苓芍术甘汤的探索与发现

苓芍术甘汤的探索与发现
此篇文章摘自刘渡舟老先生的《伤寒论临证指要》一书。此书记述了刘老临证经验学习心得以及对《伤寒论》的认识与观点。有些见解极为独到,值得一读,尤其是对于正在学伤寒论或喜爱仲景学说的同学。

《伤寒论》有苓桂术甘汤,而没有苓芍术甘汤,未知诸位读者意见如何?但我却认为如果没有苓芍术甘汤而与苓桂术甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看,则是失于偏颇的。

我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中,既有去芍药,也有去桂枝;既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂术甘汤,而缺少苓芍术甘汤的存在,似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此,我刻意求索,以冀对苓芍术甘汤而有新的发现。一日,对28条的“桂枝去桂加茯苓白术汤”的分析,发现其方药排列顺序是:芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白术、茯苓各三两,大枣十二枚。

方后注云:“本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白术”。余谛思良久,触景生情,恍然大悟,真所谓“踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫”,我追求的苓芍术甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白术汤啊!

或云:既是苓芍术甘汤,为何仲景另起方名耶?答曰:所以不称苓芍术甘汤者,可能有两个原因:一是仲景为了突出桂芍两药之对应,既有“去芍”,也有“去桂”,以见“胸满”和“心下满微痛”,两证有在上在下之分,病机不同,用药则异,并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;二是仲景唯恐后人在“头项强痛,翕翕发热”上,抓住桂枝不放,纠缠不清,因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白术汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料,仍然要留桂而去芍,圣人之见不以远乎?如果名为苓芍术甘汤的话,则推波助澜更不知凡几矣。

学而思则生悟,今苓芍术甘汤之义已详,相互对应之事实已备,可见苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸;苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满痛,小便不利。

清人唐容喘川说:“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重加苓术,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自解散。”

我认为唐氏之言,对芍药作用尤欠发挥,殊不知桂枝去桂叫茯苓白术汤,如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气,利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上,芍药走里利于下。上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。