董廷瑶治疗小儿肾病综合征经验

董廷瑶治疗小儿肾病综合征经验

全国名老中医、儿科专家董廷瑶,业医八十余载,愈儿无数,在诊治小儿肾病综合征方面,独有一功,其用药轻灵,效果极佳,使不少患儿摆脱了对激素的依赖,得以完全康复。

肾病综合征以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其发病率较高,病程又长,部分患儿还会反复发作,严重影响其身体健康和生长发育。本病属中医水肿范畴,董师以为其确切地应属“阴水”、“风湿肿”,常因禀赋不足、久病体虚、外邪入里等而致,其病理变化在肺脾肾三脏,而重点在脾肾。辨证重在识别本证与标证,权衡孰轻孰重,辨证上基本将其分为如下三型:1.肾虚湿滞型:因肾主水,肾虚气不化水,湿邪内滞,以致水溢肌肤而发病。症见患儿肢体浮肿,尿少便溏,面色萎黄,神倦乏力,纳呆,舌质淡,苔白滑,脉濡细。2.脾肾阳虚型:肾为水脏,主气化而利小便,脾属土,为制水之脏,素体脾肾不足或久病损伤脾肾阳气,则气不化水,水湿泛滥而起水肿。症见患儿明显水肿,按之凹陷不起,可伴胸水、腹水,形寒肢冷,面色白光白或灰晦,时有恶心呕吐,便溏,舌体胖边有齿印,质淡,苔白,脉沉细无力。3.肾阴虚亏型:小儿属稚阴稚阳之体,肾精未充,久病后,肾阴亏耗,肾失其养,则肾气渐弱,气化失司,发生水肿。症见患儿水肿,头痛头晕,五心烦热,面色潮红,腰酸腿软,舌质红,少苔或剥苔,脉细数。

在治疗上,应紧扣“本元虚怯,脾肾两亏,而水湿泛滥之本虚标实”的病机,以扶正培本为主,重在益气健脾补肾,同时配合祛邪之法以治其标。治疗本病的关键在于应据虚实及标本缓急,确定扶正与祛邪的多寡。

下面介绍病案三则,以飨同道。

病例1:李×,男,7岁。门诊号:33814。1993年7月22日初诊:五个月少尿,全身浮肿,住院检查尿蛋白(++++),应用强的松12.5mg1日3次,合用抗菌素及利尿剂,浮肿减退尿量增加,尿蛋白转阴。现强的松用量5mg1日3次,近日又患感冒,病情反复,尿蛋白(++),目睑浮肿,小溲欠畅,胃纳不香,大便干结,舌红苔淡黄,脉濡细。证属:肾虚水泛,湿邪内滞,先以利水消肿为主,五皮饮加味,先治其标。桑白皮9g,茯苓皮12g,大腹皮12g,陈皮3g,五加皮9g,仙灵脾9g,半夏9g,苡仁根30g,地骷髅12g,瘪竹12g,炒谷芽15g。7剂。

二诊(7月29日):面浮稍减,感冒已愈,二便尚通,纳谷一般,尿检好转,上方加熟地9g,继服7剂。

三诊(8月5日):面浮渐消,纳可,尿检蛋白转阴,舌转淡而苔薄,证属湿滞略化,已见阳虚,故温阳利水以治本。淡附片6g,肉桂1.5g(后入),仙灵脾9g,熟地9g,赤苓皮12g,地骷髅12g,瘪竹12g,苡仁根30g,车前草15g。3剂。

四诊(8月12日):浮肿已平,纳食亦香,二便尚调,但脉细,舌红苔薄白。病久肾虚,兼损阴分,根据病情转化拟六味地黄丸加味,滋养肾阴以利余水。

五诊(8月19日):尿检已正常。小溲通长,胃纳渐旺,大便稍干,舌净略红。宜调补脾胃,以固本元。生地30g,淮山药12g,萸肉9g,茯苓9g,清甘草3g,丹皮9g,泽泻9g,白术9g,仙灵脾9g,黄芪9g。7剂。

以后,尿检蛋白连续阴性,激素减量,乃以上方继服,加党参9g,以熟地易生地,病情稳定,强的松用量减至20mg隔日1次。再以六味地黄丸出入调扶,半年后激素停用,继服中药调补,症情无反复。

按:本例为肾虚而湿邪内滞所致。初诊先以利水消肿治其标,方用五皮饮加味,方中以茯苓皮利水渗湿,兼以补脾助运化;桑白皮肃降肺气,通调水道;大腹皮行水气,消胀满;陈皮和胃气,化湿浊;五加皮利水消肿,佐用半夏燥湿化浊;苡仁根清利湿浊;仙灵脾祛风除湿;地骷髅、瘪竹利水消肿;谷芽消食开胃。症情好转后,改用济生肾气丸加味,温阳利水,再以六味地黄丸佐以调补脾气之白术、黄芪等,益气健脾补肾以培本。本例是典型的本虚标实症,在治疗上充分体现了董师先治其标(水肿),后治其本(肾虚),故先用利水之法,后补益肾精,从而使病体康复。

病例2:王××,男,3岁。门诊号:16109。1992年5月13日初诊:患儿于今年3月因眼睑浮肿而初次住院,当时尿蛋白(+++),血胆固醇378mg%,诊断为肾病综合征。经西药治疗后好转出院。后又出现尿少,浮肿,尿蛋白(+++),予强的松治疗后,尿量仍较少,小便日1～2次,发热咳嗽,再次入院治疗,给地塞米松、环磷酰胺、克霉唑等治疗,现小便量小,眼睑浮肿,面色白光白,神色萎靡,胃纳不佳,大便尚通,两脉沉弱,舌淡红苔心薄腻,尿检蛋白(++),证属肾阳虚弱,气化失司。治拟温阳扶肾,济生肾气丸加味。熟地9g,淮山药9g,山萸肉4.5g,茯苓9g,淡附片2.4g,丹皮6g,泽泻9g,肉桂1.5g(后入),淮牛膝9g,车前子9g(包煎)。7剂。后又连续服14剂。

二诊(6月3日):病情尚不稳定,尿检蛋白时少时多,睑肿已消,小溲频数,纳差汗多,舌苔白腻。久病肾虚,当宜温固,兼扶脾土。仙灵脾9g,山萸肉6g,肉桂1.5g(后入),茯苓9g,生白术9g,陈皮6g,覆盆子9g,菟丝子9g,清甘草3g,车前子9g(包煎)。7剂。

三诊(6月10日):近日尿检蛋白(-),白血球少量,尿频已和,小溲转长,大便尚调,神色稍振,舌淡苔心薄腻,脾肾不足,治宜兼顾。太子参9g,焦白术9g,茯苓9g,清甘草3g,苡仁12g,菟丝子9g,山萸肉6g,淮山药9g,仙灵脾9g,陈皮3g。7剂。

四诊(6月17日):尿检已基本正常,病情稳定,小溲通长,胃纳一般,大便调匀,舌红苔心腻。肾气初复,而脾运尚弱,故仍以健脾为主,兼以温肾,前方出入调理。

尿检正常且稳定,舌苔转薄,唯纳食尚不香,续以调理脾胃。停用激素多年后,症情未见反复。

按:本例患儿初呈一派肾阳微弱之象,主以济生肾气之汤剂法,方中附子、肉桂温补肾阳;熟地、山药、萸肉滋补肾阴;茯苓、泽泻利水渗湿;丹皮清泻,配温阳药,使补而产腻;车前子利水,加牛膝引药下行。药后浮肿消退,尿检好转,但出现尿频纳差,遂改用脾肾兼顾之方,病情逐步稳定。后因仍见脾运不健,再以培补健运之四君子汤调扶,方中参、苓、术、草益气健脾,萸肉、山药、菟丝子补肾固肾,陈皮理气助运,苡仁清化湿热,仙灵脾祛风除湿。服药调理数年,激素用量渐减而至停服,症情稳定,疗效满意。

病例3:张×,男,6岁。门诊号:1073。1992年5月2日初诊:一年前,突然目睑浮肿,尿少,继而全身肢体浮肿,外院尿检蛋白(++++),诊断为肾病综合征,住院治疗,用强的松(12.5mg口服,1日3次)等,病情得到控制后出院,以后蛋白尿时有出现。现尿检蛋白(+),强的松用量40mg

隔日1次,刻诊面目浮肿,面色潮红,腰酸腿软,小便尚通,纳可,大便通畅,夜寐欠安,舌红苔薄,脉细数。其病已久,必已损伤肾阴,治疗上以滋补肾阴为先。熟地9g,淮山药9g,山萸肉6g,茯苓9g,炒白术9g,米仁9g,川断5g,白花蛇舌草15g,半边连10g,炒谷芽9g。7剂。

二诊(5月28日):今日尿检,只显蛋白痕迹,胃纳一般,汗出淋多,体质虚耗,舌苔薄润,脉细弱。久病脾气亦伤,法用健脾益气四君子汤加味。炒黄芪6g,白术9g,党参6g,茯苓9g,甘草3g,半边莲10g,山萸肉6g,川断15g,熟地10g,淮山药9g,白花蛇舌草15g。7剂。

以后症情稳定,药味稍作加减,连服21剂。

三诊(8月6日):激素已减至25mg

隔日1次,尿检蛋白微量,小溲通长,舌淡苔白。治用济生肾气丸加味,温补肾阳,利水消肿。

四诊(8月13日):稍有感冒,咽红,乳蛾肿大,目睑浮肿,小溲通,舌红苔薄白,尿蛋白(+),此为风水郁表,治用祛风利水之法。炙麻黄3g,银翘各9g,赤小豆9g,桔梗4.5g,射干5g,车前子9g(包煎),桑叶6g,泡米仁9g,茯苓9g,生甘草3g。7剂。

五诊(8月20日):尿检有蛋白痕迹,目睑肿消退,病情稳定,舌红苔薄白,再以四君子汤益气健脾,佐用白花蛇舌草、半边莲、川断等调治。

一月后尿检正常,强的松用量减至15mg

隔日1次,主以异功散合米仁、赤小豆、淮山药等治疗,三个月后激素停用,病情稳定。

按:肾阴不足,累及脾土,故治疗上先以六味地黄丸滋补肾阴,合白花蛇舌草、半边莲清热利湿,川断补肝肾等。二周后,尿检蛋白减少,但患儿体质薄弱,方用异功散合补肾药调治。此时患儿激素逐渐减量,期间有偶有上感,水肿再起,此当风邪重犯,治用麻黄连翘赤小豆汤加味,消退皮水,待症情稳定后,仍用健脾补肾法调扶,收效良好。

肾病综合征治多棘手,董师治疗的病例大都为中后期,一般经西药治疗后,症状未见好转或病情时易反复,在治疗上大都已应用激素及免疫抑制剂等控制病情,激素的副作用大,且此类患儿大多激素用量较大,如果持续蛋白尿、水肿不退,激素很难减量,不利于疾病的彻底治愈。董师运用中医理论,辨证施治,着重于脾肾两脏的调治,使许多患儿不仅疾病痊愈,且摆脱了对激素的依赖,取得了真正间意义上的康复。