朱南孙治疗子宫肌瘤的经验

子宫肌瘤属中医“症瘕”、“石瘕”范畴,首见于《内经》,充实于历代。《素问•骨空论》曰:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。”《灵枢》曰:“气不得通,恶血当泻不泻,?以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”《金匮要略》曰:“妇人经水闭不利,藏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”之后隋•巢元方《诸病源候论》、唐•孙思邈《千金要方》、宋•陈自明《妇人大全良方》、明•王肯堂《证治准绳》等都对症瘕进行过分类归纳,并提出治法、处方。朱小南先生综合前人论述,鉴于古代文献关于“症瘕”的含义混淆不清,难以掌握,又详加辨析,并提出药治原则,即衡量各个人的体质,观察病症的深浅,诊断结块的固着与移动,然后定治疗的方针。认为乌药散、桃仁煎、穿山甲散、干漆散最为合理,外贴阿魏膏也效。朱氏幼承家学,博采众长,对子宫肌瘤的辨证用药形成了自己的风格。

(一)首辨虚实
子宫肌瘤属有形之实邪,是以胞中结块为主要体征,“实者攻之”、“结者散之”,乃本病治疗之大法。朱氏认为依其发病年龄仍可分为虚实两端。青壮年气血尚盛,肾气未衰,症结胞中,正邪相搏,实证实体,宜攻为主。治以活血化瘀,消症散结,常用生蒲黄、石见穿、皂角刺、三棱、莪术、赤芍、丹参、铁刺苓、刘寄奴、留行子、青皮、山楂、蚤休、黄药子等。更年期前后,症结胞中,肾水已亏,肝火偏旺,应遵“五旬经水未断者,应断其经水,症结自缩”的原则,宜攻补兼施。治以清肝益肾,软坚消瘤,常用紫草、夏枯草、水线草(或白花蛇舌草)、旱莲草、生牡蛎、女贞子、桑椹子、铁刺苓、石见穿、石打穿、生山楂等,随证加减。前五味药配伍,平肝清热,消瘤防癌,促断经水,是更年期合并子宫肌瘤缩短经期、减少经量、延长周期直至促其绝经之良药。其中紫草,研究已证实有很强的拮抗雌激素作用,而子宫肌瘤的发生、发展与雌激素过高有明显关系。

(二)攻补寻机
子宫肌瘤初病属实,日久正邪相争,或崩或漏,必损正气,每每形成虚实夹杂的证候。朱氏强调临证必须重视整体与局部(肌瘤)的关系,攻逐肌瘤,贵在时机,攻补得法,方能奏效。
1?按月经周期:将近或值月中,冲脉气盛,肝火始旺,乳胀烦渴,舌红脉弦,宜平肝清热,软坚散结。经前一周,恐经来妄行量多,属肝旺血热,治以清肝凉血摄冲;若属肝旺肾虚,又当清肝益肾涩冲;属气虚不固,又宜健脾益气,补肾固冲;如夹瘀者,应酌加活血化瘀药,通涩并举。经净后阴血耗损,又需养肝肾,补阴血,消症积合而治之。这体现了朱氏在整个用药过程中,较为重视照顾经事。
2?依体质强弱:年壮初病者实证实体,单攻不补,或先攻后补;久病体虚者正虚邪实,毋忘扶正,宜攻补兼施。李东垣曰:“人以胃气为本,治法当主固元气,佐以攻伐之剂,必需待岁月,若期速效,投以峻剂,反攻有误也。”《医宗金鉴•妇科心法要诀》亦云:“凡治诸症积,宜先审身形之壮弱,病势之缓急而治之。如人虚,则气血衰弱,不任攻伐,病势虽盛,当先扶正,而后治其病;若形证俱实,宜先攻其病也。经云:‘大积大聚,衰其大半而止’,盖恐过于攻伐,伤其气血也。”朱氏认为,正邪相争,正盛邪却,正虚则瘤易长,“养正积自除”(张洁古语)。扶正者,健脾养肝益肾也。朱氏喜用枸杞子、菟丝子、桑椹子,三子相配,平补肝肾,补而不腻,温而不燥。久崩久漏,复旧固本,常伍覆盆子、金樱子等。健脾多用四君子,益气养血投参芪四物。朱氏攻补兼施思想还体现在药物配伍上,如莪术、白术合用,一攻一补,消补结合;益母草、仙鹤草配伍,活血止血,通涩并举。
3?重视中西结合:朱氏尊重现代医学,取其之长,相得益彰,提高临床疗效。如子宫肌瘤病人月经紊乱,崩漏不止,用西药如妇康片控制出血,调整周期。朱氏肯定西药作用,利用此机会着重化瘀软坚,消症散结,中西药并用,各取其利。对明确是粘膜下子宫肌瘤,或较大的子宫肌瘤,出血过多以致贫血,正气虚极,不堪攻伐,而绝经尚早、消症无望者,则建议以手术治疗为宜。对已届更年期不愿手术的肌瘤患者,用中药促使其早日绝经,控制肌瘤继续增长,或延长月经周期,减少出血,改善体质。

(三)兼症辨治
子宫肌瘤除肿块(肌瘤)外,出血和腹痛是常见症状,往往也是病人就诊的主要原因。故止血、止痛改善症状也是治疗子宫肌瘤的重要环节。
1?止血宜清养通涩:子宫肌瘤出血以经期延长,出血量多为主要特点,也有的病人伴周期缩短。朱氏认为其出血以热、虚、瘀为主,施治以清热、调补(肝、脾、肾)、化瘀。症见经行先期,量多,心烦易怒,乳胀拒按,舌红,脉弦数。属肝旺血热,热迫血行。治宜清热凉血摄冲,药用生地、炒丹皮、地榆、侧柏叶、椿根皮、大小蓟、茜草、夏枯草。上症兼见腰膝酸软,耳鸣神疲,经血或多或少,淋漓不净者,属肾虚肝旺,冲任不固。治宜清肝益肾,调摄冲任。药用女贞子、旱莲草、太子参、桑椹子、炒怀山、芡实、莲须、炒川断、桑螵蛸、海螵蛸、地榆炭、椿根皮、鹿衔草、玉米须等。症见神疲嗜卧,气短自汗,面色白光白,脉细软,舌淡嫩、边有齿印。属脾肾气虚,冲任不摄者,治宜健脾益气,固摄冲任。选用党参、黄芪、炒怀山、山萸肉、覆盆子、金樱子、炒川断、炒狗脊、桑螵蛸、海螵蛸、芡实、莲须、仙鹤草等。诸证兼瘀,酌配焦楂炭、蒲黄炭、炒五灵脂、益母草、仙鹤草、三七粉、熟军炭、炮姜炭。其中熟军炭与炮姜配伍,一寒一热,一走一守,涩而不滞,动而不烈,通涩并举,是瘀血内结,崩中漏下之必用良药。益母草伍仙鹤草,活血止血,动静结合,是经期临近伴经行不畅,畅则又量多者常用配对之品,可使经来不致妄行,止血而不留瘀。亦常用于治疗瘀阻之经淋不止。二药配伍剂量可视瘀血和出血情况而定。
2?止痛需清通疏理:子宫肌瘤一般无疼痛,若兼疼痛常由于较大肌瘤压迫盆腔血管或神经,或是由于肌瘤红色变性,或合并炎症、内异症,多表现为平时坠胀不适,经期疼痛加重,中医辨证属热瘀交阻,冲任气滞。治以清热化瘀,疏理冲任。朱氏一般选用蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、刘寄奴、炙乳没、柴玄胡、小青皮等。

子宫肌瘤增大时常压迫邻近器官,出现膀胱、直肠功能失调症状。若小便频淋涩痛,属热移膀胱,配金钱草、车前草清热通淋;兼腰膝酸软等肾虚症状,则桑螵蛸合金钱草,补涩通利,标本兼顾;若大便溏薄,多配白头翁汤、香连丸以清热燥湿,理气止泻。