中医浅述再生障碍性贫血

一.概
述:
再生障碍性贫血(简称“再障”),系多种病因引起的骨髓造血干细胞衰竭及造血微环境的损伤,导致以全血细胞减少为特征的一种综合征。在我国,再障的患病率较高,约为欧美国家的4倍。西医对其病因未完全阐明,认为主要与药物、化学、放射线、生物、遗传等因素有关。治疗也较为困难,除一般支持疗法外,慢性再障的首选药为雄性激素,但疗效不高,副作用也比较大;对急性再障更缺乏好的对策,因而死亡率较高。此外,对脾切除的评价也不一致。



慢性再障属中医学“虚劳”、 “血虚”、“虚损”等范畴,而急性再障则属于中医学“急劳”、“亡血”、 “血枯”、“髓枯”等范畴。早在《黄帝内经》曰:“精气内夺则积虚成损,积损成劳。”《灵枢·决气》篇中就有“脱血”的记载。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸。”“面色白,时瞑目,兼衄,少腹满。”《类证治裁》曰:“凡虚损起于脾胃,痨瘵多起于肾经。“这些论述与再障的症状颇为相似,并认为“此为劳使之然”,对后世有较大的影响。明代喻嘉言在《医门法律》中进一步对病机予以发挥:“虚劳之证,荣血伤,则内热起。”古代医家通过临床实践,也已发现本病治疗困难,如明代戴原礼说:“诸失血而发热者,难治。”



现代中医治疗再障的首篇报道见于1958年,之后,陆续有一些文章,但均局限于个案治疗经验,治则多为补气养血或补益心脾。至1963年,开始出现多病例集中观察报道。值得一提的是,大样本资料多发表于80年代之后,但实际工作往往在六、七十年代就开始了,因而这些文章往往凝聚着作者十几年乃至几十年的临床经验和研究成果。据粗略统计,目前已发表的临床文章已有200多篇,除个案外,累计病例数已达5000多例。
另外,实验研究证明,补肾中药对骨髓造血干细胞增殖具有良好的作用,并提示可能对造血干细胞的增殖有直接的促进作用。已初步探索到了一些中医临床规律。如在舌诊研究中,发现再障特征性的舌质表现为无血管蕈状乳头显著增加及出现“鹅卵石样”无血管乳头,这种改变与健康人及其他血液病患者具有显著差异;在辨证分型客观指标研究中,发现骨髓增生情况与之有一定的关系,即:阴虚型骨髓增生减少与显著减少最多,阴阳两虚型次之,阳虚型仅见增生减少,未见显著减少;在治则研究中,认识到肾精亏损是本病的根本原因,以补肾作为基本治则已为目前所公认。此外,根据辨证,温脾、滋肝、益气补血、养血活血也是有效的治疗原则。应该指出的是,对急性再障,自70年代起,逐渐重视“邪毒”在再障发病学中的地位,也有用“解毒法”治疗获成功的病例,清热解毒、凉血止血、活血化瘀等治则的运用,突破了再障宜补的传统认识;在治法的比较研究结果表明,补肾中药与西药雄激素合用疗效最好,而康力龙疗效又高于丙酸睾丸酮,单用中药次之,单用西药又次之。由于本病较为难治,尤其在急性期病情非常凶险,故在中医辨证治疗的同时,配合使用西药,或采取输血等紧急措施,对于提高疗效和控制某些临床症状(如出血、感染等)是十分必要的。因此,目前以中西医结含治疗本病者居多,临床疗效也由初期的60%左右稳步提高到80%左右,更有甚者达到90%以上。

二.病因病机:
目前,对再障的病因病机认识趋向于下述几个方面:
【1】
外感热毒
此型起病急,发展快,病情变化迅速。热毒之邪燔灼津液,劫耗肾之真阴,同时邪热灼伤脉络,加速血行,甚至迫血妄行,导致各种出血。若肾精耗伤乃至髓海枯竭,则可能导致脏腑功能衰竭,危及生命。
【2】
禀赋不足
主要有肾精不足和命门火衰两个方面:一是肾精不足,阴虚之体,相火妄动,扰精熬液,迫血妄行,髓海空虚,使气血再生发生障碍。水源将涸,肝木不荣,无以藏血则成肝血虚之症。但此肝血虚为标,肾阴虚为本。二是命门火衰。阳虚之体,温煦无权,、髓凝则无气血生发之机。再者,真火不旺,脾土即衰,运化无权,精微不化,以致赤血难生,临床虽可见脾肾阳虚之症,然而脾阳虚为标,肾阳虚为本。本病中阴虚和阳虚之间可相互影响,两者往往处于一种相互转换的动态中。
【3】
血瘀内生
再障病势日久缠绵,脏腑虚衰,气不帅血,血行不畅,形成瘀血;阴虚火旺,炼津熬血,致血凝成瘀;邪热迫血妄行,络破成瘀;或真火式微,血寒而涩,流行不利而成瘀。瘀血既是病理产物,同时又是新的致病因素,形成病理上的恶性循环。
三.辨证分型:
1.髓枯型(急劳)
起病急骤,病程短促,以低热反复高烧或持续高热、汗出热不退及各部位的出血为主要临床特征,出血如尿
翠血、便血、妇女月经过多或淋漓不断,甚至血崩不止,齿鼻衄血,量多而色紫暗,皮下大片瘀血紫癜,兼有口渴,心悸气短,行动艰难等。舌质淡干无津,苔黄黑腻,脉洪大数疾。


2.肾阴虚型
面色苍白或萎黄,日晡潮热,反复高烧,头痛眩晕,视物不清,口苦咽干,心悸气短,情郁善怒,耳聋耳鸣,失眠多梦,烦热盗汗,齿鼻衄血,皮下紫癜,甚至吐血、便血、月经过多等。舌淡少津,苔薄黄,脉细数或滑数。


3.肾阳虚型
面色萎黄,倦怠乏力,形体虚胖,脘腹胀满,食少便溏,小便清长或频数,畏寒肢冷,腰膝酸软,精神不振,自汗出,或下肢浮肿,齿衄,肌衄发癍,妇女月经过多。舌淡,苔白,脉沉细或滑细无力。


4.血瘀型
病程冗长,久治不愈,除血虚、肾虚之见证外,还可见皮肤晦暗或瘀癍,但出血倾向不明显。舌质有瘀点或瘀癍,脉沉细或涩。
四.分型治疗
(1)髓枯型(急劳)
治法:清热解毒,凉血止血。
处方:羚羊角粉1克(冲服),丹皮12克,生地24克,麦冬24克,茜革15克,板蓝根15克,黄芩10克,贯众12克,地肤子24克,苍耳子10克,生龙牡备24克,三七粉2克(冲服),琥珀末1克(冲服)。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:此方配合西医激素及支持疗法治疗6例急性再障,其中2例基本治愈,4例缓解。后又治疗13例,其中10例基本治愈,1例缓解,死亡2例。
常用成方:可选犀角地黄汤、清营汤等加减。
本型是再障的急性进展期,或为慢性再障的急性发作,证情非常凶险,急救时的治法是非清热不能缓其急,非解毒不能安其血,并应以拯救元阳为主,此乃遵循“阴血难于速生,阳气宜当急固”之理,阳气一则可以急固,二则有生血、摄血之功能。但此时病死率很高,必要时应配合使用西药,乃至输血或骨髓移植,以控制和稳定症状为目的,待病情进人慢性期以后,再缓图治本。
(2)肾阴虚型
治法:滋阴补肾,填精益髓。
处方:生熟地各15克,当归20克,阿胶15克,何首乌15克,杓杞20克,太子参20克,黄芪25克,女贞子25克,山萸肉20克,白芍20克,炙甘革6克。
加减:阴虚火旺加丹皮、地黄;兼有血瘀加丹参、白花蛇舌草、泽泻。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:此方加减共治疗108例,其中基本治愈37例,缓解28例,明显进步15例,无效28例,总有效率为74.07%。
常用成方:可选归芍地黄丸、左归饮、参苓白术散合菟丝子丸、苍玉潜龙汤等。



(3)肾阳虚型
治法:温补肾阳,填精益髓。
处方:鹿角胶15克,补骨脂15克,陈皮15克,虎杖15克,阿胶5克,巴戟天25克,山萸肉25克,当归20克,太子参20克,丹参20克,枸杞20克,鸡血藤20克,白花蛇舌草10克,肉桂10克。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:此方治疗21例肾阳虚型患者,基本治愈16例,缓解3例,明显进步1例,无效1例,总有效率为95.24%。
常用成方:可选人参养荣丸、人参鹿茸丸等。
在治疗中,许多学者观察到阴虚和阳虚常处于动态中,形成相互夹杂的阴阳两虚型,并体会到:由肾阴虚→阴阳两虚→肾阳虚方向转变,说明病情正逐渐好转;反之,则说明疾病进一步发展。从这个规律出发,初治再障要注意养阴,待病情稳定,进入脉症相符的脾肾阳虚阶段再进温补肾阳,填精益髓,因“深渊之水不生鱼龙,寒冰之地难生万物”,促进阳生阴长化生精血。还有人注意到,滋阴补肾药仅能改善症状,而无刺激骨髓造血的作用。而用温阳药往往可使血红蛋白上升较快,同时阴虚症状也逐渐减轻。但应注意温阳药要从小剂量开始,以防温热伤阴反而不易生血,甚至会引起出血。然而也有人比较谨慎,认为没有阳虚证侯,不宜过早用补阳药。
(4)血瘀型
治法:活血化瘀。
处方:川芎、丹参、当归、鸡血藤各15～30克,红花10克。
加减:肾阳虚者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟丝子各15克,肉桂6克;肾阴虚加女贞子、枸杞子各15克,熟地30克;脾气虚加党参、黄芪各30克,或山药20克;夹湿加厚朴、白术各15克,茯苓、陈皮、山楂各10克,谷芽、苡仁各20克,佩兰、藿香各24克,白豆蔻6克;伴有感染加蒲公英、千里光各30克,野菊花20克,射干、贯众、板蓝根各15克,山豆根10克,蚤休8克;出血较重或值月经期者,暂停或减少活血化瘀药,改服凉血止血之品3～5天。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:用上方加减,并配合抗菌素共治疗14例,部分病人使用了强的松或其他生血药及输血。结果:基本治愈3例,缓解2例,明显进步6例,无效3例,总有效率为78.57%。
常用成方:可选桃红四物汤、失笑散、大黄蜇虫丸。
专方治疗
(1)再生汤
组成:当归10克,党参30克,黄芪30克,首乌30克,阿胶15克,白术10克,山药20克,枸杞子15克,杭芍12克,白芨30克,仙鹤草30克,龟版15克,黄精15克,生地20克,熟地10克,陈皮15克,地骨皮10克,栀子15克。
用法:隔日1剂,水煎服;每剂煎3次。
疗效:以上方为基础,随证加减,共治疗320例,其中急性65例,41例有效;慢性255例,217例有效。有效率分别为63.1%和85.1%。
(2)二仙温肾汤
组成:仙茅12克,仙灵脾15克,黄芪15克,人参3.5克(另煎冲),巴戟天15克,北五味6克,当归9克,赤小豆30克,甘草9克。
用法:每日1剂,水煎服。用本方一段时间后,应与归脾汤或补中益气汤交替约7～10剂。
疗效:共治疗62例,基本治愈15例,缓解16例,明显进步26例,无效5例,总有效率为91.9%。
(3)青马鸡丝汤
组成:青蒿10克,马钱子5～10克(先煎2小时),鸡血藤25克,菟丝子25克,补骨脂25克。
用法:每日1剂,水煎,早晚分服。马钱子先从小剂量(5克)开始,渐加至某局部有轻度反应(如舌麻木感)为止,改为维持量。考虑到马钱子有积蓄中毒作用,因而采取每周治疗5天,休息2天的方法。全部病例均加用康力龙及西药对症治疗。
疗效:共治疗36例,基本治愈9例,缓解7例,明显进步11例,无效7例,死亡2例,总有效率为75%。
(4)加味当归补血丸
组成:人参6克,当归6克,补骨脂9克,黄芪30克,鹿角胶6窜克,赤芍6克,胎盘粉9克,大枣肉9克,鸡血藤12克,桑椹6克,川芎6克,广木香1.5克,益母草15克,丹参6克。
用法:共研细末,制蜜为丸,每丸9克。每次2丸,日服3次,连用3个月。同时配合康力龙或丙酸睾丸酮治疗。
疗效:共治疗36例,其中急性11例,慢性25例。结果:基本治愈5例,缓解11例,明显进步18例,无效(死亡)2例。总有效为94.5%。
(5)小儿再障方(由两部分组成)
①再障生血饮
组成:制首乌20克,熟地9克,黄芪20克,丹参30克,仙灵脾15克,茜草9克,党参Z0克,白术9克,茯苓9克,甘草6克。
加减:出血明显加仙鹤草、大蓟、小蓟;合并感染加银花、连翘、大青叶;若疗效不显著可酌加鸡血藤、大枣。
②参马散
组成:红参20克,制马钱子3克。
用法:再障生血饮每日1剂,水煎服。参马散共研细未,3～6岁服0.1～O.15克,6至12岁服0.15～0.3克,每日早晚各1次,服7天,停4天,3个月为一疗程。
疗效:共治疗22例小儿患者,除重度贫血给予输血外,未加其它西药。缓解12例,明显进步5例,无效5例(其中死亡3例),总有效率为77.3%。
(6)再障散
组成:首乌250克,当归250芄,党参250克,黄芪250克,紫河车2个(瓦片烘干)。
用法:上药共研细末,制成片剂或散剂。每日3次,每次9克,3个月为一疗程,连服1～3个疗程。感冒发热暂停服用。
疗效:共治疗8例,缓解1例,明显进步2例,稳定5例,经3年以上随访均为复发。

五.用药规律:
有的老中医在长期临床实践中,摸索出一些有效的用药规律,如壮阳药可升提白细胞,养阴药可升提血小板,补气养血药可升提红细胞。这些经验可作为临床参考。我们选出治疗慢性再障疗效在70%以上的专方、基本方共30首,统计用药情况如下表:
应用频度(例)
报道文献(篇)
药
物
≥700 ≥20 黄芪、当归、人参(党参)
401～700>10枸杞子、首乌、熟地、鸡血藤

5～10 阿胶、陈皮、白芍

<5 黄精、生地、山药。
201～400≥5菟丝子、补骨脂、丹
参、甘草、川芎。


<5 龟版、仙鹤草、地
骨皮、栀子、白芨。
50～200 ≥4 茯苓、紫河车、女贞
子、
淫羊藿、
肉桂、
鹿茸、鹿角胶。

<4 益母草、骨碎补、五

味子、仙茅、马钱子、
桑椹子、巴戟天、赤小
豆、灵芝、牛骨膏、大
枣。
<50 2 山萸肉、茜草、三七、
丹皮、红花。

1 赤芍、青蒿、广木香、
牛膝、旱莲草、鳖甲、

大蓟、杜仲、鸡内金、
砂仁、炮姜、桑寄生、
核桃仁、川断、锁阳、
肉苁蓉、土大黄、黄

狗肾、黄明胶、鱼膘
胶、桂枝、麦冬、三
棱、半贝丸、冬虫夏
草、黑豆、附子、白茅
根、虎杖、银花、狗脊





从以上统计来看,黄芪、当归(当归补血汤)两药应用最多。人参也普遍使用,补肾药则以平补肝肾为主。此外,在辨证处方的基础上,着重加用一、二味药如胎盘(紫河车)、马钱子、鱼膘胶、甲鱼血等,并认为这些药对再障有特殊的疗效,值得进一步研究。
我在实践中的用药与他们也是殊途同归的,主要也是补益气血,养血活血,益肾填精。以“气血具要,而补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴之上”为宗旨。临床以补阳为主,因为对于此病阴虚表现是有阶段性的,而精亏阳虚在整个疾病的过程中占主导地位的,在这方面“形不足者,补之以味”的动物药效果不错,药如:鹿茸、鹿角胶、动物骨髓、阿胶等,附子对于此病的作用也是不可小觑的,此外加入少许的马钱子也是有必要的,它可以直接作用于骨髓,刺激骨髓的造血,同时有引药入经的作用。麝香作用也很明显,它能使红细胞、白细胞俱增加,骨髓增生明显活跃。

六.其他疗法
(1)针灸
①电针
取穴:甲组:大椎、肾俞、足三里;乙组:大椎、膏肓俞、合谷、血海。
操作:以连续波与起伏波交替,频率60～200次/分,每次30


分钟,电流以患者耐受最大量为限,每日1次,两组交替,15次为一疗程,疗程间休息3天。
疗效:共治疗11例,除支持疗法外,停用其他特殊治疗。结果:基本治愈1例,缓解2例,明显进步2例,无效6例(其中死亡3例),总有效率为45.55%。
②水针
取穴:甲组:心俞、三焦俞、足三里;乙组:肝俞、肾俞、绝骨;丙组:膈俞、脾俞、血海。
操作:用50%胚胎组织液3毫升穴位注射,每日1次,三组交替,10次为一疗程,间歇一周。
疗效:共治疗22例,并配合中药辨证治疗及西药对症治疗。结果:基本治愈15例,缓解3例,明显进步2例,无效2例,总有效率为90.9%。
(2)单方验方
①全胎注射液
组成:用经水囊引产4～5个月的正常胎儿,水浴提取制成30%全胎溶液,每支2毫升。
用法:每日或隔日1次,每次2毫升,肌肉或穴位注射。
疗效:共治疗24例,基本治愈10例,缓解5例,明显进步7例,无效2例,总有效率为91.7%。
②黑豆验方
组成:熟地60克,当归30克,川芎15苋,蒸首乌30克,阿胶24克,黑豆500克。
用法:前4味,加水3碗,先武火、后文火,煎至一碗半水时去渣,人阿胶,溶化后加黑豆,文火煎熬,待药液全部渗入豆中即可。每剂分成4份,每日1份,分3次服完,需连续用药半年以上。
疗效:经试用5例慢性再障,全部有效。
此外,尚有用单味中药或以中药为主治疗本病,如乌鸡白凤丸、脑灵素等,有下定疗效。
(3)食疗
①海参炖猪骨
组成:干品海参50克,猪骨200克,大枣10枚。
用法:每日1剂,加水炖服,10天为一疗程,每疗程间隔2～4天。
疗效:共治疗10例,基本治愈6例,缓解2例,明显选步2例,全部有效。
②芝麻羊肝粉
组成:羊肝(青灰山羊最佳)1付,黑芝麻1000竞。
用法:羊肝蒸熟,竹刀切片,灰瓦文火焙干,研极细末,过筛,弃其筋杂,芝麻炒微黄研细末,两物拌匀即可。每日早晚各服一汤匙(约10克),温开水送下,30天为一疗程。发热暂停。用药期间须慎风寒,忌房事。
其他措施
去除可能引起本病的因素,禁用一切对骨髓有抑制作用的药物,高蛋白饮食。实行保护性隔离,预防感染。对急性再障血红蛋白低于6克%时,需输血;病情危重,可考虑骨髓移植。七.经验医案
耿××,男,44岁。曾骨髓检查诊断为“再障”。血检:白细胞2700/mm3,中性40%,网状1.1%,血小板22000/mm3,血红蛋白6克%。红细胞280万/mm3。骨髓增生程度减轻,西药治疗疗效不显,改用中药。无出血现象,身倦少食,失眠便溏,脉虚缓,舌淡无苔。此属脾阳不振,肾阳衰微,宜补气健脾养血扶肾阳。
处方:炒白术10克,黄芪30克,山药15克,鹿角胶10艽,紫石英15克,肉桂1.5克,巴戟天10克,补骨脂10克,当归12克,制首乌12克,云苓10克,鹿茸粉0.4克,吉林参粉0.8克,琥珀粉0.8克,麝香0.04克(后四味分冲服)。
服5剂,心悸气短好转,能入睡,食欲振,身较有力,便不溏,日1次,脉沉弦,原方加紫河车10克,继服两周,面色红润,血象渐升。将人参改为3克,鹿茸粉改为0.6克,连服24剂。食欲增如,精神大见好转。后以此方略有加减,连服38剂,症状基本消失,血象上升,骨髓增生明显活跃。
按:麝香能使红细胞、白细胞增加,骨髓增生明显活跃;凉润药不如温润滋养效果好;补气药不如重用养血药收效快;气血双补应以补血为主,补气为辅;活血药可根据病情暂用,不可连续服用。病情稳定时脉象应为沉细,如脉渐浮或虚大虚数,必须防止出血,此时应加解毒之品,如紫草、蚤休之类。因脑出血是造成死亡的主要原因,故在用药时可加镇降之品,如代赭石、磁石之类。经治疗后,食欲略展,出血停止,红细胞上升时,则可进而调理脏腑,恢复元气,以十全大补丸、归睥汤等更换应用,直至血象正常。以后定期检查。





参考资料:
1.
梁冰《血液病》人卫版,2001。
ISBN7-117-04606-6
2.史宇广、单书健,《当代名医临证精华·血证专辑》
北京:中医古籍出版社
1992.

3.《内科学》祝惠民 -4版. –北京

人卫版,2001

4.孙伟正、刘丽波、孙凤《中医血液病学》
中国医药科技出版社2001-06-01

5.王永炎《中医内科学》

6.黄振翘主编《实用中医血液病学》马月等编写
上海科学技术出版社2005.05.01

7.陈如泉《血虚证辨治与研究》
中国医药科技出版社2000.08.01





2009.03.25


於生康源