腔积液、肝硬化腹水、各种原因引起的虚脱以及休克。其机制主要是发生心衰或休克时,心排出量减少,交感神经系统兴奋,肾上腺皮质、髓质和脑垂体功能加强,儿茶酚胺和5-羟色胺分泌增多导致心脏代偿性跳动加快所致。临床上许多患者表现复杂多变,如何在诸多的临床信息中进行取舍有时极其困难。正如张景岳所云:“若以虚数作热数,则万无不败者矣。”在临床实践时,若见到数脉,一定要结合患者病史、症状、脉象特征,具体分析,动态监测,切勿以为“数皆热病”。

由上所述,《四诊心法要诀》中数脉用法多样,可判断病性、阐发病机、指导辨证、判断疾病轻重预后,一脉主多病,具有实际的临床意义。临床中疾病的病情变化极其错综复杂,临床表现有显、隐、微、著、真、假的差别,病证有先后、标本、合病、并病等的不同,在辨证论治方面存在难处。因此,在诊治时以整体审察、诊法合参、病证结合为则,尤在切数脉之时,也当分“愈热愈数”、“愈虚愈数”、“愈寒愈数”之别,不可一见数脉,则臆断为热证,滥投寒凉。