部分基层医院儿科出现萎缩 医师面临老龄化难题

来源:《瞭望》新闻周刊

1984年走上儿科医生岗位的沈医生,完全预料不到26年后的今天,要如此辛苦地去爱这份工作。

她对《瞭望》新闻周刊说:"我是医疗系毕业,分配到综合医院的。我还记得那时我觉得孩子很可爱,主动要求来儿科。"

在沈医生的印象里,刚上班那会儿很累:"早上7点进病房,就是不值班也得晚上9点才能走,抽血都要医生自己动手。"

现在,已经是儿科教授的她仍常常感觉忙碌,同时多了些痛心:"那会儿光我们西医儿科就50张床,现在西医儿科和中医儿科加起来才28张床。科里同事也不时传出跳槽、转行的消息。"

综合性医院儿科萎缩、儿科医生流失并非孤例,而是一个经年持续的现象,一些综合性医院的儿科甚至早已关张。这种情况在基层医院更为严峻。

这也使沈医生在权衡自己跟一些儿科同行的境遇时,有时还不免感觉"庆幸"——毕竟她所在的医院还没有取消儿科,毕竟这家三甲医院还能给她需要的职业空间。

而对中国2亿多儿童及其家庭来说,综合性医院儿科萎缩、儿科医生流失使得儿科医生变少了、变集中了,为了避免耽误孩子,家长往往不得不长途奔波、扎堆去儿童专科医院就医。

特别是在近几年生育高峰的背景下,儿科服务的需求量大大增加,但包括医院、医师等在内的儿科服务能力并未相应增加,于是,给孩子看病越来越让家长头痛。

综合性医院的儿科是否真的应该逐渐淡出?儿科医生是不是必须接受"风险高、工作累、收入低"的现实?儿童看病难的矛盾如何破解?

专科火了

迥异于综合性医院儿科的大量缩减,近几年,几乎各地儿童专科医院的业务量都在突飞猛进。

北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院(下称首都儿研所)是北京市两家知名儿童专科医院。本刊记者在北京市卫生局所属北京卫生信息网上看到:1月30日,北京儿童医院80位出诊医师接诊4326人次,首都儿研所的67位出诊医师接诊3213人次,这两家医院的出诊医师占当日北京市100家二三级医疗机构儿科出诊医师的33%,接诊人次占46%;在这100家医疗机构中,知名三甲医院北京协和医院和另外7家二级医院的儿科出诊医师为0,两家三级医院和8家二级医院的接诊人次为0。

另有媒体报道,2010年,北京儿童医院年门诊量达240.5万人次,日均7000余人次,而门诊楼的设计日接诊量为4000人次左右。首都儿研所在2010年也累计接诊近170万人次,而在2003年时,这个数字还仅为80万。

北京市卫生局提供给本刊的采访回函提到,该市大型儿童专科医院超负荷运转,2009年,北京儿童医院和首都儿研所的门急诊人数和出院人数分别占全市二级以上医疗机构儿科就诊量的46.5%和51.3%。

复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(下称上海儿童医学中心)是上海市的三大儿童专科医院。据上海儿童医学中心的公开数据,该院目前每天平均接诊超过3500位门急诊病人。当地媒体2008年的报道,其余两家医院的日均接诊量约为3000人次。

中山大学医院管理处梁勤儒等人在《正视综合医院儿科困境组建更多儿童医院》一文中提供以下数据:"以广州为例,综合医院儿科开放床位数平均在50～80张左右,不及广州儿童医院的1/5;日均门急诊量仅400～500人次,远不及儿童医院日均5000人次。"

梁勤儒等人在这篇文章中援引统计数据称,近10年中国儿童医院数量及其床位数呈明显上升趋势,1995年分别为35所和9407张床位,2005年已发展到58所和14353张床位,与此同时,综合医院儿科床位总数1995年是5万余张,2005年下降到约4.2万张。

谈及综合医院儿科困境,梁勤儒等人直言:(综合医院)"门急诊总量少,开放病床少,住院患儿较少,致使经济效益、社会效益和社会影响力较小,没有规模效应。"

儿科凉了

北京大学第一医院(下称北大医院)的儿科迄今已有近70年历史,拥有诸福棠、秦振庭、左启华、王宝琳等诸多儿科知名专家。

"北大医院一贯重视儿科,这是我很感幸运的。"该院副院长、儿科教授丁洁告诉《瞭望》新闻周刊,"但一些综合性医院确实忽视了儿科,其忽视的原因不是因为儿科方面的人才不行、水准不够,更多是跟大的医疗环境有关。现在公立医院说是要体现非营利,但在现行医疗体制下,各个医院都有生存问题,都有维持生计的压力,而儿科对此很不擅长。"

本刊记者获悉,20世纪90年代中期以来,综合性医院的儿科即呈现患儿就诊数量减少之势,进入2000年,综合性医院儿科萎缩的趋势更为明显:缩减儿科病床的有之,取消儿科病房的有之,撤销儿科的亦有之。

媒体报道显示,2005年10月,湖北武汉市中心医院公开宣布完全撤销儿科。这是该家医院在4年前撤掉儿科病房后的又一动作。彼时,武汉市中医医院、武汉市第三医院、武汉市第六医院等多家医院也已撤销儿科病房。

上海、北京等地综合性医院亦有类似做法。北京市卫生局在采访回函里透露,该市综合医院儿科萎缩,服务能力不足。其表现是,在83所二级以上综合医院中,开设儿科门诊及病房的仅38所(三级16所,二级22所),按综合医院设置标准设置儿科门诊及病房的医院不足综合医院数量的一半。

在此背景下,2010年9月24日,《北京市卫生局关于加强综合医院儿科建设工作的通知》出台,要求二级及以上医院务必在2011年年底前全部恢复儿科门诊和病房建设。

据1994年卫生部相关规定,儿科是三级综合医院必须设置的科室。业内人士告诉本刊,在相当一段时间内,各地卫生主管部门之所以对此类"科室调整"听之任之,盖因医院的运转主要靠自身创收,而儿科经济效益差,若总是需要医院"照顾"甚至"贴钱",那么,纵然社会效益高,也可能被综合性医院"舍弃",卫生主管部门同样要顾虑医院的效益,多少有些无可奈何。

目前,公立医院的药品、检查收入是医院收入的最大来源。在经济效益的驱动下,甚至可以说,医院科室的好与不好,已经不再取决于功能结构、临床需求等,而往往取决于创收能力。

据沈医生介绍,在儿科,几十、上百的检测就算是收费的重头项目了,这跟成人科室动辄数千、过万的CT、核磁、支架、人工关节等相比,实在微不足道。再加上儿童的用药量比较小,所以药品收入也不高。"有次收费处的一个同事跟我讲,你看看整形科,人家一个上午挣的钱就够你们科干好几天的。"

"更关键的是,儿科投诉特别多。"沈医生解释说,现在都是独生子女,一个孩子生病,有时候甚至来6个家长,大家的期望值很高,又希望一来就能看上医生,可大夫不够呀,那就得等,一等几个小时,可轮到看病可能只有几分钟,那家长就可能去投诉。

挣钱不多,投诉不少,或许这就使儿科在不少综合医院院领导的心目中成了"麻烦"、"负担"的代名词。不少综合性医院即便没有取消或缩减儿科,但其硬件配备等都属勉强维持,很不景气,与国外同行、国内专科医院的差距都在拉大。

针对此种现象,丁洁认为,"科室在医院受不受重视,不应该仅仅看它能不能创收,还要看科室的医、教、研等对医院发展起到的功能和作用。"

医生走了

儿童专科医院扩张着,综合性医院儿科萎缩着。进退之间,儿童看病难的病灶扩大了。

中国医师协会副会长、儿科医师分会会长朱宗涵向《瞭望》新闻周刊分析说:"综合性医院儿科萎缩所引发的儿科总诊治容量、诊治能力的减少速度,快于儿童专科医院相对应的增加速度,特别是儿科医师的短缺,使儿童看病难问题雪上加霜。"

在朱宗涵看来,儿科医生短缺,系因儿科医生这份工作"风险高、工作累、收入低",容易令儿科医生选择撤离。

北京市卫生局的采访回函对此并不讳言。文内写道:"因为儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少,医疗收入明显低于其他科室,挫伤儿科工作人员积极性,造成儿科人才流失。"

根据沈医生的经验,儿童通常没有主诉,号称"哑科",病重的孩子甚至不会哭,并且病情变化非常快,这就对医生的要求比较高,需要儿科医生凭经验去判断、观察,要特别细致,责任心强。

几位接受采访的儿科医生都对本刊记者说,虽然儿科对医生的技术能力要求较高,但儿科医生的收入在医院即便不是最差的,也基本是垫底的。

沈医生说,"同行一听是儿科的,往往就会说,哦,小儿科的,这个含义很丰富,有时候是指技术含量不高,有时候也是在说你挣的都是小钱。"

丁洁是中国大陆唯一的国际儿科学会常委。在她的印象里,"国外的儿科医生也会抱怨待遇等不如别的专业的医生。比如,美国儿科学会的同行会开玩笑说外科医生是quarter(25美分)的医生,自己是penny(1美分)的医生。这说明国外不同专业间的医生收入也有差异,但中国更加突出。"

沈医生回忆了一次自己被投诉的经历:患儿头次来时,她看患儿白细胞不高,就没给开抗生素,过了3天,患儿又来了,另一个大夫再查血常规看到白细胞高,就给开了抗生素,反过来家长就投诉她。"后来我了解到,患儿头次回家已经好了,但家长给洗了个澡,就又发烧了,这其实是2个病程,但家长对医学知识不了解,就希望孩子赶紧退烧,发现我没开抗生素就急了。"

沈医生说,"我也算是高年资医生,但有些很蛮的家长根本不尊重我,甚至还会骂我,有时候我都不敢说话,我觉得我要再说话他就会扇我了。"

丁洁说,不但儿科医生,从整体看,中国医生的职业满意度都不够好,这与其受教育程度、工作强度、承担的压力等并不匹配。"从收入讲,国外医生即便不是最高,也是高水平的,中国医生最多是平均水平。再说医患关系,很多医生都说患者对自己不尊重,更谈不上信任,自己做得很寒心。"

种种缘由下,感觉不到前途的医生纷纷离开儿科的岗位。

沈医生说,她的大学同班同学中还有2个被分到某综合医院儿科,但她们早就先后辞职了。另有1个同学本来搞公共卫生,但因惦记临床,就设法调入儿科,在那里做了几年,感觉又苦又累,健康也出了问题,就又转行了。跟沈医生同期进入儿科的共有4位医生,现在就剩她一人。

沈医生感觉其所在科室"老龄化"比较严重。2007年儿科一共17位医生,年龄最小的20多岁,再就是三十多岁了。这两年科室一边招人,一边走人,目前是19个人,其中,20多岁的3位,30多岁的4位,剩下12位都是40岁以上的。

由于北大医院儿科的历史和传统,丁洁说她并未感觉医院儿科有人才危机,"但我们医院儿科的情况,在综合医院里应该是比较特殊的,而且我们的医生也会因为付出和获得不对等而不平衡。"

北京市卫生局亦将儿科人才列为比较突出的矛盾,该局在采访回函里表示:"长期以来儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重,队伍总量不足、结构不合理,难以完成正常门诊和病房治疗工作。"

朱宗涵表示:"目前儿科医师缺乏、床位短缺的现象非常突出。多数医院儿科医师队伍面临的不是如何去发展,而是如何去维持。"

根据朱宗涵提供的一组数据:2008年,中国约有儿科医生61700人,占医生总数的1.62%;儿科床位258224张,占床位数的6.4%;综合性儿童医院68家(政府办48家);与此同时,中国0～14岁儿童2.37亿,约占人口总数的17.88%,计算可知中国每千儿童的儿科医生数约为0.26;此外,中国儿童平均就诊约每年3～5次。显然,包括儿科医生、儿科床位等在内的儿科资源相当紧张。

"需要重视的是,如果没有足够的儿科医师,仅仅依靠扩充床位数并不能解决根本问题。"

在朱宗涵看来,倘若比照美国每千儿童1.5个儿科医生的配置,中国至少还缺20余万儿科医师,即使将儿科医生配置数量的目标减半,未来10年每年仍都需要增加1万名左右的儿科医师。

儿科系没了

现实是,在医学院校生源紧张的大背景下,愿意从事儿科的医学生更是少之又少。

朱宗涵告诉本刊记者:"国内医学院校取消了儿科学专业,儿科医师缺乏来源,也难以保证质量。"

这要追溯到1998年。当时,教育部为了拓宽专业面,在《普通高等学校本科专业目录》的调整中,将儿科专业作为调整专业,于1999年起停止招生。

在此次专业调整后,中国儿科医生的摇篮纷纷关闭。创建于1955年、国内4所最早开设儿科医学专业之一的上海第二医科大学(现更名为上海交通大学医学院)儿科系亦在其中。

朱宗涵说,儿科专业被取消后,新的儿科医生的培养机制迟迟建立不起来,也始终没有一个培养儿科医生的规划。全国每年需要培养多少儿科医生?谁来培养?如何培养?这些重要的问题,无人过问和关心。其结果是,十余年来,全国儿科医生的数量只增加了5000人。

有人认为,这次专业调整,几乎动摇了中国儿科的发展基础,对儿科发展的影响难以估量。

朱宗涵向本刊记者评论道:"这事实上切断了儿科医师的稳定来源。"

据他介绍,目前儿科医师的来源大致有3种:一是各级医学院校的临床医学专业毕业生,二是攻读儿科学专业的研究生,三是其他二级学科或三级学科研究生,出于各种原因选择儿科就业者。其数量远远弥补不了每年自然减员的儿科医生数量。

在朱宗涵看来,临床医学专业毕业生,在本专科阶段的儿科学教学安排远远少于原儿科学专业,只具备最初级的儿科知识;其余两种来源的儿科医生,本来所占比例就很小,而且他们仅在儿科学的某个四级学科中(如儿科学下儿内科中的消化专业)或其他二级学科(内科、外科、眼科、皮肤科等)学习了很狭窄的专业知识,因此,在中国儿科专科培训制度和体系均不完善的情况下,要培养成为合格的儿科医师,难度很大。

丁洁对儿科系的关闭并未显现出太多忧虑。"我的观点可能跟大家不太一样,我觉得好的儿科医生,其出身未必一定是儿科系。儿科系出身的儿科医生,其专业思想比较稳固,能很快进入角色,但临床医疗系出身的儿科医生,视野更为开阔,未必就不能成长为好的儿科大夫。"

朱宗涵对儿科系关闭的担忧还与目前儿科住院医师规范化培训不够健全、培训基地严重不足有关。在他看来,多数培训基地只能满足本单位的需要,而基层医院和综合性医院儿科缺少儿科专科机构中系统的、规范化的临床技能培训条件,无诊治儿童急性传染病的能力,无固定的儿童急救专业培训条件。"加之儿科在医院地位较低,培训经费困难,医生接受培训和外出学习机会较少,专业知识、专业理论、专业技能较差,临床经验不足,应急能力较差,对危重病抢救能力不足。"

朱宗涵春节前去基层医院调研发现,一些基层医院基本没有专职的儿科医生,医生往往同时负责内科、儿科,缺乏儿科专业能力,基本没有儿科抢救设备,即便配了设备,也多没有经过系统培训。

针对儿童看病难的矛盾,北京市卫生局在采访回函中表示,该市已计划"规划建设1～2所新的儿童医疗机构,提升儿童就医服务能力",但由于"新建儿童医院尚未选址,且建设周期漫长,医院正式投入运营的时间不能确定,目前仍以加强综合医院儿科建设、提升儿童诊疗服务能力为主"。

与北京一样,天津、南京等地都将增建儿童专科医院以缓解儿童看病难。

而在朱宗涵的设想里,三级医疗资源的合理分布应呈金字塔状,即基层医院应承担最重要的医疗服务内容。

"现在的问题就是如何加强基层儿科的服务能力,特别是培养社区儿科医生,不但使基层儿科的硬件设备提高,还要使基层儿科有良医,这样老百姓才会愿意去,儿童看病难才能迎刃而解。"朱宗涵说。

这显然是一个更为困难的设计。□(应被采访者要求,沈医生为化名)