高辉远治臌胀医案

高辉远,1922年～2002年,湖北省漕河镇黄厂人。出自中医世家,幼承家学。1958年受业于中医学家蒲辅周先生,长达17年之久。曾任中国中医研究院高干、外宾治疗室副主任,长期任周恩来总理保健医疗主任。曾任解放军305医院医疗研究室副主任和中医科主任,兼中国中医研究院研究生部客座教授、北京中医学院名誉教授、中华全国中医学会副会长、中医老年医学会主任委员、中国中西医结合研究会常务理事、解放军中医学会副会长、国家科学委员会中医专业组委员、国家卫生部科学委员会委员及《中医杂志》、《中医药学报》、《中西医结合杂志》编委或编委会副主任。主要著作有《蒲辅周医案》、《蒲辅周医疗经验》、《中医对儿科传染病的辨证法》。

[案例一] 崔某,男,56岁,干部。1991年11月13日就诊。

患者罹患肝病9年余,发现腹胀尿少4个月,曾在东北某医院诊断为“肝硬化轻度腹水”。经用中西药物治疗,症状有所好转。近因过劳,症状反复加重,遂来京诊治。高师诊见:面色灰黯,形体清瘦,腹部膨隆,腹壁静脉隐隐可见,叩之有移动性浊音,腹水征(++)～(+++),神疲易倦,纳差无味,下肢轻度浮肿,小便少,舌淡暗,苔白,脉沉弱。此为肝病传脾,脾虚不能制水,水湿内停,肝脾同病,湿与瘀结之候,治宜健脾护肝,消癥化瘀。并控制钠盐摄入,饮食清淡。药用:

太子参10g,茯苓连皮15g,白术10g,陈皮8g,苡仁10g,厚朴10g,车前子10g,建曲10g,枳实10g,丹参15g,莪术10g,炙甘草5g,每日1剂,早、晚空服。

进药7剂,腹胀稍缓,小便较前增多,但午后下肢仍肿,神疲气短,苔薄白,脉细弱。原方去炙甘草、枳实,加川附子6g,大腹皮10g,冬瓜皮10g,再进7剂,诸症减轻。患者要求带方回家继服,前后共进46剂药,家属告知,病人腹胀已消,腹部变软,腹水征(-),便正常,饮食转好,体力亦有恢复。现已退休在家,停服汤药,晨练气功,病情稳定。

[评析]

肝硬化多由湿热邪毒,或虫蛊、酒毒为害日久所致,乃本虚标实之征。本例为肝病传脾,脾虚健运失职,湿与瘀互结所致。高师遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,以参、芪、术、草补脾益气,培土以荣木,健脾以护肝;少佐陈皮理气行滞,使其补而勿壅;配建曲以消食调中。用太子参而不用党参者,乃因此病宜补不宜燥,太子参补而不燥,甚为合宜。肝为藏血之脏,但宜藏不宜瘀结,故用一味丹参功同四物,既可养肝,又有消瘀之力;三棱、莪术直入肝脾二经,活血祛瘀,行气止痛,以消癥破结;茵陈则助异功以苦燥脾湿,祛中焦湿邪,苦泄下降,又能引湿邪从小便出。诸药相合,共具健脾护肝、消癥化瘀之作用,乃取土厚木安之意。

[案例二] 张某,男,64岁。

患者患肝硬化、糖尿病20余年,长期以来延请高师诊治,病情尚稳定。近因腹水,遂再度住院。症见腹胀满如箕,腹皮静脉怒张如网状,腹部叩诊有移动性浊音,下肢浮肿,大便偏干,纳差,面色黧黑,舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦涩。血糖尚在正常范围。此为脾虚肝瘀,气不化津,水湿泛滥,治拟健脾益气,温化水湿。药用:

太子参10g,茯苓连皮20g,白术10g,陈皮8g,川附子8g,炙甘草5g,白芍15g,莪术8g,茵陈15g,车前草15g,建曲10g。

6剂药后下肢仍浮肿,近日阴囊出现水肿,知水湿泛滥之势尚未遏止,重拟健脾温肾利水法。药用:

太子参15g,川附子8g,茯苓连皮20g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,白芍10g,茵陈15g,姜皮10g,冬瓜皮10g。

连投20余剂后,下肢浮肿退尽,腹渐柔软,阴囊肿消复原,纳谷增进,二便调和,舌苔薄白,脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守方佐入消癥破积之品,再调治月余,腹水告愈。诸症稳定出院。

[评析] 患者肝病20余载,腹臌如箕,青筋绽露,阴囊肿大,下肢浮肿,成为臌胀难治之证。据肝病既久,必传其脾,脾虚不能制水,水湿逗留,五脏之病,穷必及肾,此肝脾肾三脏俱病,且兼瘀滞,可谓难治中之难治也。高师遵“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,不惟治肝,重在健脾,冀其带病延年。然此例阴水为患,不只脾虚失其运行之职,且肾阳亦惫。蒸化、鼓动无权,脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾中佐入附子,为釜底抽薪法。健脾不利水,其肿难消,故二诊仿四苓、真武汤意,肿势顿挫,可谓利水即是“实脾”,待脾气渐复,再佐消癥破积或佐以养阴生津之品,更体现出正虚之体当扶正祛邪之法度。