2009年3月22日用药记录

大家好,这些天在大家的指导和帮助下,我转变了用药观念,开处方时我给自己规定了两条标准:第一远离激素、不滥用抗生素,第二努力做到合理、安全、规范、有效的用药。最近,我努力把所学的中医知识用之临床,每诊治一个病人,只要患者接受,我都中西药并用,我发觉这样一来,临床疗效还真有了一定的提高。我想这都是在大家指导下才有的可喜成绩,所以在此再次感谢大家这些天来对我的关注和帮助。
以后,我打算每天都从我的处方用药记录中摘录出来二十个左右具有代表意义的病例,发出来供大家指导,我在此给大家做个保证:这些病例都是原始记录、绝对真实!
下面就是我从2009年3月22日的处方用药记录中摘录出来的二十个病例,整理完毕在今晚关门以后上网发了出来,希望大家畅所欲言、不吝赐教,发现了其中的不妥之处请尽管提出,以便我能在今后的临床中加以改正。
一、谢谢、女、7岁。反复发热三天,咳嗽一天,口干欲饮,苔薄白。T:38度。咽红充血。外感风热、肺失清肃,西医从上感伴支气管炎论治。
处方:布洛芬混悬液 5ml po st
(-)氨苄西林钠 1.0 im bid
金刚烷胺片 50mg bid
盐酸溴己新片 16mg tid
咳特灵片 2片 tid
扑尔敏片 4mg tid
中药处以桑菊饮疏风清热、宣肺止咳,加荆芥、淡豆鼓增强解表作用,加天花粉清热生津止渴。
二、田、男、40岁。反复发作性鼻塞流涕、咽痒、口腔溃疡,加重三天,苔薄白。平素易出虚汗,嗜烟,每天三包。外感风寒表虚、营卫不和,西医诊为过敏性鼻炎。
处方:复方氨酚烷胺片 0.1 bid
扑尔敏片 8mg tid
吗林胍片 0.2 tid
鼻舒适片 5片 tid
维生素C片 0.2 tid
中药处以桂枝汤调和营卫,加蝉衣疏风,葶苈子泻肺,白芷、辛荑、苍耳子宣通鼻窍。
三、马、女、12岁。鼻塞、咽痒咳嗽、咯痰三天。苔薄白。外感风邪犯肺、肺气失宣,西医诊为上感伴支气管炎。
处方:头孢氨苄甲氧苄啶胶囊 0.3 tid
盐酸溴己新片 16mg tid
咳特灵片 2片 tid
扑尔敏片 4mg tid
吗林胍片 0.2 tid
中药处以止嗽散宣肺疏风止咳,加防风、紫苏散表。
四、李、女、60岁。头晕、头蒙半月,饮食可、休息可,舌苔白,脉滑。经治(用药不详)效果不佳。患者素体肥胖,结合舌脉应为素体痰湿、引动肝风、上扰清空之风痰上扰证。西医诊为大脑基底动脉供血不足。患者要求输液治疗。
处方:培他司汀氯化钠注射液 500ml
丁咯地尔针 200mg
生理盐水250ml
川芎嗪针200mg
静脉滴注,每日一次。
口服药:维生素B1片 20mg tid
谷维素片 30mg tid
眩晕停片 2片 tid
尼莫地平片 40mg tid
氟桂利嗪胶囊 10mg qd 睡前
中药处以半夏白术天麻汤化痰熄风,加蔓荆子、僵蚕、川芎以祛风止痛。
五、李、男、50岁。素有精神分裂症及癫痫症史,长期口服氯丙嗪等药控制发作。近三天来出现恶心、呕吐、厌食、上腹饱胀,大便略干。舌苔白腻,脉弦略滑。情志不遂、胆郁生痰内扰、胆胃不和,西医诊为慢性胃炎急性发作。患者要求输液治疗。
处方:生理盐水 250ml
(-)氨苄西林钠 4.0
5%葡萄糖水 250ml
西咪替丁针 0.6
维生素B6针 0.2
10%氯化钾针 5ml
氧氟沙星水 100ml
静脉滴注,每日一次。
口服药:吗丁啉片 20mg tid 饭前半小时。
中药处以温胆汤理气化痰、和胃利胆,加旋覆花、代赭石降逆止呕。
六、李、男、60岁。劳累后腰痛、身困、腿酸麻三天,伴口干、鼻塞、头蒙。考虑劳伤后腰椎病,伴轻微感冒。从其症状看亦有外感风寒湿邪兼内有蕴热的表现。
处方:维生素B1片 20mg tid
吡罗昔康片 10mg bid
西咪替丁片 0.2 tid
维C银翘片 2片 tid
对乙酰氨基酚片 0.45 tid
中药处以九味羌活汤解表祛湿清里,加木瓜、牛膝、防己利湿、活血、宣痹止痛。嘱适当休息,睡硬板床,必要时行牵引、按摩。
七、田、女、30岁。鼻塞涕浊、头昏沉、口咽微干四天。风热感冒无疑,西医诊为上感。
处方:复方氨酚烷胺片 0.1 bid
对乙酰氨基酚片 0.3 tid
大青叶片 4片 tid
吗林胍片 0.2 tid
西咪替丁片 0.2 tid
中药处以银翘散辛凉透表、清热解毒,加蔓荆子、菊花清利头目。
八、李、男、3岁。咳嗽、咯痰两天。苔薄白。寒热性质不明显,有外感风邪、肺失清肃之象,西医考虑支气管炎。
处方:克拉霉素胶囊 0.125 bid
金刚烷胺片 50mg bid
盐酸溴己新片 8mg tid
咳特灵片 1片 tid
扑尔敏片 2mg tid
中药处以止嗽散宣肺止咳。
九、柳、男、25岁。鼻塞、咽痛、头晕、乏力三天,咽腔充血。辨为银翘散证外感风热,西医诊为上感。患者要求输液治疗。
处方:生理盐水 250ml
(-)青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
利巴韦林针 0.5
维生素C针 3.0
静脉滴注,每天一次。
口服药:复方氨酚烷胺片 1片 bid
盐酸地芬尼多片 2片 tid
患者拒服中药,乃处以银翘解毒颗粒 1包 tid
十、胡、男、1岁半。咳嗽、喉咙有痰声,伴鼻塞流涕两天。听诊可闻及轻微的哮鸣音和痰气随呼吸抽动的哧啦声。中医考虑为素体痰湿、肺感风寒,西医诊为喘息型支气管炎。
处方:(-)头孢哌酮舒巴坦钠 1.0 im bid
茶新那敏片 1/3片 tid
酮替芬片 1/2片 tid
中药处以华盖散宣肺祛痰止咳。
十一、木、女、4岁。咳嗽、咯痰、鼻塞清涕两天。外感风寒、肺气不宣也,西医诊为支气管炎。
处方:交沙霉素片 0.2 tid 饭前一小时
茶新那敏片 1/2片 tid
咳特灵片 1片 tid
金刚烷胺片 50mg bid
扑尔敏片 2mg tid
中药处以华盖散以宣肺祛痰止咳。
十二、别、女、一岁零两个月。反复发热、鼻流清涕、咳嗽、喉间痰鸣五天,在妇幼保健院吃药打针(用药不详)三天,症状不缓解。考虑素体痰多、复感风寒、痰气互结所致,西医诊为喘息型支气管炎。家长要求输液治疗。
处方:(-)头孢哌酮舒巴坦 2.0 分两次加滴入壶
生理盐水 250ml
炎琥宁针 160mg
氨溴索水 100ml
静脉滴注,每日一次。
口服药:茶新那敏片 1/3片 tid
咳特灵片 1片 tid
酮替芬片 1/2片 bid
中药处以华盖散,其方内有三拗汤宣肺解表,又有苏子、陈皮、桑白皮、茯苓降气化痰止咳。
十三、吴、女、3岁。咳嗽、鼻塞流涕,伴反复发热五天,经治不效。外感风寒、肺失宣降,西医诊为支气管炎。家长要求输液治疗。
处方:生理盐水 150ml
(-)头孢哌酮舒巴坦 2.0
利巴韦林0.2
5%葡萄糖水 150ml
亚硫酸氢钠甲萘醌针 12mg
氨茶碱针50mg
静脉滴注,每日一次。
口服药:茶新那敏片 1/2片 tid
扑尔敏片 2mg tid
咳特灵片 1片 tid
复方氨酚那敏颗粒 1代 tid
中药处以三拗汤宣肺解表,合止嗽散疏风止咳。
十四、姜、女、25岁。反复发热四天,伴咽痛、耳痛。咽喉充血,扁桃体一度肿大。舌边尖红,脉浮数。打针吃药两天不效。外感风热、银翘散证,西医诊为上感(扁桃体炎合并中耳炎)。要求输液治疗。
处方:生理盐水 250ml
(-)青霉素针 800万u
5%葡萄糖水 250ml
利巴韦林针 0.5
维生素C针 3.0
静脉滴注,每日一次。
口服药:对乙酰氨基酚片 0.45 tid
吗林胍片 0.2 tid
西咪替丁 0.2 tid
患者拒服中药,乃处以银翘解毒颗粒 1包 tid
十五、许、女、5岁。口腔外伤、肿痛难忍。
处方:头孢氨苄胶囊 0.25
维生素C片 0.1
维生素B2片 5mg
西咪替丁片 0.1
十六、徐、女、4岁。T:38.7度,咳嗽。咽喉充血,苔薄白。听诊呼吸音增粗。外感风热、邪犯肺络、肺失清肃。西医从上感、支气管炎论治。
处方:布洛芬混悬液 5ml po st!
交沙霉素 0.2 tid 饭前一小时
茶新那敏片 1/2片 tid
咳特灵片 2片 tid
金刚烷胺片 50mg tid
扑尔敏片 2mg tid
中药处以桑菊饮疏风清热、宣肺止咳,加荆芥、淡豆鼓散表,黄芩清肺,牛蒡子利咽。
十七、庞、女、55岁。鼻塞涕浊、咳嗽咯痰、头重如蒙、全身沉困半月余。舌苔白腻、中间略黄,脉滑略数。素体痰湿、复感风寒日久不愈,已有化热之象。西医从上感、支气管炎论治。
处方:阿莫西林 0.5 tid
茶新那敏片 1片半 tid
酮替芬片 1mg bid
咳特灵胶囊 1粒 tid
吗林胍片 0.2 tid
中药处以景岳六安煎燥湿化痰止咳,加桑白皮、黄芩清肺,羌活祛在表之风寒湿邪、蔓荆子祛风止痛。
十八、秦、男、14岁。感冒发热痊愈后口腔溃疡三天,痛剧。口颊、上腭、齿龈处出现黄白色绿豆大小的溃疡点,舌红苔薄黄。证为外感风热邪毒、内应脾胃上熏口舌也,西医认为系病毒或细菌感染所致。
处方:阿莫西林 0.5 tid
维生素B2片 10mg tid
维生素C片 0.2 tid
西咪替丁片 0.2 tid
吗林胍片 0.2 tid
中药处以凉膈散疏风清热、清上泻下。
十九、张、女、8岁。T:37.8度,鼻塞流涕、咳嗽,面、颈、脊背散在出现基底红润、顶部水疱样皮疹,伴瘙痒感。苔薄白,脉浮数。此水痘无疑。是为外感时行邪毒、经口鼻而入、蕴郁肺脾,时邪与脾湿相搏、外透肌表而成。西医认为乃水痘-带状疱疹病毒所致。患者要求输液治疗。
处方:生理盐水 150ml
(-)氨苄西林钠 3.0
利巴韦林针 0.3
生理盐水 150ml
阿昔洛韦针 0.5
静脉滴注,每日一次。
口服药:吗林胍片 0.1 tid
西咪替丁片 0.2 tid
扑尔敏片 4mg tid
维生素C片 0.2 tid
中药处以银翘散去荆芥淡豆鼓之辛温,加滑石、茯苓利湿,赤芍、丹皮凉血活血防其入营,地肤子、蝉衣祛风止痒。
二十、宋、男、35岁。牙龈肿痛三天。胃中积热、循经上攻也。西医从牙周炎论治。
处方:阿莫西林胶囊 0.5 tid
甲硝唑片 0.4 tid
维生素C片 0.2 tid
布洛芬片 0.2 tid
中药处以清胃散合玉女煎清胃凉血滋阴,加细辛、白芷止痛。