张志礼医案选析——银屑病(6例)

例1 李某,女,豁辜禁蓝年10月7日初疹。
病史:3个月前无明显诱因身起皮疹,瘙起白屑,逐渐加重曾于外院予以激素类药膏疗效不明显。现身起皮疹自觉瘙痒.咽部不适,纳可.二便可。
诊查:躯干、四肢散在高粱米大红色丘疹,表面覆盖银白色鳞屑.舌红苔白,脉数。
西医诊断:银屑病(进行期)
中医诊断:白疕(血热型)。
治法:凉血活血,清热解毒。
处方:紫草15克,茜草15克,板蓝根30克,大青叶30克,土茯苓30克,槐花30克,山豆根10克,元参15克,锦灯笼10克,天花粉15克,自鲜皮30克,干生地15克,赤芍15克,双花15克,生苡米30克,羚羊角粉0.6克(分冲)。
二诊:上方连服21剂,皮损全部消退.遗留色素减退斑.无咽部不适,续服14剂巩固疗效。
按语:银屑病又称牛皮癣.与中医学文献记载的“白疕”相类似。该病治疗困难,容易反复,西医学目前尚无特效治疗方法。笔者总结数十年临床经验所创制的凉血活血汤在治疗血热型银屑病方面有很好的疗效,并经实验证实有抑制银屑病患者淋巴细胞促角朊细胞增生的作用,且能降低银屑病患者异常增高的血清白介素一8水平。
本例治疗即为凉血活血汤治疗血热型银屑病获显效的案例。患者新起皮疹,咽部不适,自觉瘙痒,舌红脉数均为血热内盛之象。治疗当以凉血活血,清热解毒为法。方以紫草、茜草、生地、赤芍凉血活血,板蓝根、大育叶、槐花、山豆根、锦灯笼、双花清热解毒;元参、天花粉利咽解毒;土茯苓、生苡米除湿解毒,配以羚羊角粉凉血安神。诸药配合,功专力宏,故而收到良好效果。

例2 阮某,男,17岁,1998年3月10日初诊。
病史:3年前患者身起皮疹,搔起白屑,屡治不愈,皮疹逐渐增多。咽部不适,容易感冒, 纳可.二便可。
诊查:躯干、四肢散在淡红色钱币状侵润斑块,上覆银白色鳞屑。背部、臂部、双大褪皮疹较多。舌质淡,苔薄白.脉沉。
西医诊断:银屑病(静止期)。
中医诊断:白疕(血燥型)。
治法:养血活血,清热解毒。
处方:生熟地各15克,赤白芍各15克.当归10克,川芍10克,红花10克,板蓝根30克,大青叶30克,紫草根15克,茜草根15克,山豆根10克元参15克.天花粉15克,土茯苓30克.薏米30克,首乌藤30克。
外用普连膏。
二诊:连服14剂,无自觉不适,少许皮损出现中心消退趋势。原方续服42剂,皮疹全部消退,遗留色索减退斑。
按语:血澡型白疕多见于静止期或级解期银屑病, 病程迁延难治。皮报色多淡红,瘙痒不剧烈,舌淡苔白脉沉均为血燥之象。我治疗此型白疕多以养血活血,洽热解毒为法。在本例治疗中以四物汤配合红花、紫草、茜草、首乌麟养血活血;板蓝根、大青叶清热解毒;山豆根、元参、天花粉为治疗咽部不适的要药.对于反复感冒、咽痛、咽干的白疕患者;用之每获良效。再配合土伏苓、薏米除湿解毒,使邪有出路。首诊见效之后,守方不变,连续服用.终使顽疾得愈。

例3 胡某,49岁,女,1999年,月22日初诊。
病史:18年前患者头部起疹,上覆银白色鳞屑,曾诊为“银屑病,经治未效,皮疹逐渐增多.渐及全身,自觉瘙痒。遂来求诊。
诊查:头部银白色鳞屑,腰背部,双大腿大片肥厚斑块,色暗红。舌紫暗,苔白,脉沉缓。
西医诊断:银屑病。
中医诊断:白疕(血瘀型)。
治法:活血化瘀,除湿解毒。
处方:桃仁10克,红花10克,三梭10克,莪术10克,紫草15克,茜草巧克,板蓝根30克,大青叶30克,土伏苓30克,槐花30克.生地15克,白鲜皮30克,苦参15克。
外用5%水杨酸软膏。
二诊:服药28剂后,皮损较前变薄,部分肥厚斑块内出现“钉突”状丘疹,鳞屑较前减少。上方加苡米30克、积壳10克。
三诊:再服药28剂,大片皮损消退,遗留炎症后色素沉着斑,继续服药,巩固治疗。
按语:血瘀型白疕多见于顽固性银屑病病例。本例患者病史长达18年,皮损肥厚浸润,舌质紫暗。肥厚性皮损多由湿聚,血瘀引起。故治疗当以活血化瘀,除湿解毒为法。在本例治疗中以桃仁、红花、三棱、莪术、紫草、茜草、生地、槐花活血凉血化瘀;土获等、白鲜皮、苦参除湿;板蓝根、大青叶清热解毒,连服药4周后,皮损散开变薄。再加苡米、积壳除湿和胃,使药祛邪而不伤正。也体现了笔者在治疗顽固难治性疾患中保胃气的治疗原则。诸药配合,使十余年顽疾基本治愈。说明活血祛瘀,除湿解毒这一治疗法则在对血瘀型白疕的治疗中确实有好的疗效。

例4 杨某,女,31岁,1990年4月21日初诊。
病史:近半年头皮、躯干、四肢先后起红疹,上覆白色鳞屑,曾诊为“银屑病”。平素月经不调,每逢经期有新疹且自觉瘙痒,口苦咽干,食少纳呆,四肢无力,白带多而清稀,食生冷时尤重。
诊查:头皮、躯干、四肢散在粟粒至黄豆大红色斑丘疹,表面覆银白色鳞屑。头皮发际皮疹密集,舌质红,苔薄黄,脉弦滑
西医诊断:银屑病。
中医诊断:白疕。
辨证:湿热内蕴,冲任不调
治法:健脾除湿,调和冲任。
处方:丹参15克,赤芍15克,当归10克,香附10克.坤草10克,生白术10克,生积壳10克,生苡米30克,赤石脂30克,厚朴10克,土伏苓30克,紫草15克,板蓝根30克。
外用侧柏叶100克,苦参80克,褚实子50克,皂角25克煎汤沐浴后以5%黑豆馏油膏与5%水杨酸软膏交替外用。
二诊:服药14剂,白带明显减少,未起新疹,瘙痒减轻。再服14剂,皮疹色变淡,浸润变薄,鳞屑消失。白带少,月经来潮较前规律食纳改替,腹胀乏力缓解。去赤石脂,加桃仁10克,红花10克,首乌藤30克,鸡血藤15克。
三诊:服上方1个月,皮疹全消。
按语:本例湿热型白疕,相当于渗出型银屑病。皮损糜烂渗出如湿疹样改变,多发于皱摺部位,鳞屑较薄,痒重。此型患者可伴有脚腹胀满,口苦咽干.食少纳呆,白带量多清稀或黄臭。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。方中生白术、生积壳、生改米、土伏苓、赤石脂清脾除银解毒;紫草、板蓝根凉血解毒,因本患者皮损常于月经期更甚,故方中又用当归、香附、坤草、丹参、赤芍等调理经血。收到良好疗效。

例5 李某,男,42岁,1987年9月6日初诊。
病史,患者11年前双肘、膝散在出现皮疹,表面白屑,于外院诊为“银屑病“间断治疗无好转,皮疹渐多,波及头皮躯干。3年前又出现关节痛.以指趾关节为重。曾服用双酮嗪、布洛芬等药物,1月前又因肝功异常、白细胞减少停用。2天后出现高热,体温39.7℃,全身皮肤潮红肿胀,大量脱屑,关节红肿疼痛加重,不能端碗持物,口干舌操,不思饮食,大便干操小溲黄赤,又加服双酮嗪仍无好转.来我院收入治疗。
诊查:全身情况差,急性重病容。体温38.9C,脉搏120次/分。全身皮肤弥漫潮红.肿胀,表面大t污垢脱屑。双手、足、小腿高度肿胀,远端指趾关节肿胀崎形屈曲困难。双腋下、腹股沟琳巴结肿大伴压痛。舌红绛,无苔,脉弦滑数。化验血沉94毫米/小时,肝功异常,关节X线拍片示双指趾远端关节骨质破坏,关节间隙变窄可见相状改变及远端骨质侵蚀。
西医诊断:关节型红皮病型银屑病。
辨证:寒湿瘀阻经络,郁久化热,毒热炽盛。
治法:清热凉血解毒,活血通络。
处方:羚羊角粉0.6克(冲),生地30克,丹皮15克,赤芍15克,紫草15克,白茅根30克,忍冬藤30克,板蓝根30克,大青叶30克,重楼15克,白花蛇舌草30克,丹参15克,鸡血藤30克,天仙藤15克。
外用普连膏。继续维持入院前巳服的双酮嗪每日0.4克。体温高于38.5℃时给消炎痛栓50毫克纳人肛内。其他采用对症处理。
二诊服药5剂后体温正常,精神食纳好转,大便正常,关节疼疼痛减轻。皮疹转暗,潮红肿胀减轻,自觉瘙痒。前方去忍冬藤、天仙藤,加车前子15克,白鲜皮30克。
三诊:服药21剂,皮肤潮红肿胀基本消退,但关节疼痛较重,尤以展起受凉时为著。诊查见舌质淡,苔薄白,脉沉缓。此为毒热已解,寒湿之.邢盛,经脉阻隔,气血瘀滞之象。治当以温经散寒,活血通络,佐以除湿解毒。
处方:制川草乌各6克,秦艽15克,乌梢蛇10克,鸡血藤30克,夭仙藤10克,络石藤10克,首乌藤30克,丹参15克,忍冬藤30克,紫草15克,土伏苓30克,苡米30克,重楼15克,白花蛇舌草30克。
四诊:服上方14剂,关节红肿减,疼痛减轻,已不需解热镇痛药。血沉43毫米/小时。躯干、下肢红斑仍浸润肥厚,有多层银白色鳞屑。加强养血活血润肤之品。
处方:三棱10克,莪术10克.桃仁10克,红花10克,丹参15克,赤自芍各15克.当归10克,首乌藤30克,鸡血藤30克,天仙藤10克,秦艽15克,土伏苓30克,苡米30克,重楼15克,白花蛇舌草30克。
五诊:服药28例,全身皮损已退,仅小腿残留小片皮疹,关节疼痛缓解。以双酮嗪0.2克每日维持,出院巩固治疗。
按语:银屑病性关节炎中医辨证多系风、寒、湿、毒之气杂至,痹阻经络。急性期多为风湿毒热。本例患者初诊时皮损弥漫潮红,关节红肿疼痛,舌红绛,脉弦滑。为寒湿之邪郁久化热,毒热炽盛,故初诊治法以清热凉血解毒,活血通络。急则治标,先清解毒热。方中以羚羊角粉、生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根清营凉血;丹参、鸡血藤、天仙藤、忍冬藤活血通络;板蓝根、大青叶、重楼、白花蛇舌草清热解毒。诸药配合,使毒热外透。服药5剂,体温即降至正常。至3诊时皮肤潮红肿胀基本消退,毒热渐清,寒湿本象显露,舌淡苔白脉沉缓。属寒湿邪盛.经脉阻隔,气血瘀滞。又以制川草乌、秦艽、乌梢蛇、鸡血藤、天仙藤、络石藤、首乌藤等温热之品温经散寒,活血通络,佐以紫草,土伏苓、苡米、重楼、白花蛇舌草除湿解毒,使药味不致过于燥烈。14剂后,关节疼痛明显减轻,但皮损部浸润肥厚,又投以大剂养血活血润肤之品,终收显效。

例6 李某,男,50岁,1987年3月23日初诊。
病史:患者12年前出现甲下脓疱,皮疹渐及四肢,于当地医院诊为“脓疱型银屑病”。1987年1月酒后受凉高热,脓疱泛发全身,先后于多家医院就诊,服用布洛芬、氯灭痛、消炎痛、地塞米松、氨苯砜、甲砜霉素、沽霉素等治疗。口服地塞米松6片/日已3个月。半月来突然高热烦躁,神昏澹语,心烦口渴,恶心纳差,消瘦乏力,脓疱泛发全身并有全身皮肤红肿,卧床不起,极度衰竭,大便数日未行,小溲短赤,急诊送入病房。
诊查:一般情况差,体温39.7℃,脉搏120次/分,神志模糊,精神萎靡。全身皮肤弥漫潮红肿胀,躯干四肢密布粟粒状脓疱,部分融合成脓糊,指趾甲大部脱落,可见甲床积脓。毛发稀疏呈束状。化验检查白细胞总数2 x 10"0/L,中性85%,尿搪〔+十+)。舌质红绛无苔,有沟状裂纹,脉弦数。
西医诊断:泛发性脓疱型银屑病、红皮症、继发类固醇性糖尿病。
辨证:毒热炽盛,气血两燔,有伤阴之象。
治法:清热解毒,凉血护阴,利水消肿。
处方:羚羊角粉0.6克(冲),白茅根30克,紫草30克,大青叶30克,板蓝根30克,败酱草30克,重楼15克,白花蛇舌草30克,生地30克,丹皮15克,赤芍15克.沙参15克,元参15克,冬瓜皮15克,桑白皮15克,车前子15克。外用1%氯氧油,根据细菌培养药敏结果改用0.08%庆大霉素腋浸泡手、足。激素维持原量,配合对症治疗。
二诊,服药7 剂,体温降至37.5℃,新发脓疱减少,又服14剂,精神食纳好转,心烦口渴,症状明显缓解,尿糖(+)。皮肤燔红肿胀明显减轻。仍有低热乏力,手足心热,口苦咽干,动则大汗。于上方去羚羊角粉、冬瓜皮,加地骨皮15克,西洋参6克( 另煎饮)。
继续综合治疗。
三诊:上方14剂,体温恢复正常,精神好转,可下床活动。红皮变暗,躯干脓疱基本消退,四肢脓疱部分融合呈片状。舌红,沟状纹无苔,脉细数无力,两尺尤甚。证见毒热伤阴,气血两虚。拟养阴益气,凉血解毒,清解余热。
处方:南北沙参各15克,石解15克,元参15克,生地15克,地骨皮15克,生芪15克,紫草15克,茜草15克,板蓝根30克,大青叶30克,蒲公英30克,苡米30克,重楼30克,白花蛇舌草30克。
激素开始减量,对局限干枯的脓疱性皮损改用普连膏与化毒散膏混匀外用。同时口服新清宁,并继续其他综合治疗。
四诊:服药28剂皮疹全消。激素减至维持量,临床治愈出院。
按语:本例患者属白疕脓毒型。本型病情多呈周期性复发,皮肤掀热,脓疱聚集,伴发热,心烦急,口干渴,大便秘结,小溲短赤。舌红绛无苔呈构状纹舌,脉弦滑数。证属湿热蕴久,兼感毒邪,郁火流窜,入于营血,蒸灼肌肤而致毒热炽盛,气血两燔。治宜清热解毒,凉血护阴,利水消肿。在本例中以羚羊角粉、白茅根、紫草根、大青叶、板蓝根、重楼、白花蛇舌草大剂清热解毒;生地、丹皮、赤芍、元参凉血护阴,再配合冬瓜皮、桑白皮、车前子利水消肿.诸药配合,使体温下降,新发脓疱减少,皮肤潮红肿胀明显减轻。二诊时虽无高热,但表现出毒热伤阴之象,故于二诊中加入地骨皮、西洋参以益气养阴。三诊时体温正常,但舌红苔,沟状纹,脉细数无力,气血两虚之象更为明显。即着手养阴热,免使余烬复燃。以沙参、石解、元参、生地、地骨皮养限热; 生芪益气,配以解毒除湿之品,终使皮疹全消。