倪珠英教授论小儿咳嗽

倪珠英教授为小儿病专家,临证40余载,理验俱丰,其特点之一是注重病位辨证。治小儿咳嗽,对鼻咽部辨治可谓贯穿始终,独具特色。笔者从师侍诊数年,有所体会,试予总结。

倪教授认为:咳嗽,无论外感时邪,内伤五脏,都因肺的宣肃功能失职,肺气不利所致。而鼻为肺窍,咽喉为肺卫之门户,外邪入侵,上先受之,鼻咽首当其冲;加之心、肺、脾、肾、胆、督脉,皆络于鼻咽,故观察此处症状,往往可反映外感病邪的性质,脏腑经络的寒热虚实,对被称为“哑科”之小儿医而言,至关重要。因此,倪教授对咳嗽患儿在四诊辨证中,特别重视鼻咽望诊,将其作为辨证的重要佐证。
凡咳嗽伴咽红、鼻塞、流清涕,为风热犯肺;
咽稍红,鼻塞重,涕流如水,示风寒束肺;
咽红赤,喉核肿大或有脓点,提示肺胃热盛,火热循经上炎;
咽暗红,喉核肿大见结节,说明郁热在肺已久;
咽红,流浊涕或咽后壁见黄色分泌物,此为肺经湿热、胆府郁热或督脉之火上冲于脑。
故凡小儿咳嗽必察鼻与咽喉。如此,既有助于咳嗽辨证,又能辨证地增减药物,提高疗效。

1初咳鼻咽为必治之症

咳嗽初起,肺卫受邪,肺气不宣,肺窍不利,可见咳声轻扬,咽痛,或鼻塞流涕等症。倪教授在疏风宣肺、化痰止咳基础上,必加以利咽通窍,此乃强调“急救受邪之地——鼻咽”,使病邪于此而止于此,以免入络传经闭肺,致变证丛生。药物多选用桔梗、牛子、薄荷、白芷、苍耳子、蝉蜕、山豆根、射干、羌活、细辛等。而遣方常以俞根初《通俗伤寒论》中的新加三拗汤为主。该方专治外感初起“风伤肺,寒伤太阳,头痛恶寒……咳嗽白痰等证”。随证化裁,可获桴鼓之效,即该书所谓“达药”也。对于发病急骤,咳频,声如破竹之急性咳嗽,多因外邪封咽闭喉所致,类似喉痹。经曰“喉为肺之门户”。张景岳指出:“少阴之肺络于横骨,终于会厌,系于舌本。凡阴火逆横于上,多为喉痹”。当属火热邪毒犯于太阴、少阴二经,肺金受灼,火盛阴伤。急予清热养阴,宣肺开音,自拟喉咳方:生熟地、川贝、桔梗、杏仁、炙麻黄、白芷、诃子、黄芩、射干、生草等。水煎频频温服,常获捷效。

病例1:马某,2岁,男,1997年5月12日来诊。咳嗽一周,加重一天。其咳频作,声如破竹,咳甚则呕,无鼻塞流涕,无热,纳可,二便调。刻诊:面黄,呼吸平,咽红,双侧喉核Ⅱ°肿大,双肺呼吸音粗,无口罗音。舌稍红,苔薄白,指纹紫滞位风关。诊断:喉痹咳嗽(喉气管炎)。予喉咳方加前胡、枳壳、鱼腥草、钩藤。2剂咳减,5剂后仅偶咳,纳差,舌淡苔薄白,指纹淡红。予运脾理气化痰法收功。

2久咳治鼻(咽)为治根之法

小儿乃纯阳之体,脏腑机能旺盛,常因脏腑娇嫩、发育未臻而易为邪侵。因此,其久咳多因实邪为患,纵有虚证,也因实邪留伏致虚。其邪常为痰饮、郁热,而鼻咽又常为留邪之地,往往为医家所忽略。临床常见小儿久咳不愈,经多种方法治疗,咳虽有所减轻,但易反复发作。轻时干咳,重则咳甚挟痰,尤以早、晚为甚。治疗上应遵“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之古训,调理脾肺固不可少,然从鼻咽着手,清郁热、化痰饮更为必用之法,以绝病根。常用如下3法。

2.1清热泻肺,利咽散结,活血排毒

适用于肺胃郁热,络脉受阻者。患儿多因反复扁桃体肿大或化脓而致咳嗽经久不愈,常干咳,自觉喉中有痰。咽暗红,喉核肿大有结节,舌暗红,苔白或黄中厚,脉滑。师自拟咽咳方治之。组方:芙蓉花、苍耳子、赤小豆、皂刺、白芷、川芎、桃仁、冬瓜仁、桑白皮、地骨皮。

病例2:吴某,男,4岁半。1998年11月21日来诊。反复咳嗽近3个月。已静滴抗生素3个疗程,并口服中药,然咳嗽时轻时重,有白粘痰,纳食可,二便调。剖诊:呼吸平,面色黄,咽部暗红,双侧喉核Ⅱ°～Ⅲ°肿大,见结节,咽后壁见少许黄色分泌物,心肺无异常。舌暗红,苔白,脉滑细。胸片(一),副鼻窦X片示双侧副鼻窦炎。诊断:咳嗽,鼻渊。证属肺经郁热,治宜清热泻肺,通络化痰。用咽咳方加前胡、枳壳、青陈皮、桔梗、芦根治之。9天后复诊,仅感咽中有痰,不咳。查体:一般好,咽暗红,喉核Ⅰ°～Ⅱ°肿大,咽后壁无分泌物,舌稍红,苔薄白。上方去前胡、枳壳、青皮,加黄芪、冬瓜仁、藁本,7剂而愈。追访5个月未发。

2.2宣肺清肝,解毒排脓

适用于久咳不愈,肺移热于肝胆,循经上炎,蒸灼头脑者,如《内经》所云:“胆移热于脑”。患儿平素多鼻塞或流涕,久咳且时轻时重,以夜间为主或晨起咳唾脓痰,咽后壁多见黄、白脓涕。鼻窦X线片提示慢性鼻窦炎。其咳嗽是由脓涕经鼻下流于咽,肺气不利所致。宜治鼻而咳自止。师拟鼻咳方:柴胡、枳实、黄芩、苏叶、杏仁、桔梗、皂刺、芙蓉花、夏枯草、红藤、僵蚕、冬瓜仁。守法治疗半旬,常见效。

病例3:刘某,男,8岁,1998年3月27日来诊。反复咳嗽3个月余。曾在外院静脉滴注先锋霉素等数十天,咳嗽时缓时剧,以夜间为甚,有白痰,无鼻塞,纳食可。在外院胸片示:支气管炎。“OT”试验(一)。刻诊:面黄,呼吸平,咽红,双侧喉核Ⅰ°肿大,咽后壁见较多脓性分泌物,双肺呼吸音稍粗,心(一)。舌质红,苔薄淡黄,脉滑。鼻窦X片:双侧副鼻窦炎。诊断:咳嗽,鼻渊。予鼻咳方加白芷、丹皮、藁本、牛膝。水煎服,日1剂。进方4剂,咳大减,7剂后夜不咳,仅白天干咳,无痰,纳减,咽红,咽后壁少许分泌物。舌质暗红,苔薄白,守上方去藁本、牛膝,加黄芪、内金,调理脾肺,清痰之源而收功,再进7剂病告愈。

2.3清热养阴,祛风通窍

适用于素体阴虚屡用苦寒辛散之品伤阴,致虚火上炎者。患儿久咳,鼻塞流浊涕,或咽后壁见脓涕,但用治鼻常法无效,伴口干,舌红稍绛或暗,苔薄,脉细。师取景岳清化饮之意,自拟滋咽鼻咳方:玄参、麦冬、生地、黄芩、赤白芍、丹皮、丹参、僵蚕、白蒺藜、苍耳子、芙蓉花、白芷、百部、冬瓜仁。服之每每奏效。

病例4:万某,女,7岁,1999年1月18日来诊。反复咳嗽5个月余。病初发热,流涕,咳嗽,经青霉素、氨苄青霉素静滴8天,热虽退,咳如故,且鼻窍不利。鼻窦X线片示副鼻窦炎。随服中药几十剂,多为辛散、清热、解毒之类,咳嗽时轻时重,终未停止。常晨起及活动后咳嗽,时有鼻塞,无涕,有痰。刻诊。面色黄,咽暗红,双喉核Ⅱ°肿大,咽后壁见白色分泌物,心肺无异常。舌红稍绛,苔薄白,脉细。诊断:咳嗽、鼻渊(虚火上炎)。治宜滋阴清热、祛风止咳。于滋咽鼻咳方加蒲公英。方进4剂咳减,仅晨起干咳数声,无痰。咽微红,喉核Ⅱ°肿大,咽后壁无分泌物。舌淡红,苔白稍厚,脉细小滑。上方去百部,加云苓、皂刺、石斛。7剂后不咳,自觉咽中有痰,无鼻塞,咽稍红,喉核Ⅰ°～Ⅱ°肿大,舌正红,苔薄白,上方去石斛,加牛子。再进7剂,诸症消失。