伤寒九十论

辨桂枝汤用芍药证

马亨道。庚戌春病。发热。头疼。鼻鸣。恶心。自汗。恶风。宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣。市无芍药。自指圃园。采芍药以利剂。一医曰。此赤芍药耳。安可用也。予曰。此正当用。再啜而微汗解。论曰。仲景桂枝加减法。十有九证。但云芍药。圣惠方。皆称赤芍药。孙尚药方。皆曰白芍药。圣惠方。太宗朝。翰林王怀隐编集。孙兆为国朝医师。不应如此背戾。然赤者利。白者补。予尝以此难名医。皆愕然失措。谨案。神农本草。称。芍药主邪气腹痛。利小便。通顺血脉。利膀胱大小肠。时行寒热。则全是赤芍药也。又桂枝第九证云。微寒者去赤芍药。盖惧芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云。白芍药。谓其两胫拘急血寒也。故用白芍药以补。非此时也。素问云。涩者阳气有余也。阳气有余。为身热无汗。阴气有余。为多汗身寒。伤寒、脉涩、身热无汗。盖邪中阴气。故阳有余。非麻黄不能发散。中风、脉滑、多汗、身寒。盖邪中阳。故阴有余。非赤芍药不能刮其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣。当参百证歌。

桂枝加附子汤证

有一李姓士人。得太阳。因汗后汗不止。恶风。小便涩。足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。此证。桂枝汤第七证也。仲景云。太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍药甘草。而足得伸。数日愈。论曰。仲景第十六证云。伤寒。脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤以攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁。吐逆者。作甘草干姜汤。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。盖第七证。则为发汗。漏不止。小便难。第十六证。则为自汗。小便数。故仲景于证候。纷纷。小变异。便变法以治之。故于汤不可不谨。

桂枝加浓朴杏子汤证

戊申正月。有一武弁在仪真。为张遇所虏。日夕置于舟 板下。不胜 伏。后数日得脱。因饱食。解衣扪虱以自快。次日遂作伤寒。医者以因饱食伤。而下之。一医以解衣中邪。而汗之。杂治数日。渐觉昏困。上喘。息高。医者怆惶罔知所指。予诊之曰。太阳病。下之。表未解。微喘者。桂枝加浓朴杏子汤。此仲景法也。医者争曰。某平生不曾用桂枝。况此药热。安可愈喘。予曰非汝所知也。一投而喘定。再投而 汗出。至晚。身凉而脉已和矣。医者曰。予不知仲景之法。其神如此。岂诳惑后世也哉。人自寡学。无以发明耳。

麻黄汤证

乡人邱忠臣。寓毗陵荐福寺。病伤寒。予为诊视。其发热。头疼。烦渴。脉虽浮数无力。自尺以下不至。予曰虽麻黄证。而尺迟弱。仲景云。尺中迟者。营气不足。血气微少。未可发汗。予于建中汤。加当归黄 。令饮之。翌日病者不耐。其家晓夜督发汗药。其言至不逊。予以乡人隐忍之。但以建中调理而已。及六七日。尺脉方应。遂投以麻黄汤。啜第二服。狂言烦躁且闷。须臾稍定。已中汗矣。五日愈。论曰。仲景虽云不避晨夜。即宜便治。医者亦须顾其表里虚实。待其时日。若不循次第。虽临时得安。亏损五脏。以促寿限。何足尚哉。昔范云为陈霸先属。霸先有九锡之命。期在旦夕矣。云偶感寒疾。恐不及豫盛事。请徐文伯诊视之。恳曰。便可得愈乎。文伯曰。便瘥甚易。但恐二年后不复起尔。云曰。朝闻道夕死可矣。况二年乎。文伯以火烧地。布桃柏叶。设席置其卧上。顷刻汗解。以温粉扑之。翌日愈。甚喜。文伯曰。不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期。尚促寿限。况罔顾表里。不待时日。便欲速愈乎。每见病家不耐三四日。昼夜促汗。医者顾利。恐别更医。随情顺意。鲜不致毙。故书此以为龟鉴。

大青龙汤证

何保义从王太尉军中,得伤寒,脉浮涩而紧。予曰若头疼,发热,恶风,无汗,则麻黄证也。烦躁,则青龙汤证也。何曰:今烦躁甚,予投以大青龙汤。三投,汗解。论曰:桂枝、麻黄、青龙,皆表证发汗药。而桂枝治汗出,恶风;麻黄治无汗,恶寒;青龙治无汗,而烦。三者皆欲微汗解。若汗多,亡阳,为虚,则烦躁不眠也。

阳明可下证

一武弁李姓。在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医。抵郡召予。予诊视之曰。脉洪大而长。大便不通。身热无汗。此阳明证也。须下。病家曰。病者年逾七十。恐不可下。予曰。热邪毒气并蓄于阳明。况阳明经络多血少气。不问老壮。当下。不尔别请医占。主病者曰。审可下。一听所治。予以大承气汤。半日。殊未知。诊其病。察其证宛然在。予曰。药曾尽否。主者曰。恐气弱不禁。但服其半耳。予曰。再作一服。亲视饮之。不半时间。索溺器。先下燥粪十数枚。次溏泄一行。秽不可近。未离已中汗矣。 然周身。一时顷。汗止身凉。诸苦遂除。次日予自镇归。病患索补剂。予曰。服大承气汤得瘥。不宜服补剂。补则热仍复。自此但食粥。旬日可也。故予治此疾。终身止大承气。一服而愈。未有若此之捷。论曰。老壮者形气也。寒热者病邪也。脏有热毒。虽衰年亦可下。脏有寒邪。虽壮年亦可温。要之与病相当耳。失此。是致速毙也。谨之。

阳明蜜兑证

庚戌仲春。艾道先染伤寒。近旬日。热而自汗。大便不通。小便如常。神昏多睡。诊其脉。长大而虚。予曰。阳明证也。乃兄景先曰。舍弟全似李大夫证。又属阳明。莫可行承气否。予曰。虽为阳明。此证不可下。仲景。阳明。自汗。小便利者。为津液内竭。虽坚不可攻。宜蜜兑导之。作三剂。三易之。先下燥粪。次泄溏。已而汗解。论曰。二阳明证虽相似。然自汗小便利者。不可荡涤五脏。为无津液也。然则伤寒大证相似。脉与证稍异。通变为要。仔细斟酌。正如以格局看命。虽年月日时皆同。贵贱穷通不相侔者。于一时之顷。又有浅深也。

肾虚阳脱证

朱保义抚辰。庚戌春。权监务。予一日就务谒之。见拥炉忍痛。若不禁状。予问所苦。小肠气痛。求予诊之。予曰。六脉虚浮而紧。非但小肠气。恐别生他疾。越数日再往。卧病已五日矣。入其室。见一市医孙尚者供药。予诊之曰。此阴毒证。肾虚阳脱。脉无根蒂。独见于皮肤。黄帝所谓悬绝。仲景所谓瞥如羹上肥也。早晚喘急。未几而息已高矣。孙生尚与术附汤。灸脐下。予曰。虽卢扁之妙无及矣。是夕死。故论伤寒以真气为主。论曰。伤寒不拘阴证阳证。阴毒阳毒。要之真气强壮者易治。真气不守。受邪才重。便有必死之道。何也。阳证宜下。真气弱。则下之便脱。阴证宜温。真阴弱。温之则客热便生。故医者难于用药。非病不可治也。主本无力也。经曰。阳胜则身热。腠理闭。喘粗。为之俯仰。汗不出而热。齿干。以烦冤腹满死。阴胜则身寒。寒则厥。厥则腹满死。帝曰。调此二者奈何。岐伯曰。女子二七天癸至。七七止。男子二八精气溢。八八止。妇人月事。以时下。故七欲损也。男子精。欲满不欲竭。故八欲益也。如此则男妇身常无病。无病精气常固。虽有寒邪。易于调治。故曰二者可调。是知伤寒真气壮者易治也。

脐中出血证

一妇人得伤寒数日。咽干。烦渴。脉弦细。医者汗之。其始衄血。继而脐中出血。医者惊骇而遁。予曰少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗。仲景云少阴强发汗。必动其血。未知从何道而出。或从口鼻。或从耳目。是为下厥上竭。此为难治。仲景云无治法。无药方。予投以姜附汤。数服。血止。后得微汗愈。论曰。本少阴证。而误汗之。故血妄行。自脐中出。若服以止血药。可见其标。而不见其本。予以治少阴之本。而用姜附汤。故血止而病除。

阴中伏阳证

乡人李信道。权狱官。得病。六脉俱沉不见。深按至骨。则弦细有力。头疼。身温。烦躁。手指末皆冷。中满。恶心。更两医矣。而医者不晓。但供调药。予往视之曰。此阴中伏阳也。仲景方无此证。而世人患者多。若用热药以助之。则阴邪隔绝。不能引导其阳。反生客热。用寒药。则所伏真火。愈见销铄。须是用破阴丹。行气导水。夺真火之药。使火升水降。然后得汗而解。予令以冷盐汤。下破阴丹三百丸。作一服。不半时烦躁狂热。手足渐温。谵语躁扰。其家甚惊。予曰汗证也。须臾稍宁。略睡。 然汗出。自 达旦方止。身凉而病除。(破阴丹方。硫黄水银各一两。结沙子青皮半两。为末。面糊。和丸桐子大。每服三十丸。冷盐汤送下。出中脏经方脉举要。)