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刘平夫教授运用附子的经验
作者:王艳,刘平夫
作者单位:长春中医药大学,吉林 长春 130117
《长春中医药大学学报》2008年4月24卷2期 名医名论名术
导师刘平夫教授深通医理,经验丰富,遣方用药,颇为精当,本文仅就刘平夫教授运用附子的经验,介绍如下:

1 审证精准,打破常规

1.1 肝经实寒证
吴某,男,56岁,因自觉四肢凉,下肢尤甚,阴囊潮湿冷痛,迁延致小腹疼痛,腰痛,小便时伴尿路涩痛6个月而前来就诊。舌质黯苔白润,脉沉弦。辨证:寒凝肝脉。治法:温阳散寒,通经止痛。方药:炙附子45 g,巴戟天30 g,肉桂5 g,生地黄50 g,白芍25 g,川楝子15 g,吴茱萸15 g,细辛3 g,黄连5 g,薏苡仁30 g,甘草30 g,玄参15 g,干姜10 g,麻黄5 g,小茴香15 g,黄连5 g。服该方1周后复诊:下肢冷感减轻,仍自觉阴囊潮湿冷痛迁致小腹疼痛,无腰痛,小便正常。重调方药:在原方基础上去薏苡仁加用炙附子90 g,菊花20 g,丹参20 g,炙麻黄5 g,生地黄30 g以增强其活血通脉之功,同时适当配伍滋阴清热药,以防温补太过。继服1周后复诊:仅下肢凉,无其他症状。重调方药:去菊花、巴戟天。服药1周后痊愈。
导师认为,在治疗上,应重视其温阳散寒止痛之功,盖寒盛则阳微,寒湿内蕴,阳气被遏,阴寒之邪非得温热不能除。因附子辛热,气血得温则行,故打破常规束缚,应用大剂量的附子,取得满意的疗效。

1.2 肾阳不足证
宋某,女,67岁,因患慢性肾小球肾炎5年,乏力,浮肿加重1个月前来就诊。症见:乏力,颜面、下肢浮肿,按之凹陷,腰痛,口干,口苦,畏寒,食少,小便频数,大便时溏,舌质暗红,脉沉细。尿常规:尿蛋白?,潜血?。辨证为肾阳不足,治宜温肾壮阳,化气利水。方药:炙附子15 g,炙麻黄10 g,桂枝10 g,白术15 g,白芍20 g,生地黄30 g,补骨脂15 g,猪苓30 g,细辛3 g,茯苓30 g,泽泻15 g,甘草15 g,干姜10 g,麦冬25 g,远志15 g。服用1周后复诊,浮肿减轻,仍乏力、畏寒,偶有腰痛,口干缓解,饮食及睡眠可,小便频。舌质淡暗,脉沉弦。尿常规:尿蛋白+,潜血?。故在原方基础上加炙附子25 g,黄芪30 g,增加温阳补气之功。服用2周后复诊,自觉诸症明显缓解,仅轻微浮肿,略感乏力、畏寒,饮食可,二便正常。舌质淡红,脉弦。尿常规:尿蛋白+。根据症状改善去麦冬、细辛。服用2周后患者复诊,自觉无明显不适,复查尿常规:未见异常。嘱其将方药制作成丸剂继续巩固服用1月。后随访1年未见复发。

1.3 上热下寒证
张某,女,54岁,因口唇糜烂,心烦,背热,而自小腹以下凉甚3个月而前来就诊。症见:口唇糜烂,心烦,口干、口苦,偶有头晕,背热,自小腹以下凉甚,腹胀便溏,夜眠欠佳,舌暗红,无苔,脉弦细。辨证为上热下寒,治法:清上温下,方药:炙附子15 g,肉桂5 g,黄芩15 g,山药20 g,生地黄30 g,厚朴10 g,黄连10 g,甘草10 g,远志15 g,知母15 g。服用1周后患者自觉诸症明显缓解,舌质淡暗,薄黄苔。续服5 d痊愈。
在本案中刘教授本着阴阳调和、水火既济的原则,巧妙运用附子温下达上,使下寒得解,同时配伍黄芩、黄连等清热药趋上焦热,使阴阳水火周济表里维持机体平衡。

2 用量、用法及配伍

2.1 用量、用法
附子因其含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等有毒物质
[1],在其用量上颇有争议:本草书籍以1.5 g为起点,9 g为最高量;
《中药大辞典》上载煎汤内服剂量为3-9 g,中药典上规定附子剂量为3-15 g。
仲景《伤寒论》中主张助阳扶阳剂量宜小,回阳救逆、散寒湿止痹痛剂量宜大,温脏腑祛阴寒量随证治组方而取用之。大约用量多在15-90 g,近代老中医吴佩衡、刘民叔、李继昌用附子量亦大,一般均在30 g以上。
四川龚志贤曾言:“附子重在煮透,煮至入口不麻,就无毒性反应了。
余用制附片30 g以上者,必须先煮1 h,用量在60 g者必须先煮2 h以上,以入口不麻为度。”
刘教授在继承开拓前人的经验、成果上,主张附子用量应考虑患者的病情、炮制及配伍情况而定,且多用炙附子入药,30 g以下煎煮30 min,60-90 g宜煎1 h以上,30-60 g煎煮介于两者之间。

2.2 配伍精当
如治久病体虚,阳气衰微,阴寒内盛等证,多与干姜、甘草同用,《证治要诀》云:“附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门。”;
治虚寒性的阳痿宫冷,脘腹冷痛,多与白术、生姜同用;
下焦阳虚不能化气行水、水气泛溢所致泄泻,水肿诸症,多与茯苓、干姜同用;
肾阳虚衰,腰膝酸软,畏寒肢冷,下肢浮肿,脉沉细弱,用熟附片配肉桂引火归元、纳气归肾;
在治疗自汗、盗汗,四肢欠温,乏力,气短等阳气虚证时,多佐以黄芪达到补气助阳、止汗固脱的目的;
治寒痹痛剧证,多配以芍药、知母。

【参考文献】
[1]王浴生.中药药理与应用[M].北京:北京科技出版社,2000:592.

运用附子治疗消化系统疑难病的体会
《中华现代中西医杂志》2004年2月2卷2期 中医中药
笔者在治疗消化系统部分疑难病时,意外发现在辨证用药的基础上,适当配伍附子,收到良好的效果,现分别介绍如下。

1 淤胆型肝炎
本病属祖国医学“黄疸”的范畴,主要临床表现为目黄、身黄、小便黄、皮肤瘙痒。至今无特效药和方法治疗,中医辨证多属湿热、疫毒、瘀血所致的阳黄证。治疗多从清热化湿、解毒、化瘀入手,其效果多不令人满意。笔者临证时常尊俞长荣所言“灿灿橘子黄,并非尽阳黄”。在辨证的基础上配伍制附子治疗。

患者,男,45岁,干部,2001年5月初诊。患黄疸病14个月,曾在省级某权威医院确诊为“淤胆型肝炎”,并经中、西医治疗年余未见明显效果。刻诊:目黄、身黄如橘子色,皮肤瘙痒,脘痞纳呆,肢困乏力,大便色白,舌质暗红,苔白厚偏黄,脉弦滑。血清总胆红素225μmol/L,凡登白试验直接阳性。证属湿热、瘀毒内阻的阳黄证(湿重于热)。治宜清热化湿、活血解毒,佐以温通。处方:茵陈60g,栀子20g,大黄7g,白术20g,丹参30g,莪术15g,制附子12g,甘草9g。10剂后,自觉皮肤瘙痒减轻,脘痞消失,食欲增;30剂后皮肤瘙痒明显减轻,大便色由白转黄,身困乏力消失,饮食正常。血清总胆红素142μmol/L。60剂后皮肤瘙痒消失,身黄、小便黄消失,唯目微黄。血清总胆红素51μmol/L,原处方稍加减,继续治疗1个月,诸症悉除,血清总胆红素16.5μmol/L。又巩固治疗1个月,随访半年未复发。

2 多发性胆囊息肉
本病属祖国医学“胁痛”的范畴,有的无任何症状,只能在B超下才能查到。本病多以手术治之,但不愿手术和不宜手术者,又多求中医治疗。中医治疗本病多采用疏肝利胆,活血化瘀之法,但往往难以达到满意的疗效,笔者临症时在上法治疗的基础上,加上附子一味,常收到意想不到的效果。

患者,女,58岁,农民,2001年9月10日初诊,半年前在某县级医院经B超查出胆囊多发息肉,因害怕手术,多处求中医治疗,服药半年,不但无好转,且息肉逐渐增大。刻诊:右胁下微痛,时有不适感,左侧舌边有少量瘀点,余无它证。彩色B超提示:胆囊内息肉7个,最大者7mm×6mm。证属痰瘀内凝胆囊,治宜疏肝利胆,温阳、化瘀、化痰。处方:柴胡15g,香附15g,白芥子20g,金钱草20g,水蛭9g,制附子10g,甘草9g。10剂后,右胁下微痛、不适感消失,服30剂后复查彩色B超,胆囊内剩3个息肉,最大者5mm×3mm;服药60剂后复查彩色B超,胆囊息肉已全部消失,巩固治疗1个月,随访半年未复发。

3 慢性萎缩性胃炎
本病属祖国医学“胃脘痛”的范畴,辨证多属胃阴虚和气阴两虚证。治疗也多从养阴益气入手。笔者过去治疗本病。由于受西医诊断的束缚,一点温热药也不敢问津,唯恐化燥损伤胃阴。但常规用药,多疗效不佳,而且大队滋补胃阴药又碍胃,使病人食欲下降,后试用附子予以反佐,竟收到事半功倍的效果,从此便在辨证用药基础上每每伍用附子。

患者,女,71岁,农民,2002年3月6日初诊。8个月前在某市级医院经胃镜确诊为萎缩性胃炎,经中、西医治疗未见好转。刻诊:胃痛隐隐,纳呆,时有干呕,口干不欲饮,舌红无苔、有津,舌边尖糜烂,脉沉细不数。胃镜提示:萎缩性胃炎。证属胃阴亏乏,日久胃阳受累,治宜滋胃阴、益胃气,佐以温阳通络。处方:太子参20g,白芍12g,生地20g,麦冬20g,山药30g,佛手6g,公英20g,土元9g,制附子6g,甘草6g。服药10剂后,胃脘痛基本消失,舌糜痛明显减轻,余证同前。30剂后,诸证消失,舌已生出薄白苔,质微红。胃镜提示:萎缩性胃炎明显改善。上方稍有出入续治1个月,复查胃镜,胃粘膜已恢复正常。随访半年未复发。

作者单位:461200河南省焉陵县卫生学校门诊部

邱祖萍应用附子经验探析

江苏省通州市痛症临床研究所,国家中药工程中心痛症药临床研究基地 (226300)

严索宇 黄建琴

南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员.。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。

1. 热证、阳证不避,季节气候不拘
附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。

在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。
如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90g/L,白细胞15×109/L,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800somogyi单位;X线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8kpa。
拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10g(先煎)红人参10g(另煎),生地黄15g,肥麦冬10g,济银花60g,粉丹皮15g,生甘草10g。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15g,生黄茂30g,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。

2. 因证因人施治,重在剂量变化
自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几g,多则近百g,剂量极为悬殊。如用于引阳归舍者,常以2～4g配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60～80g;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。
先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。
先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。
先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学
,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15g,上肉桂5g,生麻黄10g,补骨脂30g,熟地黄30g,鹿衔草30g,生甘草15g。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。

3. 把握用药指征,力求配伍精当
附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。
先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。
曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。
投方:熟附片20g炙麻黄10g淡干姜10g云茯苓10g法半夏10g五味子10g炙甘草10g。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。
先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。+
他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。
如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10g,熟地黄25g,鹿衔草30g,骨碎补25g,补骨脂30g,威灵仙30g,生白芍15g,鬼箭羽15g,生麻黄10g,白芥子10g,肉苁容15g,炙甘草10g。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。
如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。

陈苏生《附子的临床应用》
附子是中药之一,中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄,乌喙,药之大毒也,良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识,进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用以及临床应用方面的历代部分文献,结合近代学者的经验,稍作整理,以供同道参考。

一.关于附子的临床适应证

古代医家,善用附子当推汉之张仲景,在其所著《伤寒论》中,用附子者有20方,37条;<<金匮要略>>有11方16条(内有乌头附子并用者未计在内)。其中对附子品种的选择,以炮附子为最多,用生附子者次之,用乌头者有5方6条,用天雄者只有1方。
著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤、麻黄细辛附子汤、干姜附子汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等,用之得当,颇有立竿见影之效。
张介宾推誉附子为药中之“四维”,指出附子、大黄为药中之良将;人参.熟地为药中之良相《景岳全书》。
好用温热药之窦士材曾说,保命之法,艾灸第,丹药第二,附子第三,推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。
即以善用轻药著称的叶天士而言,在其《临证指南医案》中,也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。

至于近代名家,常用附子者,更是屈指难数。张锡纯曾言,审证既确,用药以胜病为主,用石膏附子,不必拘泥常规,有病则病当之也(《衷中参西录》)。陈耀堂曾说:“余临症40年,遇大症、危症。用附子每收到意外的疗效”。

由于各家的深入实践,发皇古义,融会新知,使应用附子的适应证不断有所扩大。
谭次仲云:“附子强心,能治轻度心力衰竭,若重症非合干姜不为功;附子又有镇痛作用,适用于恶寒疼痛与痉挛”(《中医与科学》)。
陆渊雷云:“附子为兴奋强壮药”(《伤寒论今释》)。
张赞臣云:“附子为**,有强壮作用,治心腹冷痛,胃痉挛,肠疝痛,风寒泄泻,老人冷嗽及其他慢性功能衰弱病。”
(《本草概要》)上海中医研究班施赛珠总结姜春华用附子的功用有六:
一是回阳救逆,为强心回苏要药,可治心力衰竭;
二是助阳祛湿,为风寒镇痛药,治痛风,寒湿痿躄拘挛;
三是通阳止痛,治胸痹,心痛,疝痛,腹痛,神经痛;
四是辅阳住泻,治中焦虚寒泄泻,完谷不化;
五是温阳逐水,有利尿发汗作用,治阳虚水肿,痰饮喘嗽;
六是强阳摄阴,用于肾阳衰微,机体功能衰退。
指出凡属面色苍白,倦怠无力,身寒足冷,精神委靡,唇色淡白,大便溏泄,小便清长,呼吸怯弱,嗜睡自汗,脉来虚沉迟或虚大,而舌质淡胖,舌苔白润等阳虚之症,皆用之。
樊天徒云:“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑,因为西药强心,药不易持久,连续使用,反致疲劳,且有蓄积作用,不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外,急性热病如伤寒,麻疹肺炎,恶性疟疾等,亦常用之,谓能转逆为顺,缩短疗程。
陆震在上海华东医院用附子、龙胆草为主治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者,可使体力增强,畏寒减轻,部分病人可以不用激素;
治疗阿狄森氏病或席汉氏病,可使病人胡须加重,毛发重生,认为附子对垂体肾上腺皮质功能有兴奋作用。

二,附子在临床的配伍

中医复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式。它的优越性在于通过药物的有机配合,达到提高药物的疗效,削弱其不良副作用。它包含了中药配伍上所说的相须、相畏、相反等作用,亦即现代药物学上所说的协同作用与拮抗作用。
例如四逆汤(姜、附、草三味同用)之回阳救逆作用胜于单味附子,表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用,并使附子的不良副作用有所减弱或消除,起到了解毒的效用。

徐洄溪说:方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性,此成方之妙也(《兰台规范》)。
历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。
例如:人参加附子(参附汤),提高了救逆效用,可治休克虚脱:
干姜加附子(姜附汤),增强回阳之功,用治心力衰竭:
黄芪加附子(芪附汤)促进固表之功,治气虚自汗;
白术加附子(术附汤),增强温中之功,治脾虚泄泻;
地黄加附子(地附汤),增强补血之功,治血虚低热;
当归加附子(温经汤),增强温经作用,治妇人月经愆期,血海虚寒;
桂枝加附子,增强通阳作用,治风湿相搏,肢体酸楚;
石膏加附子(千金越婢汤),起到了清热强心作用,用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。
亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者。
如:麻黄加附子(麻黄附子细辛汤),虑麻黄发汗惧其亡阳,加附子则汗出而阳不脱,治伤寒失表,心为不振;
大黄加附子(大黄附子汤),使下不伤中,可治伤寒心下痞实;
黄连加附子(附子心泻汤),取其黄连泻心,附子护阳,虚人汗出心下痞宜之;
龙胆泻肝嫌其寒,加附子成温养强肝之方(柴牡附子龙煎),治慢性肝炎有效.此外蝎附同用,治小儿慢惊,虚风搐弱;
栀附同用,治寒热疝病,小肠疝气;
椒附同用,治中寒泛酸,气逆吐清水;
苓附同用,治阴水浮肿,少腹胀满;
败附同用(薏仁附子败酱汤),治慢性肠痈,
羚附同用,治偏头痛久治不效等,
在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功.

近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发.
如樊天徒说:"阳衰而阴亦竭者,附子回阳须伍以人参、洋参、地黄,气阴双补,乃克有济。"又说:"心功能衰弱,有因冠状动脉之血行障碍,心肌营养不良,是时专伍附子,殊不可持,因附子只有兴奋之力,而无营养之功也,是当重用参、芪、归、地、肉桂、远志,方易取效."又说:"以附子为君,佐以不同药物,则其药效亦有所不同。
如附子与麻黄同用,为强心发汗剂,适用于心力衰竭而兼表症恶寒无汗者;
附子与杏仁同用,为强心定喘剂,适用于左心衰竭,肺有郁血者;
附了与桂枝同用,为强心剂,适用于心衰而营卫不和者;
附子与肉桂、当归、白芍同用,适用于心衰血循不良,下肢静脉瘀血者;

附子与茯苓,白术同用,强心利尿剂,适用于心脏病水肿症;
附子与干姜同用,为强心温中剂,适用于心衰上吐下泻症;
附子与人参同用,有强心营养作用,能治亡津之心衰症;
附子与黄芪、萸肉同用,有强心止汗作用,能治心脑虚脱症."
祝味菊先生认为,附子通十二经,可升可降,为百药之长,能随所伍而异其用.
例如:附子加磁石,兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,治神经衰弱之失眠有良效;附子加枣仁,辛通加酸收,有缓和作用,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心动过速、脉来早搏有效;
附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者.
总之,配伍适宜,效果显著,神而明之,存于其人.

有人说,附子对体质虚寒者,无论其为表证、里证、气分、血分,在针对性的主治药治疗中,加入附子,好象各种菜肴中加入"味精",都能得到"提鲜"的作用.这虽然是"不经之谈",但可以理解,附子的使用面是比较广泛的,它的相辅相制、相须相畏作用,也是比较突出的.西药磺胺增剂和各种磺胺类药联合应用时,可使抗菌作用成倍增强.附子是强壮剂,和其他滋养药、治病药联合应用,是否也有"增效剂"作用呢?这是个值得研究的新课题.

三.附子的药用剂量和毒性反应

关于附子的有效量和极量问题,国内尚无统一规定,有的本草学上以1.5g为起点,9g为最高量;有的认为可放宽使用到30g以上.

,古今以善用附子而闻名者很多,其用量多少亦不同.张仲景用生附子1枚,炮附子1枚至3枚,约合今15g至30g、60g不等.今人多有放胆使用附子者,如四川迁沪之老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大,一般均在30g以上.但亦有畏附子如蛇蝎,惟恐出差错者,即使认证明确,亦不敢贸然应用,或杯水车薪,用量过小,无济于事.因而如何正确掌握使用量,是一个重要问题.一般主张对症下药,适量而止.姜春华曾指出,凡属阳虚之证,药证相符,不管生附子、炮附子,经过煎煮以后,皆已去毒性,提出应当改变"乌附毒药、非危症不用"的看法.
近人樊天徒指出,慢性病之用附子,固不必用量大,须连续用之,始克奏效.其用附子经验,强心用9g~12g,急性心衰用生附子9g,风湿顽痛用乌头12g.

附子应用于临床,极大多数是煎剂.通过久煮多煎方法,可以使附子中所含的生物碱-乌头碱受到破坏,对减毒方面起到积极的作用.避免乌头附子中毒的关键在于证药相符,如能掌握了药物相辅相成、相反相抑的配伍组织方法,特别是控制煎煮时间,则自能进退从心,获奏疗效.故用附子时,首先要注意附子炮制的规格(各种炮附子以切开打碎为佳);其次注意制附子的解毒药(如干姜、甘草、磁石等);
最后注意煎煮的条件,即用开水先浸后煎,要求宽水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加热),煎煮时间在2~3小时以上,看剂量的大小而伸缩,然后再加入其他药同煎。
总之,关键在于宽水慢煎,这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外,对从未服过附子的初诊患者,宜从小量(加解毒药)开始,逐步加量,至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服,乘热服之,常易引起烦躁呕吐;有人主张分二次服,以观动静,则均为审慎措施,可供参考。

附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别。急性中毒症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。中等剂量中毒时,可见恶心呕吐泄泻,呼吸困难,语言障碍,肌肉软弱,共济失调,皮肤发冷,血压下降,面色苍白。大剂量中毒时,可出现四肢抽搐,心室纤维颤动,心跳及呼吸麻痹,最后出现心源性脑缺血综合征死亡。如果久服附子,药不对症,可出现慢性附子中毒症状,如下肢麻痹,小便不利,甚至小便发痛,视力模糊。其解毒方法涂西医的对症治疗外,中药方面可用广角、黄连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服;亦有用肉桂泡汤催吐,或用生姜、甘草各15g,或绿豆30g、甘草12g煎服。

附子配伍经验点滴
附子,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。其药大辛大热,刚燥善走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。临床应用只要辨证恰切,配伍得当,可治各种病症,尢其对疑难急症、沉寒固疾,屡起捷效。现举例如下:

附子配麻黄治疗肾咳
肾咳,又称肾经咳嗽。证见咳嗽,腰背引痛,甚则咳涎等,是肾受寒邪所所致,治用麻黄附子细辛汤。方中麻黄散寒解表,附子温经助阳,细辛助麻解表、助附温经。麻附相配,一发一补,使表解而无损于阳。
如治朱姓老妇,值秋咳嗽30年。近旬咳呕并作,涕泪痰涎俱出,甚至小便失禁,伴形寒,腰背酸痛,苔白,脉弦,诊断为肾咳证。药用附子5g,麻黄3g,旋覆梗10g,代赭石20g,党参15g,制半夏10g,陈皮10g,甘草6g,细辛3g,服10剂后症状消失。

附子配桂枝治更年期综合征
妇女年届40～55岁之间,月经从不正常到绝经,其所表现的生殖生理变化和植物神经系统机能紊乱的症侯群,称为更年期综合征。
中医认为肾气渐衰,天癸将竭,冲任虚衰,精血不足,调节阴阳相对平衡的功能失常,出现肾虚症状,治用桂附地黄丸。方中桂枝散寒解表、温通经脉,附子温补脾肾、扶阳散寒。桂附相配,温经散寒,又生肾气。肾以肾气为主,肾得气而土自生。所以肾气丸纳桂附于滋阴药中,意在微微生火,即生肾气。
如治王妇患更年期综合征2年,畏寒肢冷,气短懒言,面色晦暗,面浮足肿,大便溏薄,月经紊乱,腰酸,寐劣,舌淡苔白,脉沉细无力。
辨证为脾肾阳虚证,治用附子6g,桂枝6g,党参10g,炒白术15g,茯苓15g,山萸肉10g,山药15g,丹皮10g,泽泻10g,生地10g,服药45剂而诸症皆平。

附子配干姜治慢性腹泻
泄泻是以排便次数增多,粪便清稀为特征。引起泄泻的原因很多,有外邪、内伤,有虚证、实证,外邪与湿胜有关,所谓“湿胜则濡泄”。
内伤与脾虚有关,所谓“泄泻之本,无不由于脾胃”。若泄泻日久不愈者脾阳虚衰,进而导致脾肾阳虚,常见大便时溏时泻,稍进油腻之物,便大便次数增多,肠鸣纳差,腹中冷痛,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔白,脉细弱,治用附子配干姜温肾暖脾,力宏效速,
《证治要决》谓“附子无干姜不热”。
如治张男患慢性泄泻3年,日行大便3～4次,便后小腹冷痛,必以热毛巾温敷,其痛方缓,舌胖苔白腻,脉沉细。大便常规正常。用附子6g,干姜10g,党参15g,炒白芍15g,乌梅6g,苍术10g,随证加减,调治20多剂而获效。

附子配薏苡仁治阑尾包块
阑尾包块是阑尾坏疽或化脓经抗菌消炎治疗后热退痛止,血象正常。但阑尾形成包块或硬结,体质虚弱,右下腹部稍有隐痛不愈,在恢复过程中其阑尾包块日久难消,用薏苡健脾化湿、导浊下行,配附子药宏力专、直达病所而温里散结。苡附合用,使阳气通、凝浊化,包块自散。若加清热解毒的败酱草,名薏苡附子败酱散,古人专治肠痈证。
现代用本方加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。如治汪姓患阑尾包块20多天未愈,来中医诊治。证见神疲乏力,右下腹稍隐痛,怕冷,大便通畅,纳可,苔薄白腻,脉细弱。B超提示:右下腹阑尾包块4×3.2cm。治用薏苡20g,附子5g,穿山甲10g,桃仁10g,败酱草15g,赤芍15g,红藤20g,莪术10g,皂角刺10g,牡蛎20g,治疗1月余,复查B超阑尾包块消失。

附子配大黄治慢性肾衰
慢性肾衰的病机非常复杂,其病位在肾脾,由于长期的慢性肾炎未治疗或治疗不彻底而致肾功能不全或衰弱。临床表现为腰酸,乏力,颜面浮肿,纳差,苔薄腻,脉沉细,尿素氮、肌酐、尿酸等指数增高。
中医辨证属脾肾阳虚证。用附子温补脾肾,配大黄泻下通便,现代药理研究证明:大黄可使肠道再吸收增加,致合成尿素的原料氨基酸量减少,使血中的必需氨基酸浓度增加,致尿素氮合成体蛋白;可抑制体蛋白分解,致血中尿素氮及肌酐下降,促进肝肾组织合成尿素减少;可促进尿中尿素氮的排泄。因此,附子大黄,寒热并用,温阳降浊,用治慢性肾衰、尿毒症效果显著。
如治张姓患慢性肾功能衰竭2年余,头昏,神疲,腰膝酸软,形寒肢冷,双下肢水肿,按之似泥,纳可,苔白腻舌胖,脉沉细。尿蛋白++,尿素氮9.6mmol/l,血肌酐458umol/l,尿酸553umol/l,血压150/90mmHg。
证属脾肾阳虚。
药用:附子6g,生大黄(后下)15g,黄芪30g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,党参15g,蛇舌草30g,生白术15g,汉防己12g,调治3月,水肿消退,余症消失,复查尿蛋白:阴性,肾功能示:尿素氮7.8mmol/l,肌酐126umol/l,尿酸315umol/l,基本控制在正常范围。

附子配白术治肺心衰
肺心病是以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿反复发作所引起肺动脉高压,导致右心室肥厚、扩大而出现右心代偿不全及呼吸衰竭。
中医认为其病位在肺,累及于心,病变多端,但与脾肾有关。
临床表现为面色灰暗,心悸气喘,不能平卧,四肢清冷,下肢水肿,小便短少,舌质淡胖,口唇紫绀,苔滑腻,脉沉细滑等一派脾肾阳虚证。
附子入心脾肾经,温肾阳气,增强心搏,白术补脾利水,附术合用,既能温壮脾肾之阳气以祛水湿,更能增强心脏功能以供血供氧,使心肺功能得以恢复。
如治黄姓患慢性肺心病3年,下肢水肿1月余,咳嗽胸闷,心悸气促,动则更甚,小便短少,形寒肢冷,苔白腻,舌胖质瘀紫,唇绀,脉沉细有止歇。药用:附子10g,白术20g,茯苓20g,黄芪30g,丹参20g,白芍10g,陈皮10g,党参20g,桂枝6g等,治疗3周,尿多肿退,咳止气平,诸症向安。
(储水鑫 浙江省嘉兴市第二医院中医科)

章次公运用附子经验述要
一代名医章次公(1903—1959),江苏丹徒人。16岁就读于上海中医专门学校,毕业后在上海行医,并在母校及中国医学院、新中国医学院等校任教,晚年调北京任卫生部中医顾问。人多知章氏是杰出的中医临床家、教育家、革新家,对虫类药很有研究,却不知章氏也是擅用附子之大家。笔者对朱良春主编、1999年湖南科技出版社出版的《章次公医术经验集》所录医案作了一番统计,共有医案726则,其中运用附子者有144则,占19.8%。医案分内、妇、儿、外四科,共设56个门类,而附子涉及四科34个门类,占59.6%。由此可以看出章氏运用附子涉及病种之广。
章氏运用附子经验颇多,这里择要介绍一二。

一、温热病
温热病用附子非治疗之常规,而是权变之法。因“体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤”,“夫正气旺盛则生,衰竭时死”,此时“当权衡其轻重缓急,不可墨守成规”,“只有扶持正气最为紧要”。而“苦寒香开之药,势难再进”,“纯用清温开泄,祸不旋踵”。
在此紧要关口务必辨证明确,其要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦,脉搏细数(暑温、湿热门李案);面黄神萎,两脉糊数(施案);神气萧然,两脉沉细不鼓指,两脉不整调(潘案);脉微欲绝(温热门陈案);面容黯淡(温疫门金案),必须着力扶正强心,保护阳气顾护阴液,用药则常以附子配生地。因当此局面,常常一面津液干涸,一面心脏衰弱,若专用附子强心,则其津液益干涸;若专滋津液,则对心脏衰弱无效,于此只有采用两全之法,即以附子与生地同用,强心滋液,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于涸矣。或径用全真一气汤,改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏功能渐复之疗效,不得不让人佩服章氏认证之准确,投药之胆识,配伍之巧妙,效果之优良。

二、痛证
章氏治痛证常用附子。如头痛,或配伍养血祛风通络化瘀之品,取其大辛大热,祛表里之沉寒,通络脉之瘀滞(头痛门王案);或配伍养阴补血之药,用之升清阳,并且静中有动,始能生化不息(殷案)。
又如痹证。章案痹证门2l案有13案用附子。考其用附子之法,一是常与养血药如当归同用以温养气血,二是常与祛风散寒药同用如细辛以增强止痛之力,三是常与虫类药如蜈蚣、全蝎同用搜剔脉络。曾治张男,患坐骨神经痛,用附子温阳散寒,配伍全蝎祛风止痛,丹皮、归、芍活血,小金丹搜风散寒,逐瘀定痛,一诊即大效。
还如胃脘痛因寒而作痛者,章氏多用附子取效。或配延胡索之行气活血,或配杏仁泥之疏利开通,或配荜茇之温中暖胃,或配参、术之益气健脾,或从乌头赤石脂丸化裁,固胃肠止腹痛。

三、血证
章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”。因“配伍之药如地黄、阿胶、黄芩、甘草、白术、黄土与附子调剂”,则附子“不为祸害”。如治刘男,“用温性止血剂,药后血不止”,二诊舍附子之辛温而获效。又如治郭男溲血案,认为其病在肾,虽痛亦虚,故用附子等温补,但三诊时发现“前方用附,溲血不减,去附则其效大见”。而治丁幼,泄泻而后见便血,用仲景黄土汤原方去生地加党参、炮姜炭、川连,颇有效验。可见章氏在血证中应用附子是有其经验教训的。

四、失眠
章氏曾说:“有时失眠患者,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时,适当加入桂、附一类**,每可奏效。”如失眠门周案、冯案,均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子。周女,时时作哕,苔白腻满布,以往叠用滋阴安神剂无效,根据“胃不和则卧不安”义,用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳,阳气充足则湿邪自化,二剂而得安寐。姚男,头昏,夜难安寐,口干唇碎,夜必小便数次,口干不可名状,状似热证,但舌质淡白无华,脉象沉细无力,用全真一气汤而获良效。


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叶益丰应用白附子的经验
叶淑兰 叶学进
(浙江省松阳县古市医院 松阳323406)白附子在教材《中药学》中标明其性味辛、甘、温,有毒,功效:燥湿化痰,袪风止痉,解毒散结;用量3～5g,使用注意:孕妇忌服,生品一般不作内服
家父叶益丰老中医为祖传六代,从医60馀年,学验俱丰,1988年被省中医管理局收入《浙江当代中医名人志》临证擅用白附子,独俱特色。治头面诸疾,常用製白附10g治破伤风,用生白附子10～20g,效果很好,未见毒副作用。
家父认为:白附子透过白矾、生薑炮製后,称为製白附,则毒性大减,毒副作用很少,故用治头面疾患,袪风化痰止痉,疗效可靠。
治破伤风重用生白附子,乃取其〝以毒攻毒之意〞故病情轻用量宜轻,病重用量宜重。
正如《素问‧六元正纪大论》所云:〝有故无损,亦无损也,即有如此之病,用如此毒药,则病自当之,不会产生毒副作用。
因此,用之得当,效果很好,若怕有毒,不予重用,病重药轻,杯水车薪,病必不治而殆,同时也要遵照《素问‧五常政大论》:〝大毒治病,十去之六;常毒治病,十去之七了;小毒治病,十去之八,…‥无使过之,伤之正也〞。
因此用药后,随着病情的减轻,剂量也要逐渐减少。散剂宜用酒调服,汤剂则用酒冲服,以增强药效。但要视患者平时酒量而定,以防出现毒副反应,如出现头昏、口麻等症则应减量,或散剂改用开水调服,汤剂不用酒冲服。玆举例桉三则如下,以供参考。

1脑栓塞
李某,女,71岁,1998年7月18日就诊,患者因头晕,四肢有时抖动,讲话不清,入某医院检查,经研判确诊为脑栓塞,住院治疗半个月,病无好转,而求家父诊治。其女代诉,不语不食半月馀,有时四肢震颤,不能行走,常咳吐白痰或涎沫,观其形体丰盛,神智清楚,舌捲,向右歪斜,苔白腻,脉弦滑。诊为中风,属痰阻心窍,治宜豁痰宣窍,通络熄风,投涤痰汤、牵正散加减。处方:薑半夏、胆南星、陈皮、枳壳、茯苓、石菖蒲、竹茹、天麻、僵蚕、製白附各10g,全蝎5g,甘草6g,水煎服,日1剂。服药5剂,舌捲歪斜好转,能发音,但讲话不清,能吞咽食稀粥,四肢震颤除,能步行走,白痰涎沫仍多。继服10剂,饮食吞嚥如常,讲话不清,痰涎略少,继续服10剂,舌捲斜已正,言语较前进步,苔薄白,脉和缓,守方再服20剂,讲话清楚,获得痊癒。

2面瘫
叶某,男,39岁,1993年11月2日就诊。患者因车祸头脑受伤,口、鼻及两耳出血,神智昏迷,急送地区医院检查后,诊断:头颅骨折,住院治疗月馀,病情遂渐好转,出院后遗面瘫,后求家父诊治。查见口眼向左歪斜,鼻唇沟消失,右眼不能闭合,流泪不止,右侧面肌肉麻木不仁,时流口涎,咀嚼食物时大多滞留在患侧齿颊之间,右耳闭鸣,视物成双,形体瘦弱,面色不佳,舌质澹红,脉虚缓无力。诊为外伤性面瘫,病机乃气血虚弱,痰瘀阻滞经络,治宜益气养血、化痰袪淤通络,投补阳还五汤、牵正散加减,处方:黄连60g,当归、川芎、丹参、桃仁、地龙、地鳖虫、製白附各10g,全蝎5g,水煎2次,冲黄酒一杯服,日1剂,服药10剂,耳闭除,泪减少,口眼歪斜略好,继服10剂;眼泪除,口涎止,续服20剂,複视消失;讲话发笑时,口眼略歪斜,再服20剂,面瘫消失而癒。

3破伤风
李某,女34岁,1992年8月25日就诊。患者因劳动时脚底刺破,自认为轻伤,未加以治疗,至第6天出现张口困难,头颈强直,入某医院诊为破伤风,治疗1天,病更增剧,急送县医院住院治疗3天;病情逐日加重,因拒绝气管切开抢救而出院。后经家父诊治,见牙关紧闭,头颈强直,角弓反张,四肢痉挛抽搐,面容苦笑;面色青惨,脉弦数有力;体温39度,诊为破伤风,极重症,治疗袪风化痰,解毒止痉,投玉真散和五虎追风散、止痉散。处方:白芷、防风、羌活、天麻、蝉衣、僵蚕、生南星各10g,生白附子20g,全蝎6g,蜈蚣5条,水煎2次,冲入黄酒一杯。因吞嚥困难,瞩给予小量不拘时从口角灌服,另外创口用防风、生南星、生白附子、全蝎各10g,捣细外敷。日夜服用2剂,病情好转,已能吞嚥,阵抽略减;守方继服3剂,日服1剂,口能张开,身体筋脉稍软,阵抽减少。原方用量减为生白附子10g,续服5剂,身体转软,阵抽轻微。原方用量减少一半,生南星、生白附子均改用5g,再服5剂,病情遂日缓解,再予调理,恢复健康。

4体会
白附子有毒,尤其是生白附子,用之不当,可以出现毒副作用反应。因此,用之恰当与否是关键所在,临床应辨证求因,审慎用药,以避免出现毒副作用,鑑于个人累积经验有限,恳望同道对前人经验,既要认真地吸取,又要从病人的利益出发,大胆实践,善于分析,有所发现,有所创新,不断地改进,以便在临床中取得更好的效果。

马云翔老中医运用附子治疗湿温湿热证的独特经验
祝味菊老前辈是擅于应用附子的里手大家。马老在上海学习时,曾随祝味菊老前辈临症实习过一段时期,因而消除了对附子的一些畏惧,为其以后敢于用附子于临床,打下心理上的基础。但当时在祝老处所接触到的,还只是些非热性病例,对如何和能否在温病中应用,尚缺乏理性及感性认识,因此在医校毕业自己开业之初,一直未敢在急性热病的进行中应用。大概在四十年代初,马老自己患了湿温证,初起请人诊治,用尽淡渗芳化之剂不效后,自己乃改用苍术厚朴等辛燥之品以进,服了依然如故,但也没什么燥渴反应。最后于霍、佩、青、蒿等芳化剂中,加入附子试服,一剂即见到明显效果,中午服药后即昏昏睡去,醒来测试体温下降了华氏度一度,后乃在別的病员身上进一步试用,都收到同样的效果。偶然的尝试,意外的收获,不但治好了马老自己的病痛,而且为中医应用温热药物治疗湿温湿热病症开辟了新途径。

马老指出,湿热病表解以后,往往向两个方向发展,一是热重于湿,发展成为阳明经证或腑证(入气),一是湿重于热,发展成为发热淹缠,昏沉困倦,胸痞纳呆,四肢烦疼,口不渴或渴不多饮,如薛雪《湿热病篇》首章所举“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白口渴不引饮”的湿温证,吴氏辨条43条所记,亦属此类。这一证型目前出现的特多,它的特点,除前述口不渴或渴不多饮等以外,就是体检时客观上测得的体温虽高(39或39以上摄氏度),但病人自己只觉昏沉瞀闷,並不知道有这样的高热,並且也无烦躁不安现象。

对这一证型的治法,历来前辈定的原则,总的是清热化湿,或者是化湿清热,用湿热分利解其胶结,亦即是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现,分清其湿热的比重,在临床具体运用时,又有淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等,但在实践中,所有这些利湿化湿燥湿之法,疗效都不快,病证往往依旧反复稽留,淹缠不解,所以前人对它有如抽丝剥茧层出不穷之喻。马老在初期的临床实践中,也用这些方法进行治疗,疗效的确並不理想,自从用附子为君以后,情况才有较大甚至可说很大的改观,服后不但毫无不良反应,並且退热快而稳定。马老体会,凡是发热不烦躁,口渴不欲饮或不多饮的病人,都可君以附子,舌苔腻的程度,只作为附子用量多少的标准,凡是具备以上临床特点的,即使舌苔不腻,亦可应用。至于脉搏,一般只作参考,並不把它作为是否可用附子的根据。用附子治疗此等证候以后,以前抽丝剥茧的比喻,可以说已失去了它的实际意义。

这一治湿热方法,马老称它为扶阳逐湿法。因为阳被湿困,无以透发,才致病情淹缠,阳得援而振奋,湿浊自然就易被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的一种具体应用。吴瑭《温病条辨》上焦篇条“寒湿伤阳”,曾用桂枝姜附汤,马老的经验,不一定寒湿才会伤阳,湿既是阴邪,湿温湿热证只要湿重于热,同样可以伤阳。通过实践,证明了这一点。至于附子的用量,根据分析湿的比重(主要看苔腻口渴与精神困倦等的程度),每次处方量,从5～10克不等,另外配用青蒿、藿香、佩兰、陈皮、蔻仁、苍术之属,总药数一般不超过九味,因药味过多,不但不易观察药效,而且也由于心中无数,怕相互掣肘,反起干扰。总之,湿热病只要如前所说:发热不烦躁,口渴不欲饮,精神困倦,舌不太燥脉不太快的(特別第一二两症),都可主用附子以图治,不但疗效可靠,而且毫无不良反应,放胆用之可也。

马云翔(1912-- )当代名医,主任医师。江苏吴江人。1936年上海中国医学院毕业。毕业后在江苏省中医院、中国人民解放军军事分院等单位历任主治医师、副主任医师、主任医师等职。毕生贡献于医学事业,特别对胆系结石制成系列药剂治疗取得很好的疗效。曾被国家中医药管理局厦门国际培训交流中心特邀前去作专家专病门诊,并立项专门研究,著作有《马云翔医学学术经验选辑》和《集腋验方录》。

李继昌运用附子经验
李继昌(1879-1982),云南昆明人。李氏出生于中医世家,其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说,著有《伤寒衣钵》,曾任昆明市盘龙区医院院长
伤寒误治变证
同道孙某某之孙,男,16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒,因误作湿温而服三仁汤加石膏1剂,以致病势转增。诊视患者,恶寒发热,无汗,头身疼,四肢酸楚,神志迷蒙,肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉紧。此属伤寒失汗,误用渗利清里,导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂,以温少阴之里而祛太阳未罢之寒。
麻黄6克,附片30克(开水先煎透),细辛6克,甘草3克,生姜2片,大枣2个。

二诊:上方服后,夜间烦热加剧,继则得汗而热退,头身疼痛亦觉减轻,唯肢冷脉弱,大便微溏,此为太阳表寒已解,少阴里寒未罢,阳气未复,兼有水湿之故,以真武汤续治:
附片30克,(开水先煎透),茯苓18克,白术9克,杭芍9克,生姜3片。

三诊:上方服1剂后各症均减,手温思食,二便正常,仍觉精神倦怠,此阳气渐复;故守上方以干姜9克易生姜,以助其回阳温里之力,连服2剂。

四诊:各症均解,脉和神复,以补中益气汤调理善后。
生口芪15克,潞党参12克,白术9克,当归9克,炙柴胡3克,陈皮3克,炙升麻3克,炙甘草3克,生姜3片,大枣2个。

附注:附片(包括制川乌、制草乌)的煎煮方法:此类药物有剧毒,且方中用量较大,故须先煎3小时左右,以熟透尝之无麻辣味为度,然后再将其他药物放入同煎半小时后,方可服用。煎煮过程中,一律用开水煎煮。

伤寒误治,虽见神志迷蒙,但仍有恶寒、无汗、头身疼、四肢酸楚等太阳见证,又见肢冷、舌质淡、脉沉紧等少阴见证,故用麻黄附子细辛汤加味助阳解表。药后太阳表解,但里寒未罢,兼有水湿,再以真武汤而取效,最后以补中益气汤善后。足见李氏顺风转舵,随证变化之功。尤须注意前后两诊运用附子之指征及麻黄附子细辛汤、真武汤运用之差异

附 子 与 石 膏 同 用 探 讨
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附子大热,石膏大寒,药性截然不同,按常理必无同用之可能,诸般论述配伍和药对的参考书也均未述及。实则《金匮》、《千金》即有附子、石膏同用之例。

1.《金匮》、《千金》开附子石膏同用之先例
《金匮》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下。越婢汤由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草组成,主治“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热”,方后又云“恶风者加附子一枚”。
《千金》卷第七“风毒脚气”之越婢汤由麻黄、石膏、白术、附子、生姜、甘草、大枣组成,主治风痹脚弱,卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤由麻黄、枳实、细辛、白术、防己(一作防风)、生姜、附子、甘草、桂心、石膏组成,均以石膏与附子配伍。

2.后世医家应用举例
后世附子、石膏同用鲜见论述。曾见明代孙一奎《三吴治验》载马厨疟痢并发案,其症大发寒热,寒至不惮入灶,热至不惮下井,痢下红白,日夜八十余行,腹痛、恶心、汗多神乏疲甚,病由厨间燥热,食瓜果甚多,复又酒后御色。方用白虎汤、益元散清暑涤热,附子理中温中补下。药后病渐安康。病者正虚欲脱,邪势鸱张,所以双管齐下,以大剂温清合为一方。

清代舒驰远治天庆班小生患痢,其症上身发热,下身作冷,认为阳热在上,阴寒在下,心中烦热为阳明里热,用石膏;口苦咽干为少阳腑证,用黄芩;食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁;身重多汗为少阴亡阳,用熟附子、炮姜、破故纸;厥逆腹痛为厥阴里寒,用生附子、吴茱萸,一剂病减。病机复杂,故以复合之治法治之,附子、石膏因有同用之机会。(转引自《姜春华论医集》[1])

近代祝味菊先生以擅用附子而著称。他以附子配石膏治高热,认为二药同用,一以制炎而解热,一以扶阳而固本。附子之温,固可减低石膏之寒凉,然不能消除其制止分泌之功;石膏之寒,已是抵消附子之温,然附虽失其热,而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛,可重附而轻膏;体质略亏而炎热颇盛,又可重膏而轻附[2]。

徐小圃先生也为近代用附子之大家,其治小儿暑热症(又曰夏季热)有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮,但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下,邪热淫于上,故创制清上温下方来治疗。清上用黄连,温下用附子,又伍以磁石、龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤粉、天花粉等。有时也加石膏清热[3]。如治杨幼,头额微汗,口渴引饮,小便清长,入夜烦躁,舌光,脉濡数。徐先生即以黄厚附片、小川连、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、莲子心、活磁石等治之而效[3]。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症,主用清上温下法,清上用石膏、黄连、莲子心等,温下主要用附子效果良好[4]。又如走马牙疳重症,症见唇腐齿脱,腮穿腭破,一般总以为胃火炽盛,徐小圃先生治此,也以清胃泄热为主,但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。如吴幼,牙疳腐烂出血,口气秽恶,胃火炽,小便清长,药用乌附块、小川连、生石膏、甘中黄、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹叶等。一剂后牙疳腐烂即减[3]。

徐氏门人江育仁教授回忆早年实习时见到麻疹合并肺炎者最多,患儿除持续发热并兼气喘痰鸣外,还见舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂等毒热炽盛化火症状,清热解毒、保津护阴,固在所必须,但徐先生只要诊得脉来细软,扪得舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以清温并用、祛邪扶正之法为治。用药如黄连、石膏、鲜生地、大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎、磁石等,颇能建功。江教授此后遇某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者,也常用此法并收满意疗效[3]。

章次公先生医案中有以附子与紫雪同用的例子。其案云:“湿温17日,正在紧要关头,出血虽止,依然面黄神萎,两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,此变法也。”药用炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、淮牛膝、淡竹叶、紫雪丹。药后热渐退,再以养阴温阳并进。凡五诊其病渐瘥[5]。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等组成,附子与之同用,可说是附子与清热药配伍的极致了,治这等危重病候,敢如此用药,足见章次公先生的胆识!

张伯臾先生治一慢支继感、肺心病患者,症见咳嗽、气急、口渴,四肢不温,两足浮肿,寒热错杂,治颇棘手。因之拟麻、杏、石、甘、鱼腥草、开金锁清热豁痰以治标,附子、党参固本扶阳以治本,剿抚同施,颇获效果[6]。相类似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者,初诊投以麻杏石甘汤3剂。药后身热减退,咳喘较平,但心悸、胸闷颇甚,气不接续,下肢浮肿,小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻,5剂后诸症悉平。病家一面新感外邪,痰热较盛,一面素体不足,心肾阳虚,初诊急者治其标,复诊则标本兼顾,清热扶阳同施,起到了清而不损阳,温而不助热的效果[7]。

何绍奇先生有长文评析《赤水玄珠》[8],即称赞孙一奎治马厨案为胆识过人。何氏本人治一患儿,4岁,麻疹5日尚未出齐,疹色紫红而黯,神昏谵妄,手足抽搐,咳喘痰鸣,体温38.7℃,面色苍白,额汗不温,手足发凉,山根发青,心率128次/分,脉细数,舌质红,苔薄黄腻。认为是痰热壅肺,热入心营,引动肝风,邪实于内,而正已不支,为内闭外脱之危症。方用麻杏石甘、羚、钩、银、翘等味,配合参、附、龙、牡,3日后痊愈出院[8]。

再如谭一松治一口渴患者,主诉口干欲冷饮,多饮多尿,尿色清,纳呆,畏寒,舌苔黄厚白腻,舌质淡。证属上热下寒,气不布津,拟升清降浊,清上温下。其方用石膏20g配附子2g,意在借附子的辛热,推动石膏发挥止渴作用[9]。

3.附子、石膏配伍效用归纳
根据《金匮》、《千金》条文和上述医家经验,附子与石膏配伍之效用可以归纳为一以温阳,一以清热,可治疗寒热夹杂证。

3.1治疗阳脱热炽证
阳脱热炽证见于感染性疾病,甚至感染性休克,为正气欲脱,邪热炽盛,大虚大实,寒热夹杂之证。患者多为素体阳虚,感受外邪,或本不阳虚,但感受外邪,因实致虚,或过用寒凉而致“热中未已,寒中又起”,此际只有温清并用方有生机。

3.2治疗上热下寒证
上热下寒证既可见于内伤杂病,又可见于外感热病,人体上部可见种种热象如头额干灼、烦躁不安、口渴多饮,同时见四肢不温、小便清长等阳气不足之征。杂病可见于消渴,若见于感染性疾病,则为热炽阳脱之先兆,故用石膏清上,附子温下。

3.3其他
其他寒热夹杂证,既非阳脱热炽证,亦非上热下寒证,其证既有诸热象,又有诸寒象,如痹证(风湿性关节炎、类风湿性关节炎),表现为局部关节红肿热痛,却又畏寒喜暖即是,笔者应用桂枝芍药知母汤加石膏等治疗有一定效果,前述之《千金》解风痹汤、以及仲景之白虎加桂枝汤也都是为痹证寒热错杂而设。

一般来说,附子石膏同用并非常法,而属权变之举,但临床也绝非罕见。故遇此复杂症候,需细心辨别,开拓思维,大胆用药,前人经验必不我欺。