附子运用全搜索-----不断更新中
2008-06-09 11:46 13楼
高辉远妙用附子救治危急重案
王发渭 解放军总医院
一代名医高辉远教授(1922~2002年),祖代业医,幼承家学,后师从于著名中医学家蒲辅周先生。行医60余载,医术精湛,造诣颇深。对治急危重症,妙用附子,每能化险为夷。值此导师仙去3周年忌日,以?纪念。特择其治案数则于后,以窥先师治验之一斑。
1.发热案
某男,88岁。1983年11月20日初诊。素罹多种老年疾病,突发心痹,心痛彻背,2日后出现高热,咳嗽,痰黄而稠,体温39℃,心电图示急性广泛前壁心肌梗死。西医诊断:急性前壁心梗伴肺部感染,采用抗生素及扩冠药物治疗。某中医会诊辨为肺热不宣,投大剂清热解毒苦寒之品,冀图速效,但病情未见转机,大便由正常变溏。高师会诊后认为,患者年高不应予大剂苦寒之品,一旦中阳溃败,恐将导致正愈伤而邪愈炽,阳愈脱,救治不及矣。彼仍未采纳,以为邪去正自安。3周后,终导致五脏俱损:一致大脑神明失司,神志不清;二致心阳虚微,心力衰竭;三致肺源上绝,满肺炎变,呼吸衰竭,被迫气管切开,使用呼吸机辅助呼吸;四致肝脏受损,出现黄疸、腹水;五致肾竭于下,尿少浮肿,尿蛋白(++++),尿素氮升高;六致脾胃中阳大伤,上不受纳,下泻不止,日大便10余次。西医诊断为菌群失调、伪膜性肠炎。大便培养为难辨梭状芽孢杆菌,被迫停用全部抗生素。中西医束手无策,患者危在旦夕。遂请高师会诊,认为患者已处于正衰邪炽阳欲脱之危候,惟一办法,急扶正气,别无他途。予附子汤加味:川附子10g,野山参15g(另煎),白术15g,赤芍药15g,茯苓连皮20g,绵茵陈15g。水煎去渣浓缩成100ml,日2次鼻饲;另选上好莲子、芡实、大米(炒黄),磨粉为糊,缓缓鼻饲。服药4剂,病情即有转机,冷汗止,日大便次数减少。此时某中医针对患者的体温、血象较前略增高,提出附子汤不宜再用。高师曰:此乃正衰有复,正邪斗争增强之象。坚持继续上方1周,病情日渐改善。守上方继用2周后,病人泄泻止,黄疸,胸、腹水,浮肿消失,肺部感染控制,心肝肾功能渐趋恢复,体温、血象正常,大便培养难辨梭状芽孢杆菌转阴,胃已能纳,诸症悉平转安。
此案高师立足整体,洞察全貌,详审病机,明识有五虚:高龄体弱是一虚,素有疾病为二虚,病程较长为三虚,应用多种大量抗生素,耗其正气乃四虚,大剂苦寒伤及中阳致五虚,终致患者正衰邪炽阳欲脱之势。高师断然应用仲景附子汤加味,令正气胜而邪自退。反之若正气再败一分,则邪气将进一寸。高师去伪存真,药中病机,终始患者转危为安。如此纷繁复杂危殆之症,惊心动魄之治迹,足见高师救误挽治功底与胆略,堪为后学楷模。
2.真心痛案
某男,67岁。1989年11月17日初诊。患者于昨晚餐后,左胸前区突发剧痛,伴憋闷气短,大汗出,持续约3小时。曾含服硝酸甘油片、消心痛等药,因症状未缓解,遂来院急诊。患者1984年确诊为“冠心病心绞痛”。测血压13/8kpa,脉搏98次/分钟。心电图示:“急性前壁心肌梗死”而入院。经抢救心绞痛已缓解,血压尚未稳定,特邀高师会诊。证见患者面色苍白,胸闷气短,偶有心前区隐痛,口干烦躁,汗出,皮肤湿冷,四肢欠温,舌淡暗,苔薄欠津,脉沉细。辨证为阴阳两伤,病势危急,颇有厥脱之虑。当急予双固阴阳,与西医共同抢救。拟参附、四逆汤合生脉散加味:川附子(先煎)15g,西洋参(另煎对服)10g,麦门冬15g,五味子8g,干姜10g,玉竹10g,煅龙牡各15g,丹参15g,玄胡10g,炙甘草8g。服3剂,血压渐趋稳定。四肢转温,汗出减少,但仍胸闷气短,心前区不适,头晕口干,舌质淡暗,苔薄少津,脉沉细。继守上方改川附子10g,西洋参8g,干姜5g。再进4剂后,精神转好,心前区疼痛已缓解,知饥欲食,时有心悸,神疲倦怠,动则易汗。再用上方改川附子8g,西洋参6g,加黄芪15g,又服6剂,精神见好,体力明显恢复,汗止肢温,惟口干,时胸闷,心悸寐差,大便偏干,心电图示:“前壁心肌梗死恢复期”。舌淡暗,苔薄少津,脉细。改投益气养阴,安神定志法,调治月余而安。
高师据其患者心梗症状辨属心阳衰竭,累及心阴,颇有阴阳欲脱之势,斯时非大剂人参固气,附子回阳,不足以挽回垂危之证。加黄芪甘温补气,更助人参之力,再配干姜温中散寒,使参附回阳救逆之力益大;麦冬、玉竹既可养阴生津,又可防姜附燥烈之性,龙牡、五味子最善敛汗固脱;丹参、玄胡养血活血、理气止痛;炙甘草和中益气,有补正安中之功,全方共奏益气回阳,坚阴固脱之功效。待阳气渐复,阴津始生后改投益气养阴、安神定志之剂而收功。如此施治,终始重笃之证,转危为安,可谓得附子运用之要领矣。
3.黄疸案
某男,29岁。因急性黄疸住某医院。患者发热,体温39℃以上,身目俱黄,黄色晦暗,疲乏无力,腹部胀满,食欲不振,尿如浓茶,大便稀溏。查血小板下降,胆碱脂酶降低,凝血酶原时间延长,肝功能及转氨酶异常,血总胆红质增高。西医诊断:亚急性黄色肝萎缩。应用多种保肝药物治疗,并口服强的松(60mg/日)。某中医会诊辨证为湿热瘀滞之阳黄,采用中药“去黄灵”静滴,并口服清热解毒之中药汤剂。中西医结合治疗20余天无效,病情进一步恶化。请高师会诊时已报病危,观之:神志昏迷,面色晦黯,大便溏泄,日8～9次,身目俱黄,色如烟熏,脉细濡无力,舌质晦黯,苔白腻而厚。高师曰:此非阳黄,乃阴黄。急宜温阳健脾,益肝退黄,以附子理中汤加味主之。药用吉林参(另煎)10g,川附子8g,白术10g,炮干姜8g,炙甘草5g,白芍10g,茵陈15g。每日1剂,水煎300ml,分2次鼻饲。3日后,病情稍见转机,体温略降每日大便2~3次,意识渐复。继服10剂后,体温正常,黄疸明显消退,腹泻已止,神志清楚,已能进食。守上方又服10剂,黄疸尽退,各项化验指标基本正常。改投健脾益肝中药10剂后出院,门诊调治半载,完全康复。
本案前医只观其急性黄疸与高热之象,无视黄色如烟熏,脉细濡无力等症,错将阴黄辨为阳黄,用清热解毒利湿之中药制剂“去黄灵”静滴,又口服清热解毒之苦寒中药,实乃以水济水,药不对症而误治,致病情增剧。高师详审病情,认证准确,用附子理中汤加味,温阳以制阴毒,方药得法,次第有方,力挽重危,化险为夷。
4.臌胀案
某男,64岁。患者罹肝硬化,糖尿病20余年,长期以来邀请高师诊治,证情尚稳定。近因腹水、遂再度住院。症见腹胀满如箕,腹皮筋脉怒张如网状,腹部叩诊有移动性浊音,下肢浮肿,大便偏干,纳差,面色黧黑,舌质暗红,苔薄苔腻,脉弦涩。血糖在正常范围。此为脾虚肝瘀,气不化津,水湿泛滥,治拟健脾益气,温化水湿。药用太子参10g,川附子8g,茯苓连皮20g,白术10g,陈皮8g,炙甘草5g,白芍15g,莪术8g,茵陈15g,车前草15g,建曲10g。6剂药后下肢仍浮肿,近日阴囊出现水肿,知水湿泛滥之势尚未遏止,重拟健脾温肾利水法。药用太子参15g,川附子8g,茯苓连皮20g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,白芍10g,茵陈15g,生姜皮10g,冬瓜皮10g。连投20余剂后,下肢浮肿退尽,腹渐柔软,阴囊肿消复原,纳谷增进,二便调,舌苔薄白,脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守上方佐入消?积之品,再调治月余,腹水告愈,诸症稳定出院。
患者肝病20余载,腹臌如箕,青筋绽露,全身浮肿,阴囊肿大,此为臌胀难治之症。据证肝病既久,必传其脾,脾虚不能制水,水湿逗留,五脏之病,穷必及肾。此肝脾肾三脏俱病,且兼瘀滞,可谓又难治中之难治也。高师遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,治肝重在健脾,兼以淡渗利水。然此阴水之患,不只脾虚失其运化之职,且肾阳亦惫,蒸化、鼓动无权,脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾方中配入附子,实釜底增薪法,投剂后果然肿势顿挫,病入坦途。可见高师运用附子,不墨守成规,惬合适宜而巧用,亦确为一妙。
王发渭 解放军总医院
一代名医高辉远教授(1922~2002年),祖代业医,幼承家学,后师从于著名中医学家蒲辅周先生。行医60余载,医术精湛,造诣颇深。对治急危重症,妙用附子,每能化险为夷。值此导师仙去3周年忌日,以?纪念。特择其治案数则于后,以窥先师治验之一斑。
1.发热案
某男,88岁。1983年11月20日初诊。素罹多种老年疾病,突发心痹,心痛彻背,2日后出现高热,咳嗽,痰黄而稠,体温39℃,心电图示急性广泛前壁心肌梗死。西医诊断:急性前壁心梗伴肺部感染,采用抗生素及扩冠药物治疗。某中医会诊辨为肺热不宣,投大剂清热解毒苦寒之品,冀图速效,但病情未见转机,大便由正常变溏。高师会诊后认为,患者年高不应予大剂苦寒之品,一旦中阳溃败,恐将导致正愈伤而邪愈炽,阳愈脱,救治不及矣。彼仍未采纳,以为邪去正自安。3周后,终导致五脏俱损:一致大脑神明失司,神志不清;二致心阳虚微,心力衰竭;三致肺源上绝,满肺炎变,呼吸衰竭,被迫气管切开,使用呼吸机辅助呼吸;四致肝脏受损,出现黄疸、腹水;五致肾竭于下,尿少浮肿,尿蛋白(++++),尿素氮升高;六致脾胃中阳大伤,上不受纳,下泻不止,日大便10余次。西医诊断为菌群失调、伪膜性肠炎。大便培养为难辨梭状芽孢杆菌,被迫停用全部抗生素。中西医束手无策,患者危在旦夕。遂请高师会诊,认为患者已处于正衰邪炽阳欲脱之危候,惟一办法,急扶正气,别无他途。予附子汤加味:川附子10g,野山参15g(另煎),白术15g,赤芍药15g,茯苓连皮20g,绵茵陈15g。水煎去渣浓缩成100ml,日2次鼻饲;另选上好莲子、芡实、大米(炒黄),磨粉为糊,缓缓鼻饲。服药4剂,病情即有转机,冷汗止,日大便次数减少。此时某中医针对患者的体温、血象较前略增高,提出附子汤不宜再用。高师曰:此乃正衰有复,正邪斗争增强之象。坚持继续上方1周,病情日渐改善。守上方继用2周后,病人泄泻止,黄疸,胸、腹水,浮肿消失,肺部感染控制,心肝肾功能渐趋恢复,体温、血象正常,大便培养难辨梭状芽孢杆菌转阴,胃已能纳,诸症悉平转安。
此案高师立足整体,洞察全貌,详审病机,明识有五虚:高龄体弱是一虚,素有疾病为二虚,病程较长为三虚,应用多种大量抗生素,耗其正气乃四虚,大剂苦寒伤及中阳致五虚,终致患者正衰邪炽阳欲脱之势。高师断然应用仲景附子汤加味,令正气胜而邪自退。反之若正气再败一分,则邪气将进一寸。高师去伪存真,药中病机,终始患者转危为安。如此纷繁复杂危殆之症,惊心动魄之治迹,足见高师救误挽治功底与胆略,堪为后学楷模。
2.真心痛案
某男,67岁。1989年11月17日初诊。患者于昨晚餐后,左胸前区突发剧痛,伴憋闷气短,大汗出,持续约3小时。曾含服硝酸甘油片、消心痛等药,因症状未缓解,遂来院急诊。患者1984年确诊为“冠心病心绞痛”。测血压13/8kpa,脉搏98次/分钟。心电图示:“急性前壁心肌梗死”而入院。经抢救心绞痛已缓解,血压尚未稳定,特邀高师会诊。证见患者面色苍白,胸闷气短,偶有心前区隐痛,口干烦躁,汗出,皮肤湿冷,四肢欠温,舌淡暗,苔薄欠津,脉沉细。辨证为阴阳两伤,病势危急,颇有厥脱之虑。当急予双固阴阳,与西医共同抢救。拟参附、四逆汤合生脉散加味:川附子(先煎)15g,西洋参(另煎对服)10g,麦门冬15g,五味子8g,干姜10g,玉竹10g,煅龙牡各15g,丹参15g,玄胡10g,炙甘草8g。服3剂,血压渐趋稳定。四肢转温,汗出减少,但仍胸闷气短,心前区不适,头晕口干,舌质淡暗,苔薄少津,脉沉细。继守上方改川附子10g,西洋参8g,干姜5g。再进4剂后,精神转好,心前区疼痛已缓解,知饥欲食,时有心悸,神疲倦怠,动则易汗。再用上方改川附子8g,西洋参6g,加黄芪15g,又服6剂,精神见好,体力明显恢复,汗止肢温,惟口干,时胸闷,心悸寐差,大便偏干,心电图示:“前壁心肌梗死恢复期”。舌淡暗,苔薄少津,脉细。改投益气养阴,安神定志法,调治月余而安。
高师据其患者心梗症状辨属心阳衰竭,累及心阴,颇有阴阳欲脱之势,斯时非大剂人参固气,附子回阳,不足以挽回垂危之证。加黄芪甘温补气,更助人参之力,再配干姜温中散寒,使参附回阳救逆之力益大;麦冬、玉竹既可养阴生津,又可防姜附燥烈之性,龙牡、五味子最善敛汗固脱;丹参、玄胡养血活血、理气止痛;炙甘草和中益气,有补正安中之功,全方共奏益气回阳,坚阴固脱之功效。待阳气渐复,阴津始生后改投益气养阴、安神定志之剂而收功。如此施治,终始重笃之证,转危为安,可谓得附子运用之要领矣。
3.黄疸案
某男,29岁。因急性黄疸住某医院。患者发热,体温39℃以上,身目俱黄,黄色晦暗,疲乏无力,腹部胀满,食欲不振,尿如浓茶,大便稀溏。查血小板下降,胆碱脂酶降低,凝血酶原时间延长,肝功能及转氨酶异常,血总胆红质增高。西医诊断:亚急性黄色肝萎缩。应用多种保肝药物治疗,并口服强的松(60mg/日)。某中医会诊辨证为湿热瘀滞之阳黄,采用中药“去黄灵”静滴,并口服清热解毒之中药汤剂。中西医结合治疗20余天无效,病情进一步恶化。请高师会诊时已报病危,观之:神志昏迷,面色晦黯,大便溏泄,日8～9次,身目俱黄,色如烟熏,脉细濡无力,舌质晦黯,苔白腻而厚。高师曰:此非阳黄,乃阴黄。急宜温阳健脾,益肝退黄,以附子理中汤加味主之。药用吉林参(另煎)10g,川附子8g,白术10g,炮干姜8g,炙甘草5g,白芍10g,茵陈15g。每日1剂,水煎300ml,分2次鼻饲。3日后,病情稍见转机,体温略降每日大便2~3次,意识渐复。继服10剂后,体温正常,黄疸明显消退,腹泻已止,神志清楚,已能进食。守上方又服10剂,黄疸尽退,各项化验指标基本正常。改投健脾益肝中药10剂后出院,门诊调治半载,完全康复。
本案前医只观其急性黄疸与高热之象,无视黄色如烟熏,脉细濡无力等症,错将阴黄辨为阳黄,用清热解毒利湿之中药制剂“去黄灵”静滴,又口服清热解毒之苦寒中药,实乃以水济水,药不对症而误治,致病情增剧。高师详审病情,认证准确,用附子理中汤加味,温阳以制阴毒,方药得法,次第有方,力挽重危,化险为夷。
4.臌胀案
某男,64岁。患者罹肝硬化,糖尿病20余年,长期以来邀请高师诊治,证情尚稳定。近因腹水、遂再度住院。症见腹胀满如箕,腹皮筋脉怒张如网状,腹部叩诊有移动性浊音,下肢浮肿,大便偏干,纳差,面色黧黑,舌质暗红,苔薄苔腻,脉弦涩。血糖在正常范围。此为脾虚肝瘀,气不化津,水湿泛滥,治拟健脾益气,温化水湿。药用太子参10g,川附子8g,茯苓连皮20g,白术10g,陈皮8g,炙甘草5g,白芍15g,莪术8g,茵陈15g,车前草15g,建曲10g。6剂药后下肢仍浮肿,近日阴囊出现水肿,知水湿泛滥之势尚未遏止,重拟健脾温肾利水法。药用太子参15g,川附子8g,茯苓连皮20g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,白芍10g,茵陈15g,生姜皮10g,冬瓜皮10g。连投20余剂后,下肢浮肿退尽,腹渐柔软,阴囊肿消复原,纳谷增进,二便调,舌苔薄白,脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守上方佐入消?积之品,再调治月余,腹水告愈,诸症稳定出院。
患者肝病20余载,腹臌如箕,青筋绽露,全身浮肿,阴囊肿大,此为臌胀难治之症。据证肝病既久,必传其脾,脾虚不能制水,水湿逗留,五脏之病,穷必及肾。此肝脾肾三脏俱病,且兼瘀滞,可谓又难治中之难治也。高师遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,治肝重在健脾,兼以淡渗利水。然此阴水之患,不只脾虚失其运化之职,且肾阳亦惫,蒸化、鼓动无权,脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾方中配入附子,实釜底增薪法,投剂后果然肿势顿挫,病入坦途。可见高师运用附子,不墨守成规,惬合适宜而巧用,亦确为一妙。
2008-06-09 11:50 14楼
浅论《伤寒论》中附子的用法
转帖
附子为“药中四维”之一,辛甘大热,气雄善行,走而不守,功兼通补,又能补火助阳,散寒除湿,故附子被誉为百药之长,通十二经脉纯阳之要药。由附子之性可知,其能散寒通阳,复原气血,对许多病症大有疗效,古今诸多医家也善用附子。若论善用附子者 ,当首推医圣张仲景先生。
仲景先生所著的《伤寒论》载方112首,其中含有附子的方子就有21首,竟占全书的1/6有余,而且在其配伍、炮制、剂量、用法等方面也颇为绝妙,值得我们学习,效法与研究。我学习了《伤寒论》后对仲景如何用附子的问题略有所悟,愿浅论一二。
一、 生炮双效,善用附子
附子生用辛甘大热,其性走窜峻烈,可伸发阳气,祛散寒邪,有回阳救逆之功,补火助阳之效。以《伤寒论.辨少阴病脉证并治》为例,在少阴寒化证中有述:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤(323)。少阴证,脉沉微细,是阳气大虚之象,阳气虚则阴寒胜,会致亡阳之变,病情恶化,故应急温,防患于未然,宜用四逆汤。四逆汤中附子生用,其力峻猛,显效迅速。若换以炮附子,火工削弱了其走窜峻猛之性,恐怕不能及时回阳,而生它变。这也更是应了生附子急回肾阳,攻破阴寒的功效。故《伤寒论》中,凡回阳救逆诸方,均同此例。
太阳病,发汗后,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之(20)。太阳表证发汗太过,损及表阳,而致卫表不固,汗出不止,卫阳失煦,经脉失柔,内在阳气虚弱,而外客风寒不去,此为实中夹虚之征象。故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子,增强扶阳固表之力。且此方中炮附子用量与四逆汤中生附子用量相当,均为一枚,而其峻烈之性相差甚远,固可见附子炮用,缓其急散补火之性,益其温经固表之力,与生附子偏于回阳救逆大为不同。
因此仲景先生多用生附子回阳救逆,炮附子温经固表。
二、 明辨是非,活用附子
《伤寒论》:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之(317)。不恶寒,面色赤,咽喉痛,视病人表象似乎此为热证,应当清热。然仔细观察,病人却无口渴引饮,咽喉红肿的征象,而有手足厥逆,下利清谷,腹痛干呕的症状,观其脉象也非数大有力,而是脉微欲绝。由此观之,此为阳气大衰,阴寒内盛而致的阴盛格阳证。阴寒盛于内,虚阳格于外,浮阳不可归根,上扰面部,故有面红不恶寒的假象。里寒为真,外热为假,故仲景敢用附子以破阴回阳,且与四逆汤相比,附子易为大者而倍用干姜,增辛热以逐寒邪,迅速攻破内在阴寒,使阴阳相通,消除阴阳格拒之象,挽救欲脱之阳。
心下痞闷不适,并见身热口渴,心烦尿赤,脉数,可知此为热痞。与此同时又有恶寒汗出的症状,可知当为卫阳不足所致。如此寒热交错,虚实并见,单纯扶阳恐助邪热,单纯清热虑伤卫阳,论其治法,实为棘手。宜寒热并用,共补兼施之法,故仲景曰:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之(155)。以三黄泄热消痞,炮附子温阳固表。但三黄以沸水浸渍,消其厚味,增其轻扬,防止苦寒泻下之弊。炮附子则另煎取汁,将辛热醇厚之性尽收其中,以利温阳固表之效。四药相合,并行不悖,合和成为泄热消痞,温阳固表之剂。附子用于热证,实为绝妙。
名医章次公先生曾风趣说到:“仲景是发明治热病心力衰竭的第一人”我初次看到这句话甚是惊讶,附子是大热之品,也能用于热病?后来研习此条才恍然彻悟,自叹仲景先生医术精湛。
三、 性味归经,巧用附子
少阴病,阳气虚弱,阴寒内生,另加外感寒湿弥漫,致使少阴之阳大虚,二寒相结,凝滞气血。心为阳脏居于阳位,在经为手少阴,少阴寒邪侵之,心阳受损,而使心脉闭阻,疼痛尤生,为阳虚阴弦之象。少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之(305),此也为阳虚阴弦之象,二者异曲同工,故仲景用附子汤主之。仲景重用附子,理在附子性热,温经抚阳,散寒湿而止痹痛,又主入手少阴心经,便可补益心阳,且其性走散,亦能破寒攻邪,疏通经脉,复原气血,使阳气复而寒湿去,诸症自除。如此一来,仲景用附子便有一举双得之效,岂不妙哉?
少阴病,下利,白通汤主之(314)。少阴脾肾阳虚,寒邪内盛,水谷不分而生下利,方中附子归入脾肾二经,起下焦之阳的同时又温补中焦脾土,助先天又益后天,并配伍温中功效较强的干姜来助附子,先天后天同补,并借助葱白和生附子的走窜通阳之性,引上越虚阳归返。如此妙用,诚非它药可以比拟。
太阳病,小青龙汤方后注中有述:若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。小青龙汤用治外寒内饮证,证见恶寒发热,无汗喘咳,身体疼重,不得平卧。方中麻黄归肺经为君药,解表散寒,宣发肺气,必不可少。而今仲景去麻黄加附子是何用意呢?噎者,心下有水气使水寒相搏而胃气不通,迫气上行动膈,故有噎膈,此为水凝较重,非一般宣肺化痰药所能胜任。附子入肾脾二经,使肾阳强壮水有所主,脾阳充沛水有所化,以祛水饮,真武汤中附子之功就是如此。而且附子虽不归肺经,但附子味辛,辛可入肺,故附子也能温肺散寒,助阳固表。麻黄宣散之力虽强,助阳之效却弱,故易麻黄为附子,增加方剂温阳固表,散寒除湿之效,水寒双清,攻补双用,温之散之,以补麻黄不足。后世医家得出经验,临床凡见水寒射肺之阳虚阴凝证者,与小青龙汤加附子,每能奏效。
四、 二姜配伍,妙用附子
常言道,附子无姜不热。附子善入肾经,姜善入脾经,二者相伍,便可使先天后天阳气都得以温补,以增强彼此的功效。我发现,仲景将附子和姜的配伍关系运用的更是巧妙。
干姜附子汤与真武汤均可治疗肾阳虚证,而干姜附子汤用的是生附子配伍干姜,真武汤则用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙义?附子辛热刚烈,为温补先天真火第一要药,功在急回肾阳,故用于干姜附子汤急救回阳。而干姜之性守而不走,温中助阳之力较强却无散水祛饮之功,适用于亡阳证,而不宜用于水饮证。干姜与生附子相伍,使其辛热之性更强,彼此相助,一走一守,峻其回阳之力,诚非它药之力所及。
真武汤证属阳虚水气内停,应当温阳散饮。附子炮用重在温肾助阳,化气行水,故真武汤用炮附子,是以证取药,恰到好处。且生姜辛温之中又有发散之性,可以温散四肢之水,对于真武汤证阳虚水患者,诚为适宜。
可以见得,干姜附子汤用生附子与干姜功在回阳救逆,真武汤用炮附子和生姜意在温阳化水,二者都是针对病机选药用药,其余诸方中姜附用法也是如此。这正是“附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也”。
五、用量解毒,敢用附子
附子有大毒,其用量向来是医家所争议的话题,《伤寒论》中附子的用量因方而易,但以“枚”居多。常见“附子,一枚,炮,去皮,破八片”之说。然,附子一片约有7g重,如此推算,一副药中附子便有60g,远远超出了规定的3-15g,若换成生附子,其力更大。可是如此剂量,没有引起用量过多的中毒表现,却其效显彰,由此可见,附子的用量,不可拘泥。而且本草明言十八反:半楼贝蔹芨攻乌。附子为乌头的子根,理当不可和半夏、瓜蒌诸药同用,而仲景在附子粳米汤中却开了半夏附子同用之先河,可见诸多禁忌需当进一步审定研究。
不过仲景用附子没有引起中毒是有原因的,因为他用了适当的解毒剂。附子辛热刚烈,不少人会认为降低附子之毒应以寒制热,以阴克阳,当用性偏寒凉的绿豆之类的药物,然而在仲景的多数方剂中附子却与性味辛温的干姜和性味甘平的甘草配伍使用。这是为什么呢?《神农本草经》中有言“若有毒宜制,可用相畏相杀者,不尔勿合用也”。仲景正是利用了相畏相杀的配伍关系,使附子与草姜同煎,用草姜削弱附子的毒性,可见仲景用药配伍之精湛。
通读《伤寒论》,也会注意到含有附子的方剂方后注中常有“以水三升,煮取一升”的语句出现。此句的含义是久煎附子,久煎对附子有何意义呢?现代医家做过试验,附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱,乌头碱有毒但不稳定,在加热或者久煎的条件下容易分解,使毒性降低。《伤寒总病论》释评修治药法篇中记载“附子,去皮,丸散炮,惟汤生用”说明当时医家已经掌握了用火加工和注意煎煮的方法来降低附子的毒性。
仲景抓住以上二点来消除附子的毒性,并合用精湛的医术,探讨阴阳消长,五运递嬗的规律,研究疾病之源,本草之精髓,得以百用附子而不爽。这就是我对《伤寒论》中附子用法的鄙见。
李培生教授曾说:“尝谓中医学中,苟无《伤寒论》,则‘学’之一词,将大有逊色。”的确如此,《伤寒论》问世已有1700余年,被医家誉为“众法之宗,群方之祖”,尊为医经,奉为瑰宝。它不仅仅是一本医书,还告诫世人要关心和学习医药,不可过分的竞逐荣华,起踵权豪,并伸张了朴素的人道主义精神,对后世医家有着重要的教育和警世作用。医圣张仲景在《伤寒论》序的最后说到“生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也”,旨在告诫医家只有刻苦学习,精心钻研,才能学好并掌握“玄冥幽微,变化难极”的中医科学之理,成为一代济世良医!
转帖
附子为“药中四维”之一,辛甘大热,气雄善行,走而不守,功兼通补,又能补火助阳,散寒除湿,故附子被誉为百药之长,通十二经脉纯阳之要药。由附子之性可知,其能散寒通阳,复原气血,对许多病症大有疗效,古今诸多医家也善用附子。若论善用附子者 ,当首推医圣张仲景先生。
仲景先生所著的《伤寒论》载方112首,其中含有附子的方子就有21首,竟占全书的1/6有余,而且在其配伍、炮制、剂量、用法等方面也颇为绝妙,值得我们学习,效法与研究。我学习了《伤寒论》后对仲景如何用附子的问题略有所悟,愿浅论一二。
一、 生炮双效,善用附子
附子生用辛甘大热,其性走窜峻烈,可伸发阳气,祛散寒邪,有回阳救逆之功,补火助阳之效。以《伤寒论.辨少阴病脉证并治》为例,在少阴寒化证中有述:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤(323)。少阴证,脉沉微细,是阳气大虚之象,阳气虚则阴寒胜,会致亡阳之变,病情恶化,故应急温,防患于未然,宜用四逆汤。四逆汤中附子生用,其力峻猛,显效迅速。若换以炮附子,火工削弱了其走窜峻猛之性,恐怕不能及时回阳,而生它变。这也更是应了生附子急回肾阳,攻破阴寒的功效。故《伤寒论》中,凡回阳救逆诸方,均同此例。
太阳病,发汗后,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之(20)。太阳表证发汗太过,损及表阳,而致卫表不固,汗出不止,卫阳失煦,经脉失柔,内在阳气虚弱,而外客风寒不去,此为实中夹虚之征象。故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子,增强扶阳固表之力。且此方中炮附子用量与四逆汤中生附子用量相当,均为一枚,而其峻烈之性相差甚远,固可见附子炮用,缓其急散补火之性,益其温经固表之力,与生附子偏于回阳救逆大为不同。
因此仲景先生多用生附子回阳救逆,炮附子温经固表。
二、 明辨是非,活用附子
《伤寒论》:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之(317)。不恶寒,面色赤,咽喉痛,视病人表象似乎此为热证,应当清热。然仔细观察,病人却无口渴引饮,咽喉红肿的征象,而有手足厥逆,下利清谷,腹痛干呕的症状,观其脉象也非数大有力,而是脉微欲绝。由此观之,此为阳气大衰,阴寒内盛而致的阴盛格阳证。阴寒盛于内,虚阳格于外,浮阳不可归根,上扰面部,故有面红不恶寒的假象。里寒为真,外热为假,故仲景敢用附子以破阴回阳,且与四逆汤相比,附子易为大者而倍用干姜,增辛热以逐寒邪,迅速攻破内在阴寒,使阴阳相通,消除阴阳格拒之象,挽救欲脱之阳。
心下痞闷不适,并见身热口渴,心烦尿赤,脉数,可知此为热痞。与此同时又有恶寒汗出的症状,可知当为卫阳不足所致。如此寒热交错,虚实并见,单纯扶阳恐助邪热,单纯清热虑伤卫阳,论其治法,实为棘手。宜寒热并用,共补兼施之法,故仲景曰:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之(155)。以三黄泄热消痞,炮附子温阳固表。但三黄以沸水浸渍,消其厚味,增其轻扬,防止苦寒泻下之弊。炮附子则另煎取汁,将辛热醇厚之性尽收其中,以利温阳固表之效。四药相合,并行不悖,合和成为泄热消痞,温阳固表之剂。附子用于热证,实为绝妙。
名医章次公先生曾风趣说到:“仲景是发明治热病心力衰竭的第一人”我初次看到这句话甚是惊讶,附子是大热之品,也能用于热病?后来研习此条才恍然彻悟,自叹仲景先生医术精湛。
三、 性味归经,巧用附子
少阴病,阳气虚弱,阴寒内生,另加外感寒湿弥漫,致使少阴之阳大虚,二寒相结,凝滞气血。心为阳脏居于阳位,在经为手少阴,少阴寒邪侵之,心阳受损,而使心脉闭阻,疼痛尤生,为阳虚阴弦之象。少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之(305),此也为阳虚阴弦之象,二者异曲同工,故仲景用附子汤主之。仲景重用附子,理在附子性热,温经抚阳,散寒湿而止痹痛,又主入手少阴心经,便可补益心阳,且其性走散,亦能破寒攻邪,疏通经脉,复原气血,使阳气复而寒湿去,诸症自除。如此一来,仲景用附子便有一举双得之效,岂不妙哉?
少阴病,下利,白通汤主之(314)。少阴脾肾阳虚,寒邪内盛,水谷不分而生下利,方中附子归入脾肾二经,起下焦之阳的同时又温补中焦脾土,助先天又益后天,并配伍温中功效较强的干姜来助附子,先天后天同补,并借助葱白和生附子的走窜通阳之性,引上越虚阳归返。如此妙用,诚非它药可以比拟。
太阳病,小青龙汤方后注中有述:若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。小青龙汤用治外寒内饮证,证见恶寒发热,无汗喘咳,身体疼重,不得平卧。方中麻黄归肺经为君药,解表散寒,宣发肺气,必不可少。而今仲景去麻黄加附子是何用意呢?噎者,心下有水气使水寒相搏而胃气不通,迫气上行动膈,故有噎膈,此为水凝较重,非一般宣肺化痰药所能胜任。附子入肾脾二经,使肾阳强壮水有所主,脾阳充沛水有所化,以祛水饮,真武汤中附子之功就是如此。而且附子虽不归肺经,但附子味辛,辛可入肺,故附子也能温肺散寒,助阳固表。麻黄宣散之力虽强,助阳之效却弱,故易麻黄为附子,增加方剂温阳固表,散寒除湿之效,水寒双清,攻补双用,温之散之,以补麻黄不足。后世医家得出经验,临床凡见水寒射肺之阳虚阴凝证者,与小青龙汤加附子,每能奏效。
四、 二姜配伍,妙用附子
常言道,附子无姜不热。附子善入肾经,姜善入脾经,二者相伍,便可使先天后天阳气都得以温补,以增强彼此的功效。我发现,仲景将附子和姜的配伍关系运用的更是巧妙。
干姜附子汤与真武汤均可治疗肾阳虚证,而干姜附子汤用的是生附子配伍干姜,真武汤则用炮附子配伍生姜。如此配伍有何妙义?附子辛热刚烈,为温补先天真火第一要药,功在急回肾阳,故用于干姜附子汤急救回阳。而干姜之性守而不走,温中助阳之力较强却无散水祛饮之功,适用于亡阳证,而不宜用于水饮证。干姜与生附子相伍,使其辛热之性更强,彼此相助,一走一守,峻其回阳之力,诚非它药之力所及。
真武汤证属阳虚水气内停,应当温阳散饮。附子炮用重在温肾助阳,化气行水,故真武汤用炮附子,是以证取药,恰到好处。且生姜辛温之中又有发散之性,可以温散四肢之水,对于真武汤证阳虚水患者,诚为适宜。
可以见得,干姜附子汤用生附子与干姜功在回阳救逆,真武汤用炮附子和生姜意在温阳化水,二者都是针对病机选药用药,其余诸方中姜附用法也是如此。这正是“附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也”。
五、用量解毒,敢用附子
附子有大毒,其用量向来是医家所争议的话题,《伤寒论》中附子的用量因方而易,但以“枚”居多。常见“附子,一枚,炮,去皮,破八片”之说。然,附子一片约有7g重,如此推算,一副药中附子便有60g,远远超出了规定的3-15g,若换成生附子,其力更大。可是如此剂量,没有引起用量过多的中毒表现,却其效显彰,由此可见,附子的用量,不可拘泥。而且本草明言十八反:半楼贝蔹芨攻乌。附子为乌头的子根,理当不可和半夏、瓜蒌诸药同用,而仲景在附子粳米汤中却开了半夏附子同用之先河,可见诸多禁忌需当进一步审定研究。
不过仲景用附子没有引起中毒是有原因的,因为他用了适当的解毒剂。附子辛热刚烈,不少人会认为降低附子之毒应以寒制热,以阴克阳,当用性偏寒凉的绿豆之类的药物,然而在仲景的多数方剂中附子却与性味辛温的干姜和性味甘平的甘草配伍使用。这是为什么呢?《神农本草经》中有言“若有毒宜制,可用相畏相杀者,不尔勿合用也”。仲景正是利用了相畏相杀的配伍关系,使附子与草姜同煎,用草姜削弱附子的毒性,可见仲景用药配伍之精湛。
通读《伤寒论》,也会注意到含有附子的方剂方后注中常有“以水三升,煮取一升”的语句出现。此句的含义是久煎附子,久煎对附子有何意义呢?现代医家做过试验,附子的毒性来自于其内部所含的乌头碱,乌头碱有毒但不稳定,在加热或者久煎的条件下容易分解,使毒性降低。《伤寒总病论》释评修治药法篇中记载“附子,去皮,丸散炮,惟汤生用”说明当时医家已经掌握了用火加工和注意煎煮的方法来降低附子的毒性。
仲景抓住以上二点来消除附子的毒性,并合用精湛的医术,探讨阴阳消长,五运递嬗的规律,研究疾病之源,本草之精髓,得以百用附子而不爽。这就是我对《伤寒论》中附子用法的鄙见。
李培生教授曾说:“尝谓中医学中,苟无《伤寒论》,则‘学’之一词,将大有逊色。”的确如此,《伤寒论》问世已有1700余年,被医家誉为“众法之宗,群方之祖”,尊为医经,奉为瑰宝。它不仅仅是一本医书,还告诫世人要关心和学习医药,不可过分的竞逐荣华,起踵权豪,并伸张了朴素的人道主义精神,对后世医家有着重要的教育和警世作用。医圣张仲景在《伤寒论》序的最后说到“生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也”,旨在告诫医家只有刻苦学习,精心钻研,才能学好并掌握“玄冥幽微,变化难极”的中医科学之理,成为一代济世良医!
2008-06-09 11:56 15楼
吴佩衡重用附子的经验
近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子,其经验系统归纳十个方面:
1.助阳解表,扶正祛邪,代表方是麻黄附子细辛汤,附子用量为30g;
2.益火之源,回阳救逆,代表方是四逆汤,附子用量至每日120g;
3.温补脾阳,燥湿运土,代表方是附桂理中汤,附子一般用量为30~60g;
4.温阳托毒,活血通滞,代表方是阳和汤,附子用量为60g;
5.温经通络,祛风止痛,以乌头煎化裁,附子剂量常用为60g;
6.温补阳气,振奋心阳,代表方是附子汤,附子用量为30~120g;
7.暖水燥土,温阳止泻,代表方是四神丸,附子用量为30~60g;
8.祛痰止咳,温化痰饮,代表方是附子加苓桂术甘汤,附子常用量为30~60g;
9.温暖胞宫,调经止痛,常以桂枝茯苓丸化裁,附子用量为30~60g;
10.滋养补虚,温通寒结,多用于老年寒性便秘,以附子理中丸化裁,附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时,特别强调须久煎,以煎液不麻口为度。而且服药后3~4小时内忌食生冷,避风寒。
据此,附子虽然有毒,只要确切掌握其适应证,超大剂量应用附子应当是安全的。但在具体应用时应注意以下几点:
1.必须久煎,以0.5~4小时为宜,具体标准是煎液不麻口,目的是降低或消除其毒性;
2.剂量应逐渐加大,不可盲目地一次性加大剂量;
3.适应症必须明确,必须是寒湿之证;
4.必须清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反应及其救护措施;
5.服药期间应禁酒、避风寒、禁食生冷。
近代名医吴佩衡擅长超大剂量应用附子,其经验系统归纳十个方面:
1.助阳解表,扶正祛邪,代表方是麻黄附子细辛汤,附子用量为30g;
2.益火之源,回阳救逆,代表方是四逆汤,附子用量至每日120g;
3.温补脾阳,燥湿运土,代表方是附桂理中汤,附子一般用量为30~60g;
4.温阳托毒,活血通滞,代表方是阳和汤,附子用量为60g;
5.温经通络,祛风止痛,以乌头煎化裁,附子剂量常用为60g;
6.温补阳气,振奋心阳,代表方是附子汤,附子用量为30~120g;
7.暖水燥土,温阳止泻,代表方是四神丸,附子用量为30~60g;
8.祛痰止咳,温化痰饮,代表方是附子加苓桂术甘汤,附子常用量为30~60g;
9.温暖胞宫,调经止痛,常以桂枝茯苓丸化裁,附子用量为30~60g;
10.滋养补虚,温通寒结,多用于老年寒性便秘,以附子理中丸化裁,附子常用量为60g。吴老在超大剂量应用附子时,特别强调须久煎,以煎液不麻口为度。而且服药后3~4小时内忌食生冷,避风寒。
据此,附子虽然有毒,只要确切掌握其适应证,超大剂量应用附子应当是安全的。但在具体应用时应注意以下几点:
1.必须久煎,以0.5~4小时为宜,具体标准是煎液不麻口,目的是降低或消除其毒性;
2.剂量应逐渐加大,不可盲目地一次性加大剂量;
3.适应症必须明确,必须是寒湿之证;
4.必须清楚地了解和掌握附子的毒性和中毒反应及其救护措施;
5.服药期间应禁酒、避风寒、禁食生冷。
2008-06-09 12:01 16楼
《金匮要略》附子运用浅析
丁国平 何顺华 (江西省樟树市中医院 331200)
附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇,载方205首,其中用附子(包括乌头在内)者23首,占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析,以就正于同道。
1 附子的主要功用
1.1 回阳救逆
附子大辛大热,主要用于冷汗自出,四肢厥逆,脉微弱;或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷,脉微欲绝,阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐,证见“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者”;通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利,证见“下利清谷,里寒外热,汗而蛔厥者”;乌梅丸治“烦躁吐,心腹痛剧、吐涎沫,得食则吐,手足厥冷”之蛔厥等,均是取附子回阳救逆之功。
1.2 逐寒止痛
对于风寒湿邪相搏,痹着肌表,经脉不利而致周身骨节疼烦,可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹;白术附子汤治表阳皆虚之湿痹;桂枝与芍药知母汤治风寒外袭,渐次化热伤阴之痹证;均是取附子逐寒止痛之功。此外,薏苡附子散治胸阳不振,阴寒较甚,痛势剧烈之胸痹,亦是取附子逐寒止痛之功。
乌头与附子属同类植物,乌头系附子之母根,两者性味功用均相近似,但乌头之性味比附子更为辛温雄烈,其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛,证属沉寒痼冷,痛急而有肢冷汗出者,则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等,均为此等证候而设。
1.3 温里助阳
对于寒邪内侵,阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛,食纳不佳等脾胃虚寒症状者,附子有温里祛寒,水湿内停的腹满痛呕吐;桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温中助阳,通利气机,治阳虚阴凝,饮留胃中之“气分病”;黄土汤治虚寒便血;大黄附子汤温阳通便,以下寒结;薏苡附子败酱散排脓消肿,振奋阳气,治“肠痈已成”;附子汤温阳散寒,暖宫安胎,治妊娠阳虚寒甚腹痛等,均是取附子温里助阳之功。
1.4 温肾化气
附子功能峻补元阳,益火之源。凡肾阳不足,命火衰微,气化功能减退所致的诸证,皆可用附子治之。如肾气丸,治“脚气上入,少腹不仁”;治“虚劳腹痛,少腹拘急,小便不利”;治“短气微饮当从小便出者”;治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗者”;治“妇人烦热不得卧,但有饮食如故之转胞不得溺者”;瓜蒌瞿麦丸治“小便不利,水气内停”;麻黄附子汤治“少阴正水”,证见身面浮肿,小便不利,脉沉小者,均是取附子温肾化气,上蒸津液,下行水气的功能。
2附子常用配伍方法
2.1 配伍干姜:回阳救逆之功尤著,戴原礼曾云:“附子无干姜不热。”[1]方如:四逆汤,
通脉四逆汤等。
2.2 配伍肉桂:温补肾阳,鼓舞肾气,共奏“益火之源,以消阴一翳”之功。方如肾气丸(肾气丸中桂枝,后世多易肉桂)。
2.3 配伍桂枝:温经通阳,祛风除湿。方如桂枝附子汤,桂枝芍药知母汤。
2.4 配伍白术:温阳除湿,以治痹痛。方如白术附子汤。
2.5 配伍桂枝、白术,兼行表里,助阳化湿,止痹痛。方如甘草附子汤。
2.6 配乌头、蜀椒、干姜:逐寒止痛之力尤宏,《医宗金鉴》云:乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾,峻逐阴邪而已。”[2]方如乌头赤石脂方。
2.7 配薏苡仁:以行温里散寒,除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。
2.8 配半夏:共奏温中止痛,散寒降逆之功。方如附子粳米汤。
2.9 配麻黄、细辛:有温发里阳,通彻表里之能,使阳气通行,阴凝解散,水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
2.10 配大黄:寒温并用,大黄寒性受制而走泄之性存,故可温下寒结。尤在论云:中焦寒结“非温不能已其寒,非下不能去其结”。[3]两药合用,正具此功。方如大黄附子汤。
2.11 配麻黄:温经发汗,方如麻黄附子汤。
3 附子的用法用量
3.1 用法:凡亡阳急证,需回阳救逆者,多用生附子,且须配伍干姜,方如四逆汤,通脉四逆汤等;用于止痛,则多用炮附子,无须配伍干姜,便应以寒湿病因为准,方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等;属沉寒痼冷之剧痛,则用乌头,故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证,均用含乌头之方治之。
附子、乌头含有乌头硷等有毒成份,对人体呼吸中枢,血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用,故入药时均应先用武火久煎。有资料报道:“加热至四小时以上,可使乌头硷完全破坏,但附子功能并没有损失”。[4]乌头除久煎外,还需与白密同煎,这样既可缓和乌头毒性,又可增强疗效。
3.2用量:用于回阳救逆时,一般用量较重,如在四逆汤中,“生附子用一枚”约合今制21克;在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”,约合今制30克。
用于逐寒止痛,用量亦重,如桂枝附子汤,用“炮附子三枚”, 约合今制63克;桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”, 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患,则附子的用量均较轻。
现在附子用量大致如下:用于回阳救逆,一次可用9~15克,用于止痛,一次可用6~9克,用于一般虚寒疾患,一次可用1.5~6克。
综上所述,《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛,组方遣药,十分巧妙,用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义,值得后学借鉴。
丁国平 何顺华 (江西省樟树市中医院 331200)
附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇,载方205首,其中用附子(包括乌头在内)者23首,占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析,以就正于同道。
1 附子的主要功用
1.1 回阳救逆
附子大辛大热,主要用于冷汗自出,四肢厥逆,脉微弱;或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷,脉微欲绝,阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐,证见“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者”;通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利,证见“下利清谷,里寒外热,汗而蛔厥者”;乌梅丸治“烦躁吐,心腹痛剧、吐涎沫,得食则吐,手足厥冷”之蛔厥等,均是取附子回阳救逆之功。
1.2 逐寒止痛
对于风寒湿邪相搏,痹着肌表,经脉不利而致周身骨节疼烦,可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹;白术附子汤治表阳皆虚之湿痹;桂枝与芍药知母汤治风寒外袭,渐次化热伤阴之痹证;均是取附子逐寒止痛之功。此外,薏苡附子散治胸阳不振,阴寒较甚,痛势剧烈之胸痹,亦是取附子逐寒止痛之功。
乌头与附子属同类植物,乌头系附子之母根,两者性味功用均相近似,但乌头之性味比附子更为辛温雄烈,其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛,证属沉寒痼冷,痛急而有肢冷汗出者,则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等,均为此等证候而设。
1.3 温里助阳
对于寒邪内侵,阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛,食纳不佳等脾胃虚寒症状者,附子有温里祛寒,水湿内停的腹满痛呕吐;桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温中助阳,通利气机,治阳虚阴凝,饮留胃中之“气分病”;黄土汤治虚寒便血;大黄附子汤温阳通便,以下寒结;薏苡附子败酱散排脓消肿,振奋阳气,治“肠痈已成”;附子汤温阳散寒,暖宫安胎,治妊娠阳虚寒甚腹痛等,均是取附子温里助阳之功。
1.4 温肾化气
附子功能峻补元阳,益火之源。凡肾阳不足,命火衰微,气化功能减退所致的诸证,皆可用附子治之。如肾气丸,治“脚气上入,少腹不仁”;治“虚劳腹痛,少腹拘急,小便不利”;治“短气微饮当从小便出者”;治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗者”;治“妇人烦热不得卧,但有饮食如故之转胞不得溺者”;瓜蒌瞿麦丸治“小便不利,水气内停”;麻黄附子汤治“少阴正水”,证见身面浮肿,小便不利,脉沉小者,均是取附子温肾化气,上蒸津液,下行水气的功能。
2附子常用配伍方法
2.1 配伍干姜:回阳救逆之功尤著,戴原礼曾云:“附子无干姜不热。”[1]方如:四逆汤,
通脉四逆汤等。
2.2 配伍肉桂:温补肾阳,鼓舞肾气,共奏“益火之源,以消阴一翳”之功。方如肾气丸(肾气丸中桂枝,后世多易肉桂)。
2.3 配伍桂枝:温经通阳,祛风除湿。方如桂枝附子汤,桂枝芍药知母汤。
2.4 配伍白术:温阳除湿,以治痹痛。方如白术附子汤。
2.5 配伍桂枝、白术,兼行表里,助阳化湿,止痹痛。方如甘草附子汤。
2.6 配乌头、蜀椒、干姜:逐寒止痛之力尤宏,《医宗金鉴》云:乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾,峻逐阴邪而已。”[2]方如乌头赤石脂方。
2.7 配薏苡仁:以行温里散寒,除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。
2.8 配半夏:共奏温中止痛,散寒降逆之功。方如附子粳米汤。
2.9 配麻黄、细辛:有温发里阳,通彻表里之能,使阳气通行,阴凝解散,水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
2.10 配大黄:寒温并用,大黄寒性受制而走泄之性存,故可温下寒结。尤在论云:中焦寒结“非温不能已其寒,非下不能去其结”。[3]两药合用,正具此功。方如大黄附子汤。
2.11 配麻黄:温经发汗,方如麻黄附子汤。
3 附子的用法用量
3.1 用法:凡亡阳急证,需回阳救逆者,多用生附子,且须配伍干姜,方如四逆汤,通脉四逆汤等;用于止痛,则多用炮附子,无须配伍干姜,便应以寒湿病因为准,方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等;属沉寒痼冷之剧痛,则用乌头,故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证,均用含乌头之方治之。
附子、乌头含有乌头硷等有毒成份,对人体呼吸中枢,血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用,故入药时均应先用武火久煎。有资料报道:“加热至四小时以上,可使乌头硷完全破坏,但附子功能并没有损失”。[4]乌头除久煎外,还需与白密同煎,这样既可缓和乌头毒性,又可增强疗效。
3.2用量:用于回阳救逆时,一般用量较重,如在四逆汤中,“生附子用一枚”约合今制21克;在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”,约合今制30克。
用于逐寒止痛,用量亦重,如桂枝附子汤,用“炮附子三枚”, 约合今制63克;桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”, 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患,则附子的用量均较轻。
现在附子用量大致如下:用于回阳救逆,一次可用9~15克,用于止痛,一次可用6~9克,用于一般虚寒疾患,一次可用1.5~6克。
综上所述,《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛,组方遣药,十分巧妙,用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义,值得后学借鉴。
2008-06-09 12:04 17楼
附子的临床应用与中毒解救
转帖
附子,为草本植物乌头块根上所附生的块状子根,如子附母,故曰附子。本药味辛甘,性大热,纯阳无阴,燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
古代医家经验
东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中,用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细,生附子用于回阳救逆,炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚(约9g)或一两(约3g),多则用三枚(约27g)或六两(约18g)。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍,树立了附子应用的规范。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳、攻下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。
宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮,由生附子、生川乌、生南星、木香等组成,为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,特别是方中有麝香,增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子"附方"下记录了可以治疗的104种病证,并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍"康健倍常"的验方。李氏认为,"他人服一粒即为害,若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常规概论也。"这种从实践经验中悟出的论断,诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"(古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,乃治病保命之要)。并依所言"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。"创右归饮、右归丸,将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍,被医家推崇为调节肾阴阳代谢谢的代表方剂。
清代陈修园总结张仲景用附子的经验,乃为"杂于苓、芍、甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,补虚法也;佐以姜、桂之热,佐以麻、辛之热,如夏日可畏,救阳法也。"(陈修园《神农本草经读。卷四》),并在《时方妙用》中立消水圣愈汤,此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成,陈氏标为"治水第一方".后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等,多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后,唐容川创天魂汤,将附子、干姜等温里药用于出血证,为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家经验
近现代医家在继承前人经验基础上,对附子的应用,具有独到见解与体会。张锡纯(1860～1933年)善将附子与人参、山萸肉并用,挽救亡阳证,并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊(1884～1951年)针对当时医界"投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前"之偏见,放胆用附子治疗危重病证。观其医案,附子用量超出常用量,少则12～15g,多则30g,故有"祝附子"之名盛传于沪滨。他在处方中,将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用,能使阳气振作而潜藏,神气安然而勿浮,深得附子配伍之妙。
云南吴佩衡(1886～1971年)十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用,擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂,并自立寒证标准,即"身重恶寒,目瞑嗜卧,声低气短,少气懒言。"治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人,一般在30g以上,多至100g、200g、300g,最多用至450g.常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三,一是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;三是久煎(大剂量煎3个小时以上)。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量,确有过人之胆识,至今在云南等地仍有一定影响。
蒲辅周(1888～1975年)对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法(见《上海中医药杂志》,1986年11期26页)。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等,它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守"温而无燥"之规则,认为"药既要对症,用也必须适中,药过病所,温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。"(见《蒲辅周医疗经验》,人民卫生出版社1976年11月版25页)。他还举《伤寒论》附子配伍之例,如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等,皆取温而不燥之义。其见解委系公允。
上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出:附子为回阳救逆之妙品,羚羊角为镇肝熄风之要药,一动一静,一温一寒,一阳一阴,药性迥异,相反相成。其作用有二:一则交济阴阳,二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下,母子相离之证,具有平衡阴阳之殊功。
赵锡武(1902～1980年)运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰,配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法,疗效理想,被同行称赞。笔者受其启发,曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人,原每日用速尿800mg,尿量仅有1000ml,余用真武汤合五皮饮(炮附子用至45g,先煎3个小时),服用3剂,尿量增至3000ml,水肿明显消退。
焦树德善用附子治疗尪痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等),取其"大补肾命真火,祛在里之寒邪",常配熟地、川断以补肾精,配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经,以散在上在下在表在里之寒湿(见焦树德《方剂心得十讲》,人民卫生出版社1997年7月版229～234页),并创制尪痹冲剂,解关节之痛,深受病家青睐。[医学教育网 搜集整理]
近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黄芪、附子)等。以参附注射液为例,经300例厥脱证(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)临床观察,阳气衰脱证189例,总有效率81.48%;气阴耗伤证92例,总有效率86.96%;真阴衰竭证19例,总有效率31.58%。临床应用证明,本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用(见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》,国家中医药管理局医政司1997年11月,第7页)。
附子的中毒解救
研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,ECG示多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。[www.hx317.com 搜集 整理]
附子中毒解救方法为:
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃;
2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之;
3.电击转复;
4.相应对症治疗;
5.中药解救方为:金银花30g,绿豆100g,生甘草60g,水煎内服;或蜂蜜内服,每次120g,必要时可服至500g.
怎样避免附子中毒
1.必须用炮制过的附子,禁用生品;
2.严格掌握适应证,不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药);
3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时,用18～27g;温补脾肾阳气时,用9～18g;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用6～99g.
4.大剂量用附子,必须先水煎1～3小时以上,再入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200.但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社1979年12月版179页)
5.附子与干姜、甘草同煎,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低(见周凤梧《古今药方纵横》,人民卫生出版社1987年1月版135页)。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤,故又称"张仲景附子配伍法".
十禁三问
根据历代医家经验,有人提出附子应用要坚持十禁三问。
十禁:1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问:即问病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.动静状态。简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。
转帖
附子,为草本植物乌头块根上所附生的块状子根,如子附母,故曰附子。本药味辛甘,性大热,纯阳无阴,燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
古代医家经验
东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中,用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细,生附子用于回阳救逆,炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚(约9g)或一两(约3g),多则用三枚(约27g)或六两(约18g)。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍,树立了附子应用的规范。
唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳、攻下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。
宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮,由生附子、生川乌、生南星、木香等组成,为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,特别是方中有麝香,增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子"附方"下记录了可以治疗的104种病证,并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍"康健倍常"的验方。李氏认为,"他人服一粒即为害,若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常规概论也。"这种从实践经验中悟出的论断,诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"(古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,乃治病保命之要)。并依所言"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。"创右归饮、右归丸,将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍,被医家推崇为调节肾阴阳代谢谢的代表方剂。
清代陈修园总结张仲景用附子的经验,乃为"杂于苓、芍、甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,补虚法也;佐以姜、桂之热,佐以麻、辛之热,如夏日可畏,救阳法也。"(陈修园《神农本草经读。卷四》),并在《时方妙用》中立消水圣愈汤,此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成,陈氏标为"治水第一方".后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等,多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后,唐容川创天魂汤,将附子、干姜等温里药用于出血证,为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家经验
近现代医家在继承前人经验基础上,对附子的应用,具有独到见解与体会。张锡纯(1860～1933年)善将附子与人参、山萸肉并用,挽救亡阳证,并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊(1884～1951年)针对当时医界"投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前"之偏见,放胆用附子治疗危重病证。观其医案,附子用量超出常用量,少则12～15g,多则30g,故有"祝附子"之名盛传于沪滨。他在处方中,将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用,能使阳气振作而潜藏,神气安然而勿浮,深得附子配伍之妙。
云南吴佩衡(1886～1971年)十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用,擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂,并自立寒证标准,即"身重恶寒,目瞑嗜卧,声低气短,少气懒言。"治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人,一般在30g以上,多至100g、200g、300g,最多用至450g.常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三,一是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;三是久煎(大剂量煎3个小时以上)。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量,确有过人之胆识,至今在云南等地仍有一定影响。
蒲辅周(1888～1975年)对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法(见《上海中医药杂志》,1986年11期26页)。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等,它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守"温而无燥"之规则,认为"药既要对症,用也必须适中,药过病所,温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。"(见《蒲辅周医疗经验》,人民卫生出版社1976年11月版25页)。他还举《伤寒论》附子配伍之例,如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等,皆取温而不燥之义。其见解委系公允。
上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出:附子为回阳救逆之妙品,羚羊角为镇肝熄风之要药,一动一静,一温一寒,一阳一阴,药性迥异,相反相成。其作用有二:一则交济阴阳,二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下,母子相离之证,具有平衡阴阳之殊功。
赵锡武(1902～1980年)运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰,配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法,疗效理想,被同行称赞。笔者受其启发,曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人,原每日用速尿800mg,尿量仅有1000ml,余用真武汤合五皮饮(炮附子用至45g,先煎3个小时),服用3剂,尿量增至3000ml,水肿明显消退。
焦树德善用附子治疗尪痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等),取其"大补肾命真火,祛在里之寒邪",常配熟地、川断以补肾精,配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经,以散在上在下在表在里之寒湿(见焦树德《方剂心得十讲》,人民卫生出版社1997年7月版229～234页),并创制尪痹冲剂,解关节之痛,深受病家青睐。[医学教育网 搜集整理]
近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黄芪、附子)等。以参附注射液为例,经300例厥脱证(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)临床观察,阳气衰脱证189例,总有效率81.48%;气阴耗伤证92例,总有效率86.96%;真阴衰竭证19例,总有效率31.58%。临床应用证明,本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用(见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》,国家中医药管理局医政司1997年11月,第7页)。
附子的中毒解救
研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,ECG示多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。[www.hx317.com 搜集 整理]
附子中毒解救方法为:
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃;
2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之;
3.电击转复;
4.相应对症治疗;
5.中药解救方为:金银花30g,绿豆100g,生甘草60g,水煎内服;或蜂蜜内服,每次120g,必要时可服至500g.
怎样避免附子中毒
1.必须用炮制过的附子,禁用生品;
2.严格掌握适应证,不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药);
3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时,用18～27g;温补脾肾阳气时,用9～18g;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用6～99g.
4.大剂量用附子,必须先水煎1～3小时以上,再入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200.但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社1979年12月版179页)
5.附子与干姜、甘草同煎,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低(见周凤梧《古今药方纵横》,人民卫生出版社1987年1月版135页)。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤,故又称"张仲景附子配伍法".
十禁三问
根据历代医家经验,有人提出附子应用要坚持十禁三问。
十禁:1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问:即问病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.动静状态。简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。
2008-06-09 12:55 18楼
郑钦安附子运用: 约有以下13点:
1.少神或无神。
2.喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。
3.不耐劳烦,小劳则汗出。
4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。
5.语声低弱。
6.唇色青淡或青黑。
7.痛喜揉按。
8.满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。
9.女子白带清淡而冷,不臭不黏。
10.饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。
11.小便清长,大便通利。
12.面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。
13.脉微或浮大而空。
扼要地说,突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证。
1.少神或无神。
2.喜卧懒言,四肢困乏无力,或踡卧恶寒,两足常冷。
3.不耐劳烦,小劳则汗出。
4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。
5.语声低弱。
6.唇色青淡或青黑。
7.痛喜揉按。
8.满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。
9.女子白带清淡而冷,不臭不黏。
10.饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。
11.小便清长,大便通利。
12.面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。
13.脉微或浮大而空。
扼要地说,突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证。
2008-06-09 13:03 19楼
祝味菊附子运用:附子╬羚羊角---羚羊角治脑,附子强心,体虚而有脑症状者最宜。古方资寿解语汤有之.
附子╬石膏---治高热屡效。二药一以制亢制炎而解热,一以强心扶阳而固本。
附子╬大黄---治阿米巴痢疾其功甚伟. 阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方着.以二药治风疹块,尤有特效.
附子╬小柴胡汤、柴胡桂枝汤---寒热往来与疟疾.
附子╬柴胡 当归 芍药 三棱 莪术---治疗肝肿大胁肋胀满,可使肝肿逐渐消失。
附子╬柴胡、控涎丹---治胸膜炎。
附子╬瓜蒌 薤白---治风湿性心脏病。
附子╬活磁石 生龙齿 生牡蛎---(一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊. 治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验。
附子╬酸枣仁、朱茯神---取其温阳和营,使温而不燥。具有强心之效力。伤寒及杂病病人的心脏衰弱,无不在处方中重用二药。
《祝味菊先生医桉》中附子、制川乌主要应用于以下几方面:
温中达表---卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。●兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;
●头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目;
●苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中;
●湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化澹渗。
温解少阳---对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。
温调营卫不和---其实是营卫两虚所致,以温补营卫而达到调和营卫的目的。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动不滞。常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。
●若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品,
●汗多,加重白芍用量;
●夹痰湿,加白芥子、半夏。
温中导滞---寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为温中导滞的主药,酌加澹干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。
●滞下好转,减去酒制大黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。
温中化湿---中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便秘。以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化澹渗之品,用药颇为灵动。
●带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。
温肾化气---淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。用温肾化气之法治疗。制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。
温养筋骨---肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络.
温阳潜阳--
●心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以资气血生化之源。
●对于肝肾阳虚,虚阳上并,以致络伤血溢,咯血身热等症,用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。
●虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳虚不潜。心肾水虚,真阳泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡子黄育阴配阳。
附子╬石膏---治高热屡效。二药一以制亢制炎而解热,一以强心扶阳而固本。
附子╬大黄---治阿米巴痢疾其功甚伟. 阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方着.以二药治风疹块,尤有特效.
附子╬小柴胡汤、柴胡桂枝汤---寒热往来与疟疾.
附子╬柴胡 当归 芍药 三棱 莪术---治疗肝肿大胁肋胀满,可使肝肿逐渐消失。
附子╬柴胡、控涎丹---治胸膜炎。
附子╬瓜蒌 薤白---治风湿性心脏病。
附子╬活磁石 生龙齿 生牡蛎---(一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊. 治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验。
附子╬酸枣仁、朱茯神---取其温阳和营,使温而不燥。具有强心之效力。伤寒及杂病病人的心脏衰弱,无不在处方中重用二药。
《祝味菊先生医桉》中附子、制川乌主要应用于以下几方面:
温中达表---卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。●兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;
●头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目;
●苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中;
●湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化澹渗。
温解少阳---对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。
温调营卫不和---其实是营卫两虚所致,以温补营卫而达到调和营卫的目的。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动不滞。常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。
●若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品,
●汗多,加重白芍用量;
●夹痰湿,加白芥子、半夏。
温中导滞---寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为温中导滞的主药,酌加澹干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。
●滞下好转,减去酒制大黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。
温中化湿---中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便秘。以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化澹渗之品,用药颇为灵动。
●带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。
温肾化气---淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。用温肾化气之法治疗。制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。
温养筋骨---肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络.
温阳潜阳--
●心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以资气血生化之源。
●对于肝肾阳虚,虚阳上并,以致络伤血溢,咯血身热等症,用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。
●虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳虚不潜。心肾水虚,真阳泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡子黄育阴配阳。
| ⬅ 小儿面部青筋或青色的缘故 | 老茶馆 | 吴中名医薛生白 ➡ |
张存悌
细心的读者发现,前5期医话,介绍火神派的案例中,没举祝味菊先生的案例,而祝系火神派大家,这有点奇怪。祝味菊在理论上是典型的火神派,治病“首重阳气,阳衰一分,则病进一分;正旺一分,则邪却一分。既使高热病人,只要有阳气不足,均予扶阳,清热与扶阳并重。”他认为阴为物质,阳为机能;阴生于阳,阳用不衰,则阴气自然源源不断。阴之用亦在阳,一切营养物质只有在阳气作用下,才能为身体所用,结论:“阴不可盛,以平为度;阳不怕多,其要在秘。”“未病重阴,既病重阳。”“壮者滋阴为宜,怯者扶阳为本。”“物质不足者滋其阴,机能不足者扶其阳。”火神派象吴佩衡、范中林辈,用方多为伤寒经方,附子用量动则100g以上,风格较为鲜明,这是火神派的典型作派。祝味菊亦宗《伤寒论》,《伤寒质难》为其代表著。但祝味菊用药不同于吴、范,而是自成体系,自有特点,在笔者看来,祝味菊系火神派的“另类”。归纳一下,祝味菊用药似乎有这样一些特点:
①善用附子,十方而用八九,典型的火神派风格。他说:“附子通十二经,可升可降,为百药之长。”“我临床三十余年所遇阳热实证百无一二,里阳虚证较多。”致其用量似乎未超过45g,不象吴、范二位,用量动则100g以上。虽有说法,他“最多用量可达三四两”,但笔者查其治案,一般少则12～15g,多则30g,未见有超过45g者。
②善于配伍,他说“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,是其最常见配伍,十有七八,亦即以温阳潜镇为主;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心动过速、早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者,他还常把石膏与附子同时使用,一以清热,一以扶阳,使其各行其道。对湿温伤寒(肠伤寒)症见高热、神昏,舌黑唇黑,也用附子,但与地黄配伍。很显然,这些配伍都是仲景从未用过的.
③他似乎不以经方为主,既或用之,亦是师其意而不泥其方。笔者称其“火神派另类”主要根据上面2、3两
点。当然,这丝毫不能减其“火神派”的光彩,相反,恰恰证明了祝味菊风格独到的特点。同时这也说明火神派内部也是风格各异的,绝非一种模式,拘泥不化。事实上,医史中的伤寒派、温病派等也都是派内有派,风格各异的,这是完全正常的现象。
祝味菊用附子救治了不少危重病人,笔者在“火神派述略”一文的开头,曾介绍他治愈上海某巨贾就是一突出案例,下面再介绍他治愈沪上儿科名医徐小圃之子重症以供谈资。
徐小圃(1887―1961),20世纪30年代即为上海儿科名医,初以小儿“阳常有余,阴常不足”理论为依据,临证用药以寒凉为主。某年夏季,徐的儿子徐伯远患“伤寒病”,身热不退。徐亲为诊治,然病情日进,恶候频见,儿濒于危。亲友建议请祝味菊会诊一决。徐叹曰:“我与祝君虽属莫逆之交,但学术观点不同,他擅温阳,人称‘祝附子’,今儿患热病,祝君来诊,无非温药而已,此犹抱薪救火,我孰忍目睹其自焚耶?”又逾日,徐孩奄奄一息。至此,徐小圃乃请祝来家诊视,但亦未抱希望。祝处方果然不出所料,第一味就是附子。徐小圃即闭门入寝,以待不幸。次晨,徐孩身热渐退,且可喂食米汤,后安然入睡。徐夫人即至小圃卧室报喜。徐闻叩门声,以为不测,急问:“何时不行的?”待告以病势好转,始知大出所料,即往儿室,细审之与昨日已判若两人。徐孩康复,小圃百感交集,乃曰:“速将我‘儿科专家’招牌取下来,我连自己儿子都看不好,哪里还够资格,我要拜祝兄为师,苦学三年。”意颇坚决,亲自登门执弟子礼。祝味菊既惊又敬,扶之上座曰:“你我道中莫逆之交,各有片面之见,兄今如此,令人敬佩。若对我有兴趣,今后与兄切磋,取长补短。如蒙垂青,待令郎长大后可随我学医。”后徐之二子伯远、仲才果随祝味菊学医。徐小圃自此也一改故辙,由主“清”到主“温”,成为温阳派,“遂有祝派之称”。
按:此案颇有戏剧性,论声名徐小圃不在祝味菊之下,终因功夫不到,未能看透儿子病情。但徐小圃能虚心反躬,从善如流,执意拜祝味菊为师,精诚可嘉。祝味菊学问令人钦佩,门人、私淑者不少,如武进陈苏生几次拜访祝味菊,“听得许多闻所未闻的见解”,竟放弃自己诊务,以35岁之年执弟子礼于祝味菊门下,足见祝味菊影响之大。