女性冠心病的特点和诊治经验

女性冠心病的特征隐袭,往往象“云黑望月,雾重看花”一样,冠心病的典型特征隐去,症状变化多端,更富有心理和感情色彩,尤其在生气、情绪激动、感情纠葛时出现。往往胸痛不典型,表现为胸背刺痛、闷痛、放射痛、胸胁痛等,时间较长,与劳力关系说不情;不表现胸痛,而表现气短、叹气、嗳气、噫气、睡眠差、疲乏无力、呼吸困难等。所有这些症状与心血管神经症均难以鉴别。这些特点的出现说明,女性冠心病与心血管神经症可能是伴生的‘孪生姊妹’病,两者在女性身上容易相伴相随。另外,可能与女性冠状动脉病变的特点密切相关。
女性冠心病多数见于绝经期过后,多伴有多项心血管病危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症和心血管病的阳性家族史。
GUSTO IIb研究发现,急性冠脉综合征时,女性较少出现ST段抬高(27.2%比37%); ST段抬高的女性心肌梗死患者50%以上仅有0-1支血管病变,10%无冠心病;女性不稳定型心绞痛患者50%以上仅有0-1支血管病变,30%无冠心病;女性冠心病时冠状动脉严重狭窄较少见。女性急性冠脉综合征住院期间出血并发症较多,而30天死亡率较高。FRISCII试验比较了早期介入与非介入治疗策略对不稳定型心绞痛的影响,结果表明,女性12个月时心肌梗死或死亡在早期介入组与非介入组无差异(12.4%比10.5%),并未降低心血管事件的危险性;而RITA3试验研究了早期介入与保守治疗对不稳定型心绞痛预后终点的影响,两组1年时心肌梗死和死亡发生率相似,4个月时保守治疗组有较高的心绞痛发生率,女性亚组分析表明,1年时介入组心肌梗死或死亡有增加的趋势(8.6%比5.1%);急性冠脉事件全球注册登记研究(GRACE) 表明,诊断为急性冠脉综合征的女性年龄较高,合并症较多,冠脉病变较轻,出血并发症较多,保守治疗比早期介入治疗结果更好。
女性冠心病的研究发现,虽然冠脉病变较轻,但不稳定型心绞痛更常见。尽管常规药物治疗,5年内65%有持续症状,透壁性心肌梗死较少见,10%再次住院,女性(尤其年轻女性)冠心病的预后与2-型糖尿病相似,较男性为差。阿司匹林、他汀类和其他冠心病防治药物对女性冠心病疗效较差,但我们采用中医中药治疗取得了很好的疗效。举例如下:
某女,62岁,患者发作性胸痛、胸闷、心悸10余年,有高血压和糖尿病史。胸闷、心悸每次发作约10余分钟,伴有出汗和极度恐惧感,近1个月余加重。查体:血压120-158/60-90mmHg,心率60-90/分,伴有频发室性早搏,2-D心脏超声显示左室不大,冠状动脉造影显示整个冠脉床血管细小,前降支狭窄80%,回旋支弥漫狭窄60%-80% ,右冠状动脉狭窄60%-70%。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压三级和2-型糖尿病。曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、低分子肝素、美西律和倍他洛克等治疗,未见任何好转。入院后除上述治疗外,给予阿托伐他汀,并加大倍他洛克至200mg/d,并给予柴胡、芍药、桂枝、茯苓、半夏、川芎、丹参、红花、生姜、大枣、甘草等疏肝理气、行血化滞、调和营卫。连服数剂后迅速好转,胸痛、心悸完全控制,连多年未愈的失眠、多梦、易惊等也治好了。
某女,60岁,因劳力或情绪激动时发作胸闷、心悸、胸痛5年余,近半月来胸痛剧烈发作住院,无高血压、糖尿及高脂血症病史。入院后胸闷、心悸仍发作多次,每次约10余分钟左右,伴有恐惧感,心电图胸前导联呈巨“T”倒置,并逐渐加深。血清心肌坏死标志物cTNT显著升高。冠状动脉造影显示,前降支近段内膜不光滑,为冠状动脉轻度病变,其余冠脉完全正常,诊断为冠心病非Q波心肌梗死和焦虑症。查体:血压120/70mmHg,心率66/分, 2-D心脏超声显示心脏不大。该患者曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、 钙拮抗剂和倍他洛克等治疗,疗效不著。入院后在上述治疗中增加阿托伐他汀,另外给予柴胡、芍药疏肝理气、养肝敛阴,丹参、红花、当归、元胡、川芎等活血化滞,半夏、桂枝、茯苓等平胃降逆、定悸除烦;生姜、大枣、甘草等和胃安中、调和营卫,服药1月余,胸痛、胸闷、心悸、惊恐完全治好了。此例属于冠脉造影仅有轻度病变的非Q波心肌梗死患者,疏肝理气、活血化滞、定悸除烦的中药取得了显著疗效。
某女,72岁,因发作性胸背憋闷10余年,高血压30余年,最高达210/110 mmHg,经常在150-160/70-100mmHg,伴有心悸、失眠、无力、头晕等。胸闷每次发作约10分钟左右,伴有出汗和恐惧感,近2个月加重。查体:血压110/70mmHg,心率50/分伴频发房性早搏,2-D心脏超声显示左室不大,冠状动脉造影显示整个冠脉血管床极度细小,弥漫性狭窄;左主干钙化,近段80%狭窄;前降支近段钙化,70%狭窄;回旋支弥漫性90%狭窄;右冠状动脉完全闭塞。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压三级,很高危。入院后给予阿托伐他汀和倍他洛克治疗,因严重心动过缓,安装DDD起搏器后调至AAI起搏,起搏心率60/分,倍他洛克逐渐加量至150mg/d,并合用地尔硫卓控制心肌缺血,合用科素亚控制血压。患者仍有明显胸闷、心悸,肝郁气滞严重,给予柴胡、芍药、桂枝、茯苓、半夏、勾藤、丹参、川芎、生姜、大枣、甘草等药疏达肝气、活血化滞、调和营卫。连服数剂后迅速好转,胸背憋闷、心悸、失眠、头晕等完全控制。
中医的经典理念认为,“痛则不通,通则不痛”。本篇3例通过“疏肝理气、活血化淤、调和营卫”的中医理法治疗,取得了显著的疗效,这决不是空穴来风,而是有其科学依据的。病理生理学研究发现,女性冠心病患者29%存在心肌水平的微循环灌注障碍。一般急性冠脉综合征时男性冠状动脉内多见斑块破裂和完全闭塞性血栓形成,而女性冠状动脉内斑块表面完整,仅有内皮细胞的剥脱侵蚀,多发生不完全闭塞性血栓。同时,心肌病理组织学研究发现,心外膜冠状动脉有血栓形成时,女性心肌内微血管中发现中等或微小栓子的机率更高,而男性微血管中发现微小栓子的情况要少得多。因而,冠状动脉内皮细胞功能障碍,微血管功能障碍,心肌内微循环障碍和微血栓栓塞等可能在女性冠心病的病理生理学中发挥重要作用。因此,疏肝理气、活血化淤、调和营卫的治疗方法取得明显疗效是不难理解的。