温热病证治综述

卫分证是温热病的初期阶段,病位多在皮毛、鼻、肺。其特征是:发热恶寒,头痛身痛,舌苔薄白,脉浮兼数等。由于发病季节、气候、病邪性质及人体抵抗力不同,常见以下五种类型:
(一)风温表证

主证:身热恶风,头痛咳嗽,口渴,脉浮数,舌红苔白。可见于某些流感、感冒、急性扁桃腺炎、急性支气管炎及急性传染病的早期。

分析;外感风温,邪犯肺卫、卫外失司,郁于肌表,故见身热恶风,风为阳邪,上巅伤及阳络而见头痛;温邪袭肺,肺气不宣,邪热内扰,则咳嗽口渴;邪浅在表又为温邪,故见脉浮数、苔白舌红等。

治法:辛凉解表宣肺

方药:银翘散加减

银花连翘野菊花(清热透表);薄荷荆芥淡豆豉(辛凉解表);桑叶桔梗牛蒡子杏仁甘草(宣肺止咳);竹叶芦根(生津止渴)。

(二)暑温表证

主证:头痛微恶寒,身重脘闷,肌肤灼热,无汗,口干不欲饮,胸闷咳嗽,脉洪或濡数,舌红、苔微黄腻。见于某些流感、感冒、乙型脑炎、中暑等病的早期。

分析:夏日避暑纳凉,表寒外束,暑邪内遏,阳气不伸,故见头痛、微恶寒、身重脘闷;暑多兼湿,故口干不欲饮,暑为阳邪,故见脉洪、舌红、苔微黄腻;暑温束表,腠理闭塞,阳气不得外泄,故见肌肤灼热无汗;肺失清肃,故胸闷咳嗽。

治法:透表解暑

方药:新加香薷饮加减

银花连翘扁豆花(辛凉透表、清热);厚朴香薷(祛暑化湿)。

(三)湿温表证

主证:头痛胀重,恶寒不甚,身重困倦,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚。苔白不润,脉弦细而濡。见于某些感冒、胃肠型流感,肠伤寒、传染性肝炎、钩端螺旋体病、泌尿系感染等病的早期。

分析:湿温外侵,湿闭表阳,故见头痛胀重、恶寒不甚;湿着肌表则身重倦怠、面色淡黄;湿结于中焦,则见胸闷不饥、苔白;湿遏热伏,故见午后身热、状若阴虚。

治法:芳香化湿,宣肺透表

方药:藿香正气散加减

藿香厚朴大腹皮(芳香化湿、消滞);桔梗白芷杏仁(宣肺透表);陈皮半夏茯苓白术甘草(理气健脾)。

(四)秋燥表证

主证:头痛身热,恶寒无汗,口干不甚思饮,舌苔薄白而干,唇裂、咽干,干咳少痰,皮肤干痛,脉浮细数。可见于某些流感、感冒、自喉、支气管炎等病的早期。

分析:秋凉束表,致肺失清肃面见头痛身热,恶寒无汗,鼻塞;秋燥伤津,故见干咳少痰、口干、鼻干、舌干、皮肤干痛等。

治法:辛凉解表,宣肺润燥

方药:桑杏汤加减

桑叶前胡苏叶淡豆豉(辛凉解表);杏仁浙贝母沙参梨皮栀子(宣肺润燥)。

(五)风寒表证

主证:恶寒重,发热轻,无汗头痛,四肢酸痛,鼻塞流涕,咳嗽,痰自清稀,日不渴或渴不欲饮,小便清长,苔薄白,脉浮紧。可见于流感、感冒、哮喘、支气管炎等病。

分析:风寒之邪,侵袭肌表,寒为阴邪,其性凝滞,卫外阳气郁遏,毛窍闭塞,故恶寒重、发热轻、无汗头痛、四肢酸痛,寒邪由口鼻入肺,故鼻塞流涕、咳嗽、痰白清稀;内有寒湿,故不渴,小便清长,苔薄白、脉浮紧均为风寒在表之征。

治法:辛温解表,宣肺散寒

方药:麻黄汤加减

麻黄白前杏仁甘草(辛温解表、宣肺平喘);桂枝(发汗解肌)。

气分证是温热病的第二阶段,病已入里,主要侵犯肺、胃。其特征是发热较高,不恶寒,口渴心烦,尿赤便干,舌红、苔黄、脉数,为邪强正盛、火气有余之征。

因为病已入里,故不再有恶风寒的表证,又因邪热入里,变深变重,故见高热、便秘等症。

温热之邪入气途径有二:一从卫分传来,即先见恶寒发热,而后才转变为不恶寒、但恶热的;二是温热之邪直入气分,即没有经过恶风寒的卫分阶段,开始就是但热不寒的气分证。

曲于热入于里的部位不同,常见以下几种类型:

(一)气分热盛

主证。大热、大渴、大汗、心烦、脉洪大,舌苔黄干,面赤,甚则谵语抽搐,可见于某些流感、乙型脑炎等病。

分析:因气分热盛,故见面赤、脉洪大,里热迫津外泄则大汗、大热,大汗伤津则口渴、苔黄干;热扰心神则心烦谵语,热极生风则抽搐。

治法:清热生津

方药:白虎汤加减

石膏知母(泻火滋阴);芦根甘草粳米(益胃生津)。

(二)胃肠实热

主证:高热或午后潮热,大便秘结或肛门灼热,暴泻黄臭稀水,腹满胀痛拒按,烦躁谵语,手足多汗,舌红、苔黄燥或灰黑起刺,脉沉数有力。可见于某些流感、乙型脑炎、急性胃肠炎、急性化脓性阑尾炎、肠梗阻等病。

分析:温热内侵与积滞相结,灼伤津液,故见高热或午后潮热、便秘、腹满胀痛拒按等,热扰神明则烦躁谵语,热邪逼津外泄则手足多汗,热邪伤津则苔黄燥或灰黑起刺。

治法:通下泄热

方药:大承气汤加减

大黄芒硝玄参(泄热通便);枳壳厚朴(行气除满)。

(三)气分湿温

主证:身重胸闷,腹部胀满,渴不欲饮,精神淡漠,重听,小便不畅,大便不爽,苔黄白厚腻,脉弦缓,或伴腹泻,或有黄疸,或见烦躁,神昏谵语。可见于某些肠伤寒、钩端螺旋体病、传染性肝炎、急性菌痢等病。

分析。湿热阻滞气分,在上焦则胸闷、口渴不欲饮,在中焦则腹部胀满,在下焦则大便不爽或腹泻,小便不畅,在肌表则见身重;湿热郁蒸,肝胆失于疏泄,故见黄疸;湿浊上蒙清窍则精神淡漠、重听,或见烦躁不宁、神昏谵语。

治法:清气化湿

方药:甘露消毒丹加减

藿香蔻仁薄荷菖蒲(芳香化湿);茵陈滑石木通(清利温热);黄芩连翘贝母射干(清热解毒)。

(四)气卫同病

主证:有气分证,又有恶寒身痛,寒热类疟,苔薄黄,脉数略浮。可见于某些感冒、流感、肠炎、急性肠炎、急性菌痢、疟疾等病。

分析:表证未罢,邪入气分,卫气同病,邪尚在表,故见恶寒身痛;邪又入里,故见口渴、腹痛腹泻、苔薄黄、脉数略浮;邪正争于卫气之间故见寒热类疟。

治法:解表清气

方药:柴葛解肌汤加减

葛根羌活柴胡白芷(辛散解表);黄芩石膏白芍(清肺胃里热);甘草桔梗(宣肺利咽)。

营分证是温热之邪入血的轻浅阶段,病位在心和心包络。它的症状表现,主要是血热和神昏。

温热之邪入营分途径有三:一是由卫分传来,即温热之邪由卫分不经气分而直接入于营分,这又叫作“逆传心包”,二是由气分传来,即先见气分的热象,而后才出现营分的见证;三是温邪直入营分,即开始没有经过卫、气两个阶段,而直接见营分症状。

(一)热入营分

主证:身热夜重,口渴或不甚渴,心烦不寐,或谵语,或斑疹隐隐,舌绛无苔、脉细数。可见于某些乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎及其他严重感染等病症。

分析:邪热入营、营阴受损,故见身热夜重、舌绛无苔、脉细数;热扰心神,则心烦不寐或谵语;热伤脉络,故见斑疹隐隐。

治法:清营泄热

方药:清营汤

犀角(或用水,牛角代)生地丹参玄参麦冬(泄热解毒);竹叶黄连银花连翘(清热降火)。

若兼见卫分表证,则合用银翘散治之;若兼见气分证,则合用白虎汤治之。

(二)热入心包

主证:除营分病证,尚有神昏谵语,表情淡漠,心烦舌绛,抓空摸床,或昏睡不醒、二便失禁,甚则抽搐,脉滑细数等。可见于某些脑炎、脑膜炎、败血症、中毒性菌痢、中暑等病。

分析:热邪侵入心包,郁阻心窍,故见上症。

治法:清心开窍,清营泄热

方药:清营汤加安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。

血分证是温热之邪入血的深重阶段,病位在心、肝、肾。其特征为热迫血妄行,见吐、衄、便血、发斑等;热邪耗血动风则筋脉拘急、抽搐瘈疭.

温热之邪入血分途径有二:一是由气分直入血分;二是由营分传来,即先见营分的高热神昏,而后传入血分。

(一)热在血分

主证:高热,发热夜重,心烦少寐,手足心热,出血(吐、衄、便血、发斑、非时经血),血色深红带紫,谵妄神昏,或抽搐,舌绎紫无苔,脉细数。可见于某些流脑、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、过敏性紫癜等病。

分折:邪强正弱,热邪侵入血分,血分炽热,故见高热、舌绛紫无苔、脉细数;热邪迫血妄行则出血或发斑;热扰心神则狂躁、谵语或神昏;热极生风则抽搐。

治法:清热凉血,解毒

方药:犀角地黄汤加减

犀角或水牛角(清热熄风);生地丹皮赤芍白茅根(凉血解毒);菖蒲莲子心(清心开窍)

(二)热毒内盛(卫、气、营、血同病)

主证:寒战高热,头痛剧烈,视物模糊,全身剧痛,呼吸困难,甚至神昏抽搐,有的伴吐血、咯血、衄血或尿血、便血、皮肤出现紫黑斑疹等;舌绛、苔焦黄起刺,脉洪大而数或沉细数。可见于某些流脑、钩端螺旋体病、败血症以及其他重症传染病。

分析;瘟疫热毒充斥表里,卫气营血俱病所致。

治法:清热解毒

方药:清瘟败毒饮加减

关于温热病四个阶段常见证的辨证论治,须特别值得注意的是,温热为阳邪,最易伤津耗液,轻则伤津,重则伤阴,甚至亡阴、亡阳。因此在治疗上,要时刻注意保护和滋养阴液,所以有“存得一分阴液,便有一分生机”之说。

保护津液的一般方法:在卫分不宜过汗,过汗则伤津伤液;在气分宜急下存阴,缓则伤阴;不见湿象,慎用苦燥、温燥等药,因其易伤胃津,易劫肺阴。在临床上若见:身热口渴,口干舌燥,消瘦神疲,无唾液或粘连如丝,舌干红,脉细数无力,此为津液耗伤之征,可用清热生津滋阴的五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁)加沙参、生地、玉竹、花粉、阿胶、火麻仁和鲜西瓜汁治之;若温热病失治伤及真阴,或误汗、误吐、误下,致阴液亡失,见身热大汗,汗咸而粘,面红口干渴,常有牙龈出血,舌红绛而干萎,脉虚数无力,此为亡阴之征,多见于重症传染病晚期,宜用滋阴益气、敛汗固脱的加减复脉汤治之:吉林参、炙甘草(益气);麦冬、生地、阿胶、黄精、鸡子黄(滋阴);龙骨、牡蛎、五味子(敛汗固脱)。

小结

温热病指外感六淫、疫疠所引起的以发热、起病急、发展快、变化多为主要特征的急性病,它包括各种传染病及非传染的急性热病。

温热病一般按卫、气、营、血四个阶段传变,由表及里,由轻到重。邪在卫分、气分是邪强正盛阶段;邪入营血,是热邪仍盛、正气减弱阶段。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

在辨证方面,舌诊尤为重要。舌苔变化常可区分病在卫分或气分,以及判断津液的存亡;舌质变化常可区分病在营分或血分,以及辨明阴液的盛衰。

在治疗方面,要注意温热病为阳邪,易耗液伤阴,必须时刻注意保滓、增液、养阴的治疗。

病在卫分,宜解表、宣肺、清热或化湿、润燥,如银翘散、桑杏汤等;病在气分,可清气、透热、泻下,如白虎汤、大承气汤等;病在营分、血分,宜清营、凉血、解毒,可用清营汤、犀角地黄汤;热扰神明,心窍闭塞,宜清心开窍,可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。

由于温热病易伤阴伤阳,使脏腑虚弱、功能失调,故病愈后常遗有各种虚弱状态,如气虚、气阴两虚、气血不足,以及阴虚内热等。由于脏腑功能失调和邪火痰浊阻闭清窍,阻塞脉络,从而引起昏迷、痴呆、瘫痪,聋哑、流涎或二便自遗等后遗症。因此,对这些病的善后或后遗症的治疗要结合脏腑辨证,或调理脏腑阴阳气血,或用化痰开窍通络,或用活血化瘀通经等法,并配合体针、耳针、头皮针等法治疗,方能取得更好的效果。