化疗常见副作用:发热性中性粒细胞减少需重视

发热性中性粒细胞减少(febrile neutropenia)的定义尚未有明确定论,但总体上认为体温在38°C以上、中性粒细胞绝对数不足1.0×109/L即可诊断。该病往往因骨髓抑制所致,为化疗常见副作用。这类患者极易发生危及生命的细菌性感染。接受化疗而出现全身不适的患者,即使未出现发热,也应该考虑感染的可能性。

两方面原因易致漏诊

不同的化疗方案,发生发热性中性粒细胞减少的风险不同(5%~50%)。在英国,因肿瘤接受化疗的人数逐年增加,目前每年估计约有65,000人接受化疗。因此,保守估计每年至少会发生10,000例中性粒细胞减少事件。年龄偏大(65岁及以上)、癌症晚期、有合并症、血液学肿瘤、缺乏造血干细胞集落刺激因子或有中性粒细胞减少病史的患者,出现发热性中性粒细胞减少的风险增加。

遗憾的是,这类病例很可能被漏诊。一方面,患者总是认为医生很清楚他们的治疗情况,而未能与医生及时沟通。但医生由于业务繁忙未必能及时了解到患者化疗中出现的异常情况;另一方面,医生和患者对发热性中性粒细胞减少的严重性也可能重视不够。

在临床上,机体对于炎症反应的无力也往往提示感染的症状和体征不明显,特别是接受了糖皮质激素治疗的患者。不过,这类疾病即使治疗恰当,总死亡率仍可达到5%左右。患者迅速失代偿,不过此时即使治疗稍有延缓也仍具临床价值。因此,所有接受化疗出现发热的患者都应进行评估,并进行急性全血细胞计数检测。英国国家指南强调,所有患者都应该在1h内接受抗生素治疗(静脉用广谱抗生素)。

确定病情严重程度

在基层医疗卫生服务机构,发热性中性粒细胞减少为一种临床症状,全科医生应当引起高度警觉。特别是对于新近诊断为癌症而接受过化疗的患者。而未接受化疗的患者,需警惕血液学肿瘤引起的骨髓抑制。在时间上推算,可能有助于此症状的诊断。比如,实体癌患者每3周接受一次化疗,中性粒细胞减少的风险在第7和第14天最大。但有时也经常难以准确预测,故不可过多依赖。患者经常表现为非特异性症状。全身性症状包括发热或发冷、僵直、出汗、感冒样症状以及不适。因为粘膜可以成为病原菌进入血流的门户,化疗后常出现的口疮和腹泻也应当详细询问。

临床检查旨在快速确定患者的病情严重程度。监测患者体温,应特别注意休克征象,有呼吸困难、脱水、腹泻和意识改变的患者更有可能发生休克。即使感染体征表现不明显,也需高度重视。有中央静脉插管的患者,检查管道的皮下部分,观察导管出口是否有感染的迹象。

给予广谱抗生素治疗

患者一旦入院,按照当地的发热性中性粒细胞治疗方案,根据经验快速给予广谱抗生素治疗。如果患者出现休克症状,在拿到全血细胞计数之前也就应该给予抗生素治疗。其他的支持措施,比如静脉补液,也应该快速跟上。高危患者,比如预期病程较长(10 d以上)或病情严重(

总体上,该病诊疗的关键点为:接受化疗怀疑有发热性中性粒细胞减少的患者,一般体温在 38°C或以上,有全身不适的表现。医生注意提醒近期诊断为癌症接受了化疗的患者高度重视该病的各种表现,如有不适及时与医生沟通。所有发热性中性粒细胞减少的疑似病例,建议到医院进行快速全血细胞计数检查,确诊后,立即使用抗生素治疗。因患者情况可能急速恶化,无需等到全血细胞计数后再行治疗。

所有接受化疗出现发热的患者都应进行评估,并进行急性全血细胞计数检测。英国国家指南强调,所有患者都应该在1h内接受抗生素治疗。