止血四法 通涩清养

朱南孙

血乃身之本,循行脉中,周流不息,调和五脏、洒陈六腑,滋养神气,濡润筋骨。女子经孕产乳皆以血为用,虽有经期、产后之出血(经血、恶露),但有正常的期、量,反之为病态。出血乃妇科一大症,如崩漏、月经过多、经行吐衄、经间期出血、胎漏以及恶露不绝等,其中以崩漏最为常见。《医部全录》谓:“妇人崩漏,最为大病。”朱氏精于辨证,用药简捷,止血颇具章法。归纳为通、涩、清、养四法。

(一)通———祛瘀止血,引血归经
通者,通因通用也。因瘀血阻络,血不循经而致崩漏乃临床所常见,其因不一:或肝气郁结,气滞血瘀;或郁久化热,血热煎熬成瘀;或经期感寒饮冷,寒凝血滞;或产后残瘀未尽,新血不得归经;或气虚运血无力,留滞成瘀;也有因血室未闭,误犯房事,热瘀交结。由瘀致漏,必先祛瘀,瘀散脉通,出血自止。朱氏常用祛瘀止血药蒲黄炭、熟军炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、茜草、三七末,以及仙鹤草合益母草,中成药震灵丹。朱氏谓血瘀有气滞、气虚、阳虚血寒、外伤脉络以及与寒、热、湿、痰等邪气夹杂之别,故运用祛瘀止血药需酌情与理气、清热、温经散寒、益气养血、滋补肝肾等法相结合。妊娠胎漏下血,前人忌用活血化瘀之品,朱氏认为血贵濡润宣通,安胎之方佐以活血化瘀之品可以促进血供,达到养血活血安胎之效,孕前有子宫内膜异位症、盆腔炎经常腹痛者尤宜。有些久漏病人常伴全身乏力,懒言少气,腰膝酸软,乍见一派虚象,万不可见虚误补,须注意有虚中夹瘀之证,所谓“久漏必有瘀”,往往瘀血排除,流血即止,所伴症状亦随之减轻。

(二)涩——止血塞流,勿忘澄源
涩者,收敛固涩,止血塞流。前人止崩有“塞流、澄源、复旧”三法。朱氏主张三法需密切配合。出血是一症状表现,其因有寒热虚实之别,故止涩塞流应与澄源并举。若不审病源盲目止涩,往往塞而不止,即使暂时止住,也易复发。如傅山谓:“世人一见血崩,往往用止涩之品,虽亦能取效于一时,但不用补阴之药,则虚火易于冲击,恐随止随发,以致终年累月不能痊愈者有之。”临床选择具有双相调节或双重作用的止血药组方,如活血止血药,已见前;凉血止血药:生地炭、旱莲草、鹿衔草、藕节;益气止血药:焦潞党、焦白术、炒怀山药、芡莲须;补血止血药:地黄炭、蒲黄、阿胶;固肾止血药:炒杜仲、炒川断、桑螵蛸、旱莲草、?麻根、覆盆子、山萸肉、五倍子;温经止血药:炮姜、艾叶、赤石脂等。

(三)清——清热凉血,血静则宁
妇女“崩症热多寒少”,热有实热、虚热之分。其因有过食辛辣;有风热外袭、热入血室;有郁怒伤肝,肝火内炽、热迫血行;有非时行房,热瘀交阻;也有时届更年,阴血虚损,肝旺肾虚。血“静则归经,热则妄作”,欲使血止,务使热清,热清血自宁。血热出血,势急色红,烦热口渴不欲饮、舌深红,苔薄少津,脉弦数;而阴虚出血,多见舌暗红,脉细弦数。实热出血,朱氏常用生地、大小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、炒丹皮、白头翁、玉米须、贯众炭等;若经行吐衄,多选用白茅根、藕节、炒山栀;盆腔炎之热瘀交结经淋腹痛者,需加清热解毒、活血化瘀药,如蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、柴胡、玄胡、川楝子、熟军炭之类。阴虚出血,常用二至丸、苎麻根、桑螵蛸、龟衔胶、鹿衔草、生地炭等,注重在补阴之中行止崩之法,桑椹子、山萸肉、枸杞子、麦冬均可选用,俾肝肾阴血充足,血无热迫,则宁静如常。

(四)养——扶正固本,复旧善后
养者,一为扶正补虚而止血,一为复旧善后防复发。宋•陈自明《新编妇人良方补遗大全》曰:“妇人崩中者,由脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。”五脏之中,“脾健则统血,肝平则纳血,肾足则固血。”冲为血海,任主胞宫,若冲任受损,则经血失约。肝肾乃冲任之本,肝主疏泄而司血海,肾主胞宫而藏精气,精血同源,肝肾一体,故前人谓“补肝肾即补冲任”。脏腑经脉虚损多由禀赋不充,后天失养,劳伤过度,将息失宜;或由郁怒惊恐,损及脏腑而致冲任不固,崩漏不止。脾虚失统,治以健脾摄血;肾阳虚衰,精血不固,治以温肾固冲;肾阴不足,肝火偏亢,治以滋肾平肝、固摄冲任。心主血,“心和则血生”,崩漏出血病人情绪极易紧张,心神不安,血海难宁。《医部全录》曰崩漏“治当大补气血之药,奉养脾胃,微加镇坠心火之药,治其心,补阴泻阳,经自止。”朱氏遇此多选用远志、朱茯苓、酸枣仁、淮小麦、合欢皮、首乌藤之类养心疏肝安神,疗效颇显。
崩漏日久,气血耗伤,脏腑虚损,故需复旧善后,既恢复脏腑气血功能,又防止复发。如《叶氏竹林女科》所说:“如不端本,则散失之阳,无以自持。”《丹溪心法附余》也谓:“若只澄其源而不复其旧,则孤子之阳无以立。”
朱氏认为复旧善后需注意几点:①纯虚无邪则补益兼以固涩之品,治以脾肾,可用八珍汤、归脾汤、左归丸、右归丸等方;②本虚兼有宿疾,如子宫内膜异位症、子宫肌瘤,治宜补虚兼以祛瘀、清热、软坚消瘤;③青春期、生育期妇女崩漏之复旧,要促排卵,调周期,而更年期妇女则需促其绝经;④慎房事、勿劳作、怡情志。

(五)四法兼备,知常达变
通、涩、清、养是朱氏常用的止血四法,由于崩漏出血病入症情复杂,临证实践中四法多兼而用之。
1?通涩兼施(祛瘀止血法):单通恐经行量多或伤及肾气,单涩(止)惧留瘀之弊,故寓通于涩。朱氏常取药如仙鹤草配益母草、熟军炭合炮姜炭、川牛膝伍川断,以及具有通涩双相作用的药物如楂炭、茜草、花蕊石、海螵蛸、三七末等组方。通涩比例视情而定,或以通为主,辅以止涩;或以涩为主,佐以活血。
2?清通兼顾(清热化瘀法):宜于热瘀交结之经淋崩中伴腹痛,常见于经期或产后误犯房事、人流或放环后感染、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎等症。朱氏多用蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、蒲黄、赤芍、柴胡、玄胡、川楝子、茜草、楂炭、刘寄奴等药。
3?清养并举(清肝益肾法):宜于素体阴虚内热或出血日久,阴血耗伤,虚热内生,迫血妄行者,滋水涵木,相辅相成。朱氏常用生地、白芍、淡芩或青蒿、地榆、侧柏叶、椿根皮、女贞子、桑椹子、枸杞子、旱莲草;心火盛加川连、莲芯、炒山栀、朱灯芯、远志等;更年期加紫草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎等。
4?涩养并重(益气止血、益肾固冲法):张从正曰:“邪未去而不言补,补之则适足资寇。”涩养之法宜于瘀血已净,脾肾气虚,冲任固摄乏力者。取补养和固涩止血药同用,也可选涩养兼备之药。朱氏善用芡实、莲须、桑螵蛸、海螵蛸、仙鹤草、仙桃草、山萸肉、覆盆子、五倍子、金樱子、焦潞党、焦白术。
5?通涩清养四法并举(清热养阴、化瘀摄冲法):宜于阴虚内热兼有瘀滞之崩漏出血,如更年期伴子宫肌瘤之出血、子宫内膜异位症或盆腔炎病久阴血已耗,经行腹痛量多夹瘀之症。
朱氏亦提倡辨证与辨病相结合,如遇经漏、胎漏,用药出血不止,须注意有无宫颈息肉;对经淋不止,尤其是更年期、老年期经断复来者,尤须排除子宫内膜癌。