用药传奇-------23:强心通阳靠桂枝
2011-07-10 10:24 7楼
36、川桂枝平降冲逆、温复心阳效捷
? ? 桂枝味辛甘,性温,人心、肺、膀胱经,有发汗解表、温通经脉、通阳化气之功。清邹润安指出它的主要作用有六:“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中。”朱老对桂枝的应用功夫娴熟。他遵仲景大法,用桂枝配麻黄以解表散寒,配白芍以调和营卫,配人参以益气解表,配茯苓以通阳行水,配防己以温行水气,配黄连以平调寒热,配石膏以解表清里,配大黄以温下寒实,配丹皮以和营祛瘀,配龙骨、牡蛎以养心安神等。他认为桂枝加桂汤治“奔豚”其效确实;并据桂枝温阳通脉的作用引用于治疗心动过缓之证,屡屡建功,指出:“欲温通心脉,桂枝用一般剂量即可;欲复心阳,常须用大量其效始著,多与甘草相伍。”兹将此两点分述如次。
? ? 奔豚究为何病?仲景描述其“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”。其状若江豚之上窜,发则有形,止则不见,可见是一种发作性的冲逆病。朱老认为:“奔豚气之‘气’字,殊堪玩味,盖其病乃气体循冲脉上下攻筑,多无实质可据。”从仲景说,“从惊发得之”,则其为情志发病,殆无疑义。此证的治疗,仲景主用桂枝加桂汤和奔豚汤,前者侧重伐肾邪,后者侧重折肝火,奔豚汤本文不加讨论,奔豚用桂枝,是取其温肾制肝、平降冲逆的作用。即使肾邪所致奔豚,亦往往夹肝邪为患,诚如朱丹溪所云:“上升之气,自肝而出,中夹相火”,若无肝邪,恐不至如斯之冲逆。桂枝加桂汤治气体冲逆有效,但方中无一味理气之药,据此可以推断桂枝有疏理肝郁作用,证之临床,亦信而可证。再配合敛降肝火之芍药,则肾邪得伐,肝邪得制,冲逆自平。至于桂枝加桂汤所加之桂,是为桂枝,抑为肉桂,后世医家意见不一,其实桂枝味薄质轻,肉桂昧厚质重,欲兼宣通心肺之阳,则宜桂枝;欲散下焦沉寒痼冷,则宜肉桂;当据证而酌用。
? ? 曩年朱老治一许姓妇女,腹中攻筑,有气自脐下上冲至咽,窒塞难受,经常举发,迭经多方图治罔效,诊为奔豚病。处方:
? ? 桂枝、大枣各15克,杭白芍、旋覆花(布包)各10
? ? 克,生甘草、生姜各5克,代赭石30克(先煎),
? ? 橘、荔核各12克。
? ? 连进2剂,自觉气自咽降至胸部;再进3剂,冲逆已平,诸恙均瘥。
? ? 桂枝善于温通心阳,与甘草同用,治阳虚心悸有良效,适用于心阳不振、心脉痹闭之证。朱老经验,凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓,引用之有提高心率的作用,常以桂枝、黄芪、丹参、炙甘草为基本方,随症佐药。盖心阳虚者心气必虚,故用黄芪以补气;心阳虚则营运不畅,故用丹参以养血活血:阳以阴为基,心阳虚者必兼见心血虚,故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键,桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝,一般从10克开始,逐步递增,最多加至30克,服至口干舌燥时,则将已用剂量略减2～3克,续服以资巩固。若囿于常法,虽药已对症,但量小力弱,焉能收效。
? ? 李××,女,49岁,干部。1980年7月10日初诊:自1971年起患心动过缓,心率一般在每分钟60次左右,多方求治,收效不著。今年6月间,突然头晕目眩,心悸心慌,昏仆于地。往××医院就诊,经心电图检查:心室率每分钟41～43次,阿托品试验,即刻心率每分钟56次,8分钟后心率递降至每分钟43次。诊为病态窦房结综合征,使用复方丹参片及益气活血、温阳通脉的中药无效。顷诊面浮肢肿,胸闷心悸,神疲乏力,心率每分钟43次,血压19.7/12千帕(148/90毫米汞柱),苔白腻、质衬紫,脉细缓无力。心阳失展,瘀阻水停,治宜温阳通脉。处方:
? ? 太子参、炙黄芪各20克,降香8克,川桂枝(后下)、
? ? 川芎、当归各10克,炒白术15克,炙甘草5克,8剂。
? ? 二诊:药后症情如故,此非矢不中的,乃力不及彀也,重其制进治之。上方桂枝改为12克,加丹参15克、苏罗子12克,续服8剂。
? ? 三诊:进温阳通脉之品,心阳略振,心动过缓之象稍有改善,心率上升每分钟至45～47次,苔薄质淡,脉细缓,前法既合,当进治之。上方桂枝改为15克,续服8剂。
? ? 服此方后,心率上升至每分钟50～54次,面浮肢肿消退,又将桂枝加至18克,以上方再服8剂,活动后心率每分钟64次,静息仍在每分钟50～54次。续予温阳通脉,佐以养阴和络,毋使过之。处方:
? ? 太子参30克,川桂枝20克,丹参、炙黄芪各15克,川芎、降香、玉竹各10克,麦冬8克,炙甘草5克。
? ? 连进二十余剂后,心率维持在每分钟61次,精神振作,更以上方20剂量,配合蜂蜜1000克,熬制成膏,以巩固之。
这里也说发汗解表,不知从何处始,是不是通过温通心阳而达到发汗解表的作用
? ? 桂枝味辛甘,性温,人心、肺、膀胱经,有发汗解表、温通经脉、通阳化气之功。清邹润安指出它的主要作用有六:“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中。”朱老对桂枝的应用功夫娴熟。他遵仲景大法,用桂枝配麻黄以解表散寒,配白芍以调和营卫,配人参以益气解表,配茯苓以通阳行水,配防己以温行水气,配黄连以平调寒热,配石膏以解表清里,配大黄以温下寒实,配丹皮以和营祛瘀,配龙骨、牡蛎以养心安神等。他认为桂枝加桂汤治“奔豚”其效确实;并据桂枝温阳通脉的作用引用于治疗心动过缓之证,屡屡建功,指出:“欲温通心脉,桂枝用一般剂量即可;欲复心阳,常须用大量其效始著,多与甘草相伍。”兹将此两点分述如次。
? ? 奔豚究为何病?仲景描述其“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”。其状若江豚之上窜,发则有形,止则不见,可见是一种发作性的冲逆病。朱老认为:“奔豚气之‘气’字,殊堪玩味,盖其病乃气体循冲脉上下攻筑,多无实质可据。”从仲景说,“从惊发得之”,则其为情志发病,殆无疑义。此证的治疗,仲景主用桂枝加桂汤和奔豚汤,前者侧重伐肾邪,后者侧重折肝火,奔豚汤本文不加讨论,奔豚用桂枝,是取其温肾制肝、平降冲逆的作用。即使肾邪所致奔豚,亦往往夹肝邪为患,诚如朱丹溪所云:“上升之气,自肝而出,中夹相火”,若无肝邪,恐不至如斯之冲逆。桂枝加桂汤治气体冲逆有效,但方中无一味理气之药,据此可以推断桂枝有疏理肝郁作用,证之临床,亦信而可证。再配合敛降肝火之芍药,则肾邪得伐,肝邪得制,冲逆自平。至于桂枝加桂汤所加之桂,是为桂枝,抑为肉桂,后世医家意见不一,其实桂枝味薄质轻,肉桂昧厚质重,欲兼宣通心肺之阳,则宜桂枝;欲散下焦沉寒痼冷,则宜肉桂;当据证而酌用。
? ? 曩年朱老治一许姓妇女,腹中攻筑,有气自脐下上冲至咽,窒塞难受,经常举发,迭经多方图治罔效,诊为奔豚病。处方:
? ? 桂枝、大枣各15克,杭白芍、旋覆花(布包)各10
? ? 克,生甘草、生姜各5克,代赭石30克(先煎),
? ? 橘、荔核各12克。
? ? 连进2剂,自觉气自咽降至胸部;再进3剂,冲逆已平,诸恙均瘥。
? ? 桂枝善于温通心阳,与甘草同用,治阳虚心悸有良效,适用于心阳不振、心脉痹闭之证。朱老经验,凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓,引用之有提高心率的作用,常以桂枝、黄芪、丹参、炙甘草为基本方,随症佐药。盖心阳虚者心气必虚,故用黄芪以补气;心阳虚则营运不畅,故用丹参以养血活血:阳以阴为基,心阳虚者必兼见心血虚,故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键,桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝,一般从10克开始,逐步递增,最多加至30克,服至口干舌燥时,则将已用剂量略减2～3克,续服以资巩固。若囿于常法,虽药已对症,但量小力弱,焉能收效。
? ? 李××,女,49岁,干部。1980年7月10日初诊:自1971年起患心动过缓,心率一般在每分钟60次左右,多方求治,收效不著。今年6月间,突然头晕目眩,心悸心慌,昏仆于地。往××医院就诊,经心电图检查:心室率每分钟41～43次,阿托品试验,即刻心率每分钟56次,8分钟后心率递降至每分钟43次。诊为病态窦房结综合征,使用复方丹参片及益气活血、温阳通脉的中药无效。顷诊面浮肢肿,胸闷心悸,神疲乏力,心率每分钟43次,血压19.7/12千帕(148/90毫米汞柱),苔白腻、质衬紫,脉细缓无力。心阳失展,瘀阻水停,治宜温阳通脉。处方:
? ? 太子参、炙黄芪各20克,降香8克,川桂枝(后下)、
? ? 川芎、当归各10克,炒白术15克,炙甘草5克,8剂。
? ? 二诊:药后症情如故,此非矢不中的,乃力不及彀也,重其制进治之。上方桂枝改为12克,加丹参15克、苏罗子12克,续服8剂。
? ? 三诊:进温阳通脉之品,心阳略振,心动过缓之象稍有改善,心率上升每分钟至45～47次,苔薄质淡,脉细缓,前法既合,当进治之。上方桂枝改为15克,续服8剂。
? ? 服此方后,心率上升至每分钟50～54次,面浮肢肿消退,又将桂枝加至18克,以上方再服8剂,活动后心率每分钟64次,静息仍在每分钟50～54次。续予温阳通脉,佐以养阴和络,毋使过之。处方:
? ? 太子参30克,川桂枝20克,丹参、炙黄芪各15克,川芎、降香、玉竹各10克,麦冬8克,炙甘草5克。
? ? 连进二十余剂后,心率维持在每分钟61次,精神振作,更以上方20剂量,配合蜂蜜1000克,熬制成膏,以巩固之。
这里也说发汗解表,不知从何处始,是不是通过温通心阳而达到发汗解表的作用
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先说降逆。《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆、结气喉痹、吐吸(注:可能是吐呕之误)、利关节。”张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者,都加用桂枝,如第十五条“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤如前法,若不上冲者不可与之”。又如桂枝加桂汤证,治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说:“气上冲者加桂枝三分”。此外,如苓桂术甘汤治心下逆满,气上冲胸。苓桂甘枣汤证治气从少腹上冲胸咽。可见仲景应用桂枝是降冲逆的。这是不容置疑的。临床上我一直是坚持这么用的,咳喘气逆用桂技,水饮上逆用桂枝,奔豚不息用桂技,效果都是显著的。但我发现这么用的中医很少,反而用沉香降香厚朴赭石等下气的较多,真有点小看和埋没了物美价廉的桂枝。这里我不想展开论述其降逆作用,因仲景叙之甚明。
我这里主要想重点说一说桂枝的另一重要功效---强心。说桂枝有强心作用,可能大家又有些费解了,桂枝怎么冒出个强心作用,莫非你又要胡说八道标新立异了。非也。说桂枝有强心作用并不是我杜撰发明的,而是有根据有来头的。还是从《伤寒论》说起吧。
《伤寒论》的第一方,桂枝汤大家都是知道的:桂枝三两 白芍三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣12枚。其主药就是桂枝,方名就是明证。辛温解表,滋阴和阳。主治:发热汗出,恶风脉缓。一般解释为桂枝辛温祛风,白芍滋阴敛汗,一开一合,阴阳调和。真是这样的么?我不这样认为,桂枝汤证是风寒表虚,这是大家公认的。其实出症是汗出恶风,汗者心之液,明显是心阳不足,心液受损,无力敛汗。这是主要问题,为了解决这个主要矛盾,仲景采取了温阳强心的办法,这就是用桂枝为主配甘草桂三甘二来达到目的。白芍和大枣敛阴滋液补充营养,生姜祛寒散邪。以桂枝为主配甘草强心的作用,在麻黄汤中仍然有体现。为了防止麻黄发散过劲,伤阴损阳,就用桂枝二甘草一强心以防之。这才是正解。更能说明问题的是64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。心阳受损就用桂枝甘草,桂枝是主药,桂四甘二嘛。沿着这一思路,多年来我在临床上一直用桂枝为主作为强心药来用,实践证明是对的,也是可行的。可以说桂枝是一味难得价廉效宏的好药。下举一例示之。
曾治一男性患者,楼xx, 60岁,主症:心动过缓已有两年,每分钟心跳45次,头晕,胸闷,其余饮食二便均基本正常,舌淡苔白嫩,脉三五一结代。辨证为心阳衰微,气血瘀滞。用方桂枝加附子汤合丹参饮。
处方:桂枝肉桂各25g 白芍15g 炙甘草30g 制附子5g 丹参30g 檀香6g 砂仁6g 生姜10g 大枣6个,七剂,水煎服。
一周后复诊,心跳提高到60次,头已不晕,胸亦不闷,脉为八九次一结代。效不更方,又续服十剂,脉搏稳定在每分65次左右,脉已无结代。后又以炙甘草汤与此方交替服用三月,基本治愈。
我在治疗心动过缓和冠心病肺心病时一开始很少用参芪,多重取桂枝温阳强心,效果很好。桂枝的好处在于一能强心、二能通脉。方中之所以桂枝肉桂各半用,是因为古时用的桂枝具考证是肉桂(亦称桂心),桂枝肉桂实为一物,一气薄一味厚相得易彰,为了保证疗效故同用,余无它意。
附名医案一则:
川桂枝平降冲逆、温复心阳效捷
【病案举例】曩年朱老治一许姓妇女,腹中攻筑,有气自脐下上冲至咽,窒塞难受,经常频发,迭经多方图治罔效,诊为奔豚病。处方:
桂枝、大枣各15g,杭白芍药、旋覆花(布包)各10g,生甘草、生姜各5g,代赭石(先煎)30g,橘核、荔枝核各12g。
连进2剂,自觉气自咽降至胸部;再进3剂,冲逆已平,诸恙均瘥。
桂枝善于温通心阳,与甘草同用,治阳虚心悸有良效,适用于心阳不振、心脉痹闭之证。朱老经验,凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓,引用之有提高心率的作用,常以桂枝、芪、丹参、炙甘草为基本方,随症佐药。盖心阳虚者心气必虚,故用黄芪以补气;心阳虚则营运不畅,故用丹参以养血活血;阳以阴为基,心阳虚者必兼见心血虚,故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键,桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝,一般从10g开始,逐步递增,最多加至30g,服至口干舌燥时,则将已用剂量略减2～3g,续服以资巩固。若囿于常法,虽药已对症,但量小力弱,焉能收效。《朱良春用药经验》