朱幼棣:揭开医改的疮疤 不触及体制没有意义
2011-02-25 18:23 2楼
人物周刊:“医改”有一个部级协调领导小组,能否起到你所说的独立部门的作用?
朱幼棣:但领导小组办公室在卫生部啊!它协调还是协调,到最后就变成各个部门拿出一个方案,医保的拿出一个方案,医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案,还有财政的、物价的,最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来,卫生部管医改没有问题,但是问题管办不分,它又办医院又管医院,一些卫生行政部门的领导,厅长局长的还兼医院院长,所以这种改革就比较困难了。
群众的满意度是衡量医改的标准
人物周刊: 2月18日,卫生部长陈竺说,两年来医改取得了明显进展和初步成效。事实真是如此吗?
朱幼棣:医疗卫生事业的建设,和体制的改革是两回事。建设确实取得很大成就,因为国家投入很多钱,比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院,县级医院面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后,各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心,一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设都愿意,真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革新,没有现代医院管理制度的建立,没有医院独立法人制度的建立,没有“四个分开”,改革成果体现在哪个方面呢?还有,流动人口的医保怎么办,城乡怎么办;农村建了新农合,但农民工怎么办?医和药之间的关联怎么改?医药分开有时候提都不提了。
人物周刊:陈竺的讲话中还提到一点——建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担。但不可否认,它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。
朱幼棣:这个看法是不全面的。比如现在搞的新农村合作医疗,基本上是住院能报销,门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法,“大输液”“挂针”可相同于住院处理,报销一部分。为什么小病输液量大大增加,就是因为能省一部分钱嘛!你住院能报,门诊不能报,很多人就去住院了,怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题,门诊属初级卫生保健,要提供一部分免费药,这是国际通行的做法。现在门诊花两三百都是正常的,贫困人口怎么办,他还是掏不起。现在我们对大病是保的,忽视了门诊,很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的,大病重症那一部分,社会救助应该发挥更大的作用。
人物周刊:你觉得这个制度设计应该倒过来?先关注小病,再关注大病?但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。
朱幼棣:大病应该由社会救助,或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须解决免费药的问题。不要说发达国家,就算是南非、越南、印度,穷人都有免费药。为什么说中国的医保也要改革呢?医保没有实行预付费制,各地区之间还不能接转,看病要先自己付费,再去报销——由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督,很多检查费、药费就没法报销。
人物周刊:为什么中国不实施免费药?
朱幼棣:因为某些决策者确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了,门诊买药花百把块钱不算什么。但很多人实在就是拿不出来。
人物周刊:有领导昨天还讲了一句话,说患者的医疗卫生服务消费具有被动性,所以容易产生看病难看病贵的抱怨。
朱幼棣:这说法听起来很“学术”。是被医疗,被检查,被手术——还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德,没有利益的驱使才行,现在的情况很多可能是相反的,因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊!你为什么不搞医药分开呢?为什么行医还又要兼卖药呢?明明是医院、医生要提成嘛!
公立医院的黑暗创几十年之最
人物周刊:包括官方在内,大家都认为医改的关键在于公立医院的改革。公立医院占医院总量的比例接近90%,几近垄断。
朱幼棣:公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源——赚钱的不赚钱的,从基层初级医疗服务、公共卫生,到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市,技术与资金集中度越高,公立大医院就越林立——说白了,这种医疗资源分布上的不平衡由来已久,近年还有加剧的趋势。毛泽东就批评过“城市老爷卫生部”。
调整医疗资源上分配的结构,需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的,既然是一个市场,就会有不同的需求,不同的层次。现在公立医院占85%以上,公益性另一个说法就是福利性。如果一个市场85%上都具有福利性的话,那就失去了任何活力和生气。而实际上,最大的可能是打着公益性的旗号营利。
人物周刊:中国绝大多数的公立医院都是打着公益性的旗号做着营利性的事情?
朱幼棣:它们不仅营利高,而且还不太守市场规矩。同时,也确实有很多基层医疗机构,陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地,它们的确需要国家投入。所以,从事高端服务、专科服务的那部分,必须走向行政严格监管下的市场;从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持,免征税收。
但这不能以所有制划分牵扯上,并不是公立就等同于公益,政府也可以购买服务,而不必自己举办机构。民营医院从事非营利性服务的,也该享受相关待遇。
人物周刊: “公益壁垒”,使得它们可以逃避市场监管?
朱幼棣:现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位,能够像医院一样,每天有大量的现金收入,有大量资金体外循环,而且没有有效的监管,甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。
人物周刊:国家是否该开征医院税收?
朱幼棣:税务部门应当进去征税,进去以后,确实属于公益部分的,可以返还。至少要把医院账目查清楚。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年,国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。
人物周刊:公立医院的症结最终在哪儿?
朱幼棣:医疗行业是个敏感行业,所以有人会畏首畏尾,搞得震动大了,影响到群众看病怎么办,影响到医生工作怎么办?实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下,卫生行政部门一系列“改革”措施的结果,往往强化了自身集团利益的凝聚性,产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣,层出不穷,都是几十年中最糟糕的情形。
政府要真正将民生放在首位
人物周刊:医改中有一个问题始终争论不休,就是该由“政府主导”还是“市场主导”?
朱幼棣:我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场?当然是的。病人看病是可以选的,选医院和选医生,跟买东西是一样的。在这个市场里,中国又有着85%以上的公立医院,公立医院的90%又属于公益性、福利性,这还存在市场价值么?所以要区别对待——公共卫生领域(传染病、精神病、艾滋病)政府举办,初级的(主要是门诊和贫困人口)政府主导,大病(住院)由医保、社会、单位多方协同解决,高端的、专科的就完全交给市场。
人物周刊:政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导?
朱幼棣:主导与主办没有厘清的情况下,过分强调政府主导是危险的,极易把行政监管、服务型政府,混同成“包办型”政府,赋予某些行政部门极大的权力。权力越大,寻租空间越大。在理论上,强调公立医院回归公益,再给政府戴一顶主导的“高帽”,要求财政(全国纳税人的钱)包下公立医院的运营,将其打造成公共品,承担所有医生护士的工资奖金;同时,这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争,没有了效率公平,回归到计划经济时代,中国的整体医疗水平会走下坡路。
人物周刊:政府可以提出改革模式吗?这些年来,宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上引起了很大反响。
朱幼棣:这几个模式都可圈可点,中国是个大国,医改有多种模式和路径,应该允许探索。
宿迁是搞公立医院的产权所有制改革,利剑直指公立医院,建立社会化投资机制,并彻底颠覆了管办不分,变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”,这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区,医院改制要根据实际情况。
成都模式大体也是管办分开,但所有制不变,将医院从卫生局剥离出来,划归到新组建的医院管理局,行使“医疗国资委”的职权。这样,医院由卫生局管,由医管局办,同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作,切断医院和医生与药品销售的联系。
而高州模式是做薄利多销,院长和医院领导不参与采购药物,采购人员从专家委员会中随机临时抽取,通过市场竞争,降低医疗费用,薄利多销,提高病房周转率。这样下来,医院和医生的收入并没有减少,还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。
人物周刊:搞全民免费医疗的神木模式,是近两年来最受热议的。很多人追问,神木做得到,其他地方为什么做不到?
朱幼棣:神木的经济条件是比较好,但比我的家乡浙江很多地区还是有差距,为什么浙江做不到呢?那么比神木条件差的地区,在免费医疗目录和免费医疗服务项目上,财力不允许多搞但是不是可以少搞一点?免不了大病,可以免一些小病、多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。
人物周刊:神木模式初期还是出现了一些问题,比如住院量激增、医生工作量激增等,因此受到外地政府领导的诟病,以此否定神木。
朱幼棣:是会暴露出些问题,与理想中的也还存在差距,但纵观几十年的改革,哪一项是一帆风顺的呢?最终能够落实并惠泽全民的政策,就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的,而不是因噎废食、退避三舍。
改革者也要有家国情怀,我上次去神木,离开前特意寻访了麟州古城遗址,那是范仲淹驻守过的地方。
我想,大家都怀念他的原因,就是因为他给出了为官的准则——先天下之忧而忧,后天下之乐而乐。
朱幼棣:但领导小组办公室在卫生部啊!它协调还是协调,到最后就变成各个部门拿出一个方案,医保的拿出一个方案,医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案,还有财政的、物价的,最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来,卫生部管医改没有问题,但是问题管办不分,它又办医院又管医院,一些卫生行政部门的领导,厅长局长的还兼医院院长,所以这种改革就比较困难了。
群众的满意度是衡量医改的标准
人物周刊: 2月18日,卫生部长陈竺说,两年来医改取得了明显进展和初步成效。事实真是如此吗?
朱幼棣:医疗卫生事业的建设,和体制的改革是两回事。建设确实取得很大成就,因为国家投入很多钱,比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院,县级医院面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后,各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心,一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设都愿意,真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革新,没有现代医院管理制度的建立,没有医院独立法人制度的建立,没有“四个分开”,改革成果体现在哪个方面呢?还有,流动人口的医保怎么办,城乡怎么办;农村建了新农合,但农民工怎么办?医和药之间的关联怎么改?医药分开有时候提都不提了。
人物周刊:陈竺的讲话中还提到一点——建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担。但不可否认,它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。
朱幼棣:这个看法是不全面的。比如现在搞的新农村合作医疗,基本上是住院能报销,门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法,“大输液”“挂针”可相同于住院处理,报销一部分。为什么小病输液量大大增加,就是因为能省一部分钱嘛!你住院能报,门诊不能报,很多人就去住院了,怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题,门诊属初级卫生保健,要提供一部分免费药,这是国际通行的做法。现在门诊花两三百都是正常的,贫困人口怎么办,他还是掏不起。现在我们对大病是保的,忽视了门诊,很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的,大病重症那一部分,社会救助应该发挥更大的作用。
人物周刊:你觉得这个制度设计应该倒过来?先关注小病,再关注大病?但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。
朱幼棣:大病应该由社会救助,或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须解决免费药的问题。不要说发达国家,就算是南非、越南、印度,穷人都有免费药。为什么说中国的医保也要改革呢?医保没有实行预付费制,各地区之间还不能接转,看病要先自己付费,再去报销——由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督,很多检查费、药费就没法报销。
人物周刊:为什么中国不实施免费药?
朱幼棣:因为某些决策者确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了,门诊买药花百把块钱不算什么。但很多人实在就是拿不出来。
人物周刊:有领导昨天还讲了一句话,说患者的医疗卫生服务消费具有被动性,所以容易产生看病难看病贵的抱怨。
朱幼棣:这说法听起来很“学术”。是被医疗,被检查,被手术——还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德,没有利益的驱使才行,现在的情况很多可能是相反的,因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊!你为什么不搞医药分开呢?为什么行医还又要兼卖药呢?明明是医院、医生要提成嘛!
公立医院的黑暗创几十年之最
人物周刊:包括官方在内,大家都认为医改的关键在于公立医院的改革。公立医院占医院总量的比例接近90%,几近垄断。
朱幼棣:公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源——赚钱的不赚钱的,从基层初级医疗服务、公共卫生,到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市,技术与资金集中度越高,公立大医院就越林立——说白了,这种医疗资源分布上的不平衡由来已久,近年还有加剧的趋势。毛泽东就批评过“城市老爷卫生部”。
调整医疗资源上分配的结构,需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的,既然是一个市场,就会有不同的需求,不同的层次。现在公立医院占85%以上,公益性另一个说法就是福利性。如果一个市场85%上都具有福利性的话,那就失去了任何活力和生气。而实际上,最大的可能是打着公益性的旗号营利。
人物周刊:中国绝大多数的公立医院都是打着公益性的旗号做着营利性的事情?
朱幼棣:它们不仅营利高,而且还不太守市场规矩。同时,也确实有很多基层医疗机构,陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地,它们的确需要国家投入。所以,从事高端服务、专科服务的那部分,必须走向行政严格监管下的市场;从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持,免征税收。
但这不能以所有制划分牵扯上,并不是公立就等同于公益,政府也可以购买服务,而不必自己举办机构。民营医院从事非营利性服务的,也该享受相关待遇。
人物周刊: “公益壁垒”,使得它们可以逃避市场监管?
朱幼棣:现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位,能够像医院一样,每天有大量的现金收入,有大量资金体外循环,而且没有有效的监管,甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。
人物周刊:国家是否该开征医院税收?
朱幼棣:税务部门应当进去征税,进去以后,确实属于公益部分的,可以返还。至少要把医院账目查清楚。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年,国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。
人物周刊:公立医院的症结最终在哪儿?
朱幼棣:医疗行业是个敏感行业,所以有人会畏首畏尾,搞得震动大了,影响到群众看病怎么办,影响到医生工作怎么办?实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下,卫生行政部门一系列“改革”措施的结果,往往强化了自身集团利益的凝聚性,产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣,层出不穷,都是几十年中最糟糕的情形。
政府要真正将民生放在首位
人物周刊:医改中有一个问题始终争论不休,就是该由“政府主导”还是“市场主导”?
朱幼棣:我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场?当然是的。病人看病是可以选的,选医院和选医生,跟买东西是一样的。在这个市场里,中国又有着85%以上的公立医院,公立医院的90%又属于公益性、福利性,这还存在市场价值么?所以要区别对待——公共卫生领域(传染病、精神病、艾滋病)政府举办,初级的(主要是门诊和贫困人口)政府主导,大病(住院)由医保、社会、单位多方协同解决,高端的、专科的就完全交给市场。
人物周刊:政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导?
朱幼棣:主导与主办没有厘清的情况下,过分强调政府主导是危险的,极易把行政监管、服务型政府,混同成“包办型”政府,赋予某些行政部门极大的权力。权力越大,寻租空间越大。在理论上,强调公立医院回归公益,再给政府戴一顶主导的“高帽”,要求财政(全国纳税人的钱)包下公立医院的运营,将其打造成公共品,承担所有医生护士的工资奖金;同时,这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争,没有了效率公平,回归到计划经济时代,中国的整体医疗水平会走下坡路。
人物周刊:政府可以提出改革模式吗?这些年来,宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上引起了很大反响。
朱幼棣:这几个模式都可圈可点,中国是个大国,医改有多种模式和路径,应该允许探索。
宿迁是搞公立医院的产权所有制改革,利剑直指公立医院,建立社会化投资机制,并彻底颠覆了管办不分,变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”,这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区,医院改制要根据实际情况。
成都模式大体也是管办分开,但所有制不变,将医院从卫生局剥离出来,划归到新组建的医院管理局,行使“医疗国资委”的职权。这样,医院由卫生局管,由医管局办,同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作,切断医院和医生与药品销售的联系。
而高州模式是做薄利多销,院长和医院领导不参与采购药物,采购人员从专家委员会中随机临时抽取,通过市场竞争,降低医疗费用,薄利多销,提高病房周转率。这样下来,医院和医生的收入并没有减少,还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。
人物周刊:搞全民免费医疗的神木模式,是近两年来最受热议的。很多人追问,神木做得到,其他地方为什么做不到?
朱幼棣:神木的经济条件是比较好,但比我的家乡浙江很多地区还是有差距,为什么浙江做不到呢?那么比神木条件差的地区,在免费医疗目录和免费医疗服务项目上,财力不允许多搞但是不是可以少搞一点?免不了大病,可以免一些小病、多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。
人物周刊:神木模式初期还是出现了一些问题,比如住院量激增、医生工作量激增等,因此受到外地政府领导的诟病,以此否定神木。
朱幼棣:是会暴露出些问题,与理想中的也还存在差距,但纵观几十年的改革,哪一项是一帆风顺的呢?最终能够落实并惠泽全民的政策,就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的,而不是因噎废食、退避三舍。
改革者也要有家国情怀,我上次去神木,离开前特意寻访了麟州古城遗址,那是范仲淹驻守过的地方。
我想,大家都怀念他的原因,就是因为他给出了为官的准则——先天下之忧而忧,后天下之乐而乐。
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朱幼棣
“那时候,我比今年春晚红起来的旭日阳刚不知道苦多少倍,只不过我能写不会唱”,朱幼棣坐在窗明几净的咖啡厅里蓦地发出这样的慨叹。
他刚从中南海退休不久,此前的职务是国务院研究室社会发展司司长。系出“清水衙门”的老朱不修边幅,裹着厚厚的羽绒服,戴着老旧式样的眼镜,没有车接车送。
四十多年前,高中没毕业的朱幼棣就在“工业学大庆”的隆隆口号声中,走进了浙江205矿当工人。矿井下面,浓烟总是把人呛得地转天旋,顶层的石头毫无征兆地往下掉,你只能紧挨着墙壁踟蹰前行。有时候,昏暗中听见“啪”的一声巨响,然后传来几声惨叫,一条年轻的生命就突然间在离你不远的地方结束了。
“等我们跑到外面,尸体已经抬走了,只剩下藤制的安全帽躺在路边的水沟里,都是血。”
这段经历给他的触动很大。身边的人说,老朱并不像个红墙里走出来的官员——说话不留情面,写字无所畏惧。朱幼棣笑言:“怕什么!这就是我们矿工的秉性!连生死都早已看淡。”
国务院研究室是为国务院主要领导提供决策咨询的办事机构。朱幼棣任职期间,曾多次参与起草中央经济工作会议报告和总理政府工作报告。作为“高级幕僚”和“中央首长智库”,他有机会长期近距离地观察这个国家在社会制度设计的顶层,隐匿着的种种疮疤。
某些疮疤,比如“医改”,朱幼棣认为,“没有理由不去揭开”。否则,它将发炎、流脓,直至癌变。
正是基于此,他写出了一本40万字的政论著作《大国医改》,并已于近期公开出版。这个涉及到十几亿人口的公共话题,也是敏感话题,朱幼棣关注、研究了十几年——“我想,是时候在较高较宽的视角上,俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡,抑或最后流失了。”
如果医改搞不好,
会出现体制性的“倒退”
朱幼棣的矿工生涯止于1978年。不过,他说自己的底层情结从未终结。三十多年后,朱被调至国务院扶贫办工作,走访调研了不少贫困县乡、偏远山区。他不曾想到——“在有能力申办奥运会的大国里,仍存在大量的、不可想象的穷困。底层,依旧是底层。”
但是,“很多北京的官员并不了解这些,也难以真正了解底层民众的实情。调查也只是听汇报,走马看花,就开始拟方案定政策了。”朱幼棣觉得,这是包括“医改”在内的诸多政策实行不力,不被群众认可的重要原因之一。
1978年,朱考入山东大学中文系,并开始从事小说创作,“几乎每个月发表一篇”。 彼时,马未都任《青年文学》编辑,常常编发朱幼棣的来稿。虚构写作,让他沉浸在一种近似透明的美好之中。朱幼棣曾获《萌芽》杂志颁发的首届“创作荣誉奖”。“现在的年轻人知道《萌芽》,大体是因为后来的新概念作文大赛,当年的创作荣誉奖就相当于韩寒获得的一等奖。”
大学毕业那年,朱进了新华社成为一名新闻记者,“一下子从虚构中再次拉进了现实”。在新华社,文笔干练、具有研究精神的朱幼棣受到器重,他历任国内新闻部工业室副主任、教科文室主任、政治室主任,后来得以频繁出入中南海,报道对象是中央政治局常委。
1990年代初期,朱幼棣对时任能源部副部长的胡富国进行了一次采访,深谈长达3天,令胡很是欣赏,并念念不忘。胡后来历任山西省长、省委书记,多次提出“希望小朱到身边来一起做事”。1997年,在报道完“邓小平逝世”和“香港回归”两个重大政治事件后,朱幼棣病了一场。两年后,他来到太原,任山西省委办公厅副主任,从此踏入政坛。
“一种生活看到头不行。做了多年的记者,跑过几乎所有的条线,接触过从最高层直至最基层,这样的经历去官场,也许还能干出点事情。”朱幼棣把职业转型视作对自己的改革:改革是改变,更是革命,它需要力度。“人的改革如此,大国医改更应是如此”。
但是,除却部分官员认为医改已经或即将产生有力度的改变外,包括朱幼棣在内的绝大多数人并没有感受到——中国医药卫生系统的真正革命哪怕姗姗来迟的到来。并且,如果搞不好,会出现“一些实质性体制性的‘倒退’,更遑论改革了。”
医院成为许多人苦难的起点,以及终点
本来,医改与否和朱幼棣本人关联不大。按照政策,他享受医疗费用国家全额报销。他也可以调研一些相对轻松的专题。但种种见闻,让他“下定决心要搞清楚医药和卫生的真相。究竟出了什么问题?”
1996年冬天,他骑自行车去北京肿瘤医院采访。在医院附近的半地下室里,老朱见到了一位外地来的老工人:癌症晚期。国企改制后,他无处报销医药费,面对高昂着头的首都大医院,倾家荡产后也只能坐着等待死亡。这位工人花一百多元买来一块石头,疼的时候就用它按一按,换来片刻的、麻醉的安宁。
那排北风呼啸的半地下室,偶尔能透进些许阳光。在一间屋子的窗台上,老朱看到了一盆小花。小花的主人是一位从烟台来北京治病的山东某化纤厂女工,刚满25岁,也是癌症晚期,父母和男朋友一直陪着她,钱已全部花光,连回家过年的路费也凑不齐了。朱幼棣很感慨:“没有人会注意到,在北京城地下室的小窗里,还有一株盼着太阳的小花。”
6年后,朱幼棣自己的父亲走进一家三级甲等大医院,在住院20多天、花完近5万元自付费用后与世长辞。而精通心血管治疗的一位外地专家事后告诉老朱,医院的治疗很有问题。老朱回忆,在父亲弥留之际,医院每天及时送来一张通知单,告知“预交的钱完了,明天就停药”。
老朱的这些见闻,其实每天都在这个国家上演。医院成为许多人肉体和精神苦难的起点,以及终点。
朱幼棣在1980年代出版过一部报告文学《温州大爆发》,曾在社会上引起一定反响。而《大国医改》是朱第一次出版的非虚构写作作品,充满了时评与政论色彩。他感慨地说,“在中国改革劈波斩浪的三十年中,公平地说,相比之下,仅有少数领域朱门依旧,涛声依旧,笙歌与悲歌依旧。只是春去秋来,人非而物似而已。”
医药卫生领域就是其中之一。
“如果医改不触及体制,那还有什么意义?!”
2000年,朱幼棣去大别山区扶贫,特意来到位于蕲春的李时珍墓前拜谒;次日,他又前往不远处的黄梅县东山寺寻访中国禅宗史上的重要衣钵传人弘忍、惠能的足迹。
这两处古迹如今都显得凄凉而又寥落。对宗教有研究兴趣的老朱联想起,佛教里有药师佛,最早的藏医出自寺院,西医的诞生发展又与基督教会密不可分;在古希腊,医生从业前必须宣读《希波克拉底誓词》:“……无论何时登堂入室,吾都将以病人安危为念,逃避不善之举,……恪守此誓,绝不违背,终生治病救人,永享世人之尊。如有违此言,将得报应。”朱幼棣说,自己一直就觉得“大医如同大德,都需要宗教一般的坚守和奉献”。
现实的中国呢?
“望闻问切——现在的望,就是看患者的身份;问,问你怎么来的?开车还是自己来的,带了多少钱?人们无法想象,医生对着‘钱’处方下药,写检查化验单,实施手术,暗地盘算着创收和拿回扣的数字。而且这并非个别。”结果是,“回春的妙手越来越少,回钱的妙手却越来越多。”
有时候,老朱会有些“并非怀旧的回望”:1960年代的中国,虽积贫积弱,民众却“尚能在共产主义的‘世外桃源’里自乐,农村赤脚医生倒有‘原生态’之美”。在国际卫生组织的阿拉木图会议上,中国的“赤脚医生”群体曾受到世界同行的高度赞誉。而在城市,单位大都设置卫生室,相当于西方国家的社区诊所,药品免费派发,大病及时向指定医院转诊;即使没有工作的老人小孩,也可挂靠家里的正式职工,享受一定的医疗待遇。
如今,“卫生部还是那个卫生部”。朱幼棣一言以蔽之:只要还在“医药不分、管办不分、政事不分、营利与非营利不分”的体制下,医改就如同“扭大秧歌”——进两步,退三步,基本在原地打转;医院就仍会“卖药牟利”,医生就仍能“开方赚钱”;而百姓就“望不到云开雾散,月落日升,年轻人成了老人,一些疾病缠身的病人,更是在有生之年等不到了”。
咖啡厅里温柔的音乐与朱幼棣的严肃、愤懑和无奈极不相称。北京的天渐渐暗下来,一杯铁观音也从香气四溢泡至索然无味。朱幼棣边穿上羽绒服,边加重语气地说道:“如果医改不触及体制机制,那还有什么意义?!”
包括音乐在内的所有声音,此刻戛然而止。
为什么中国不实施免费药?
——对话朱幼棣
医改要改的是体制,要“四个分开”
人物周刊:在《中国科学传播报告2009》中,有这么两个数字值得关注,部分城市民调显示,卫生部的知名度为97%,美誉度仅3.2%。
朱幼棣:这个调查报告是《科学传播蓝皮书》的一部分,顾问包括了原国务委员宋健和现任卫生部部长陈竺,应该说数据还是非常准确的。这其实是个危险的信号。医疗卫生与其他服务行业一样,从来都不是卫生清洁的净土。不用思量古今,不必枉顾左右,民众呼唤,改革催潮,已时不我待。
人物周刊:为什么医改几经周折,民怨并未销匿?
朱幼棣:从中国历史上所进行的改革看,一般有两种形式,一是变法,先设计出一个方案,通过立法或法案,自上而下地推进。二是变革,它是针对一些有争论的命题先进行探索,取得经验、取得突破后,再全面推广。当代中国的改革大抵会选择后一种。因为很多事情存在理论上的“禁区”或者说“误区”,容易涉及左倾教条。像农村改革的时候,一争论就是公有制还是私有制,是集体经济还是个体经济,那就没法搞。所以农村就搞分开,土地所有权和经营权分开,一分开,就可以搞“包产到户”什么的,之后才算真正启动农村的改革。医改其实也一样,我们首先要“分开”。大家不要去讨论什么公立医院还是私立医院,我们就去分开,胡锦涛总书记都说要“四个分开”—— 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开。
人物周刊:为什么改来改去,这“四个分开”就是岿然不动?
朱幼棣:在中国各项改革方案制定和实施时,总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用,这就是部门或团体利益,如同巨大的引力场,使指针发生摇摆和偏差。可以这么说,医疗卫生是世界性的难题,但中国是难在根本上、体制上。
世界上多数国家和地区医疗卫生机构管办、医药、政事、营利和非营利都是分开的。唯独中国不是。而且,这很大程度上还因为我们缺少一个顶层的设计。过去一些行业的改革,很多时候都由一个跨行业、跨部门的独立机构来主导研究改革,国务院就有体改委,后来是体改办——再后来政府机构调整时撤销了。叫部门来“自我革命”,那难度是太大了。