明空医话:论人的整体观,脏腑的阴阳及经络气化

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((笔者按:这一篇文字写于2007年底,是本博客具学术价值的文字,能明了脏腑阴阳的概念,重要的很。其实仍有许多漏洞,到不妨一读。2011年3月2日)
论脏腑的阴阳表里

(大约在1998年秋,与胞兄粹尧讨论脏腑阴阳的内容。阴阳是以外界沟通多少来区分的

,有所领悟,今提笔用文字论述,尤其是写“脏”的内容,总是踟躇不前,难能自圆其说,昨夜还在痴想,深感褚小怀大,绠短汲深。)

阴阳是传统哲学和医学的基本概念和重要内容。阴阳的概念可追溯到伏羲氏时代所创造的“--”(阴爻)和“—”(阳爻)的符号。西周晚期,古人用阴阳的理念来解释节气,地震等自然现象。在《易经》中讲:“一阴阳为之道”,而《黄帝内经》中对阴阳的阐述,是其成为传统医学和养生学的精髓。

在《说文》中,“陰,誾也。山之北,水之南也。从阜,从侌”。“ 阳,高明也”。《谷梁传·僖公二十八年》中:“山南为阳,水北为阳”。

在这里我们重点讲人体的脏腑阴阳。

1,人体的界面。

人体是个筒状,有两个大的界面。一是我们从头到脚的皮肤。一是从口腔到肛门,这条通路的界面。这个界面的组织,我们不叫皮肤,称之为上皮组织。这两个界面,都是人体的表,我们可称之为“阳”。而两个界面中间,是人体的里,我们可笼统的称之为“阴”。

在《素问阴阳应象》说:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。我们不要认为皮肤里面就是内。从口腔到肛门,这条通路的界面是外,是表,是阳。所以,胃,小肠,大肠称之为腑,属阳。

2,怎么理解胆,膀胱和三焦呢?

在十二指肠降部,肠腔左后壁有一纵行的粘膜皱襞,其下端为十二指肠大乳头,这是胆总管的胆汁流入十二指肠的开口。《灵枢本枢》中讲:“胆者,中精之府”。这个中精之府是个囊,我们也叫胆囊,它是属腑,通过小肠和外界沟通,属阳。胰腺和的胰管和胆总管共同开口于十二指肠大乳头,它是脏是腑呢?是阴是阳呢?胰还是要归属为脏,我同意把它化归为中医脾的一部分。胆是囊状,中空,所以属于阳腑。而胰是更多为实体性,位置在体内更深,属阴腑(当然,一家之言,也未必正确)。



在《素问灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱也是个囊状,它和外界是通过尿道直接沟通的。

在《素问灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”决,是疏通之意,渎是沟渠。也就是说,三焦有疏通水道,运行水液的作用,是水液升降的通路。全身的水液代谢谢,是由肺,脾胃和肠,肾,膀胱等许多脏腑的协同作用来完成的,但必须以三焦为通路,才能正常的升降出入。《难经》在《二十五难》和《三十八难》中又提出“有名无形”之说,引起后世诸多争论。



近代关于三焦,有人说是网膜,有人说是腹膜,有人说是腹腔膜。我们师承的理论认为,三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管,淋巴,神经。三焦主膜,统管腹腔,而且联系周身的元气。这是在内证的基础得到的体认。这样我们就容易理解三焦主持诸气,总司全身气机和气化,以及把三焦协同肺脾肾输布调节水液的功能称作“三焦气化”。



人体的膜是无处不在的,皮肤是膜,皮下组织是膜。腹腔内的膜,和膜上的血管,淋巴,神经,如胃肠的膜上的血管,淋巴,神经就是处在一个阳位。脏腑的膜相对也处于阳位。《素问阴阳离合论》说:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”。所以,三焦,要化归为阳,为腑。

3,《素问至真要大论》说:“愿闻阴阳之三也,何谓?”“气有多少异用也。”我们先讲三阳。阳气最盛为阳明,次为太阳,再次为少阳。我们还是从人体界面来理解。



(一)胃是消化道最膨大的部分。胃有两个口,入口为食管与胃相接处,称为贲门;出口为幽门。从口腔经食管,是个通畅的道路,过了贲门,空间豁然开朗,就象我们经过一段走廊,到了大厅,阳光明亮。所以,胃,称之为阳明。胃为“水谷之海”,饮食入胃,需胃的受纳与腐熟,当然要有足够的空间和阳气。



(二)在胃内形成的食糜经幽门进入小肠。我们注意这个幽字,幽,隐也。(说文《释义》)是深远,僻静或昏暗的意思。从胃经幽门,空间陡然变小了,小肠是消化管中最长又最弯曲的一段,成人大约为5~7米长。《素问灵兰秘典》说:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”在小肠中,胰液,胆汁和小肠液都参与了消化。小肠没有胃处在一个又阳又明的位置,“化物出焉”,但它是供应全身能量的重要的场所,称之为太阳。



(三)小肠通过一个“阑门”(回盲瓣部)到达大肠。大肠上口为阑门,下口为魄门,俗称为肛门。小肠过了阑门到大肠,空间又陡然大了。大肠分为盲肠,结肠,直肠三部分,成人大约1.5米。大肠通过肛门直接和体外沟通,空间敞亮,不象小肠曲径通幽,便也称之为“阳明”



(四)膀胱我们在上面讲了它是个是囊状器官,成人的膀胱容量约为300~500ml。空虚的膀胱近似锥体形,顶端尖细,朝向前上方;底部呈三角形,朝向后下方。膀胱底的内面有左右输尿管的开口和尿道内口。左右输尿管的直径约0.5～0.7cm,成人长约25~30 cm。也就是说是有两个细管通向肾盂。但它的出口,也就是尿道距离体外很近。你看这个膀胱没有胃和大肠和外界那么通畅,打个不恰当的比喻,两条输尿管通向肾盂,差不多是死胡同。



膀胱没有胃和大肠又阳又明,但仍在阳位,借助肾,行使其“州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”故称之为太阳。膀胱或许比人们理解的更为重要,不只是个储存尿液的小口袋。古人对人体的认识是用内求的方法,在内景的基础上来阐释的,是在形而上的层面,用“气化”的内在真实的感受,对经络,脏腑以至于整个人体和宇宙的关系来讲解的。



(五)胆和三焦属少阳。少者,小也,未大也。在〈〈素问阴阳类论〉〉中将少阳比作“一阳”,初生之阳也。我们还是从解剖位置看胆和三焦和人体界面的关系。



胆总管开口于十二指肠大乳头,排泄胆汁参与消化。胆汁的来源是肝脏分泌,经肝左右管出肝后汇合为肝总管,与胆囊管汇合,共同形成胆总管。也就是说,胆囊储存胆汁的上源是个“暗室”——肝。胆没有和人体的内界面相通,而是开口于十二指肠大乳头,阳气少且小,所以,划属为少阳。



三焦,我们在前面论述了它的概念。认为,三焦包括胸腹腔所有的膜和膜上的血管,淋巴,神经。三焦主膜,统管腹腔,而且联系周身的元气。现今的医学生对活体的解剖是较少的(据不准确了解)。胸腹腔的膜重重相嵌,相互重叠。如网膜,肠系膜,相对在表浅部,但又没有和人体的内界面直接沟通,属阳位,阳气少,便叫做少阳。

唐宗海《医经精义》说三焦是人身之油膜,是有一定道理的。而王清任《医林改错》根本否认三焦,认为本无其事物。王清任的探索精神值得钦佩,活血化瘀法也是很好的方法。但他追求的多是形而下的内容,抛弃内景和气化,也就矫枉过正,越改越错。



上我们讲的是六腑联系解剖位置在三阳的划分。下面看关于脏的内容。

(4)三阴者,少阴,太阴,厥阴。



(一)少阴,包括心和肾。如果从少者,小也,未大也,来解释肾属少阴,肾通过肾盂有两条输尿管通过膀胱和外界沟通。



而心脏是相对封闭的器官。心脏在脏中,还是偏阳的。阳为动,阴为静。心脏不断的泵血供应全身,从左心室射出的新鲜动脉血通过主动脉,经各级动脉运送营养全身,又经各级静脉汇集上下腔静脉流回右心房,完成大循环(体循环)。右心房的血经右房室口到达右心室,再经肺动脉入肺,血液与肺泡内的空气进行气体交换,排除二氧化碳,吸入氧气,经肺静脉出肺,进入左心房,完成一个小循环(肺循环)。



西方发现人体血液循环规律的英国医学家哈维说:“太阳是世界的心脏,心脏是人体的太阳。”心脏不知疲倦,24小时努力工作。全身血液24小时循环的里程约为26.4万公里,比长江黄河的长度之和还要长20多倍。是身体永动的“强力泵”,是五脏的阴中之阳。



阴主静,阳主动。平常讲“心动”。我们的所见所闻,可以“心动”,也就是在心主导下的精神活动。而我们的“魂”和“魄”是不能轻易动的。见了美色(包括人和物)动心,或许还在正常的生理范围。而魂魄呢?“惊魂动魄”,一定是超出正常的生理范围。当然“惊心”也是不正常的,偏阳的部位的承受能力是较强的。象脏腑的病,六腑的病,食管,胃,小肠,大肠,膀胱,胆,在西医讲,都可以做部分的切除,而愈后往往较好。而心,肾,肺,肝脾是不能轻易动的。用机械的观点看,六腑的病是表浅的,而五脏的病就在内在里了。



(二)心脏和全身通过大循环有着广泛的联系,可以做三阴的少阴。而肺脏是通过和心脏的小循环来联系全身的。与心脏来比,是更处在一个阴的位置,就划属为“太阴”。这时,我们又可以提出,通过口腔,气管,支气管,肺也和外界相通啊!古人在划分阴阳时,还有内景和气化的内容在其中,我在这里只是用机械,维象的观点来做一些阐述,一定有牵强欠妥和不完美之处。



胰腺在中医学里属于脾的范畴,我们在前面讲了把胰腺归属为“脏”的理解。胰腺在胃的后面,在第1第2腰椎的高处横贴于腹后壁,位置是较深的。形态细长,可分为胰头,胰体,胰尾三部分。胰头被十二指肠包绕;胰体横于脊柱之前;胰尾向左与脾接触。胰腺不是最阴,你看,它还有个开口于十二指肠大乳头,在此分泌胰液到小肠,参与消化。许多学者讲,胰腺更符合古人描述的脾的功能。在古人的划分中,脾属于太阴,胰是属于太阴了。

而在腹腔左上部的脾到可以归到肝的序列。我不敢绝对苟同把脾划归为肝,但觉得也有一定的道理。脾的隔面凸隆朝向外上与膈相贴,脏面凹陷向内,近其中央处有脾门,是脾动脉,静脉,淋巴管和神经等出入处。脾脏在脾门和其外界沟通,确实够阴的。



(三)我们接下来看厥阴。在伤寒六经中,是把厥阴放在最后的。在《素问至真要大论》云:“帝曰:厥阴何也?歧伯曰:两阴交尽也。”两阴指的是太阴和少阴。而交尽,在后面《素问至真要大论》又云:“两阴交尽故曰幽。”在前面我们用《说文》的释义幽为混暗,幽深,隐蔽。肝的肝总管与胆囊管汇合,共同形成胆总管。通过胆囊在十二指肠大乳头的开口和小肠相同。在肝胆有结石时,现在西医的肝胆外科用内窥镜,就是通过十二指肠大乳头的开口,进入肝胆内把结石取出。我的一个亲戚这样曾在肝总管取过结石,但后来还是打开腹腔,才把结石取彻底。你看,不管从口腔还是肛门下管来达到肝总管,是够幽深的。



这样写肝脏的幽深总觉的还不够味道,我们来看心包吧,心包的幽深更好理解。心包包裹心和出入心的大血管的根部,可分为纤维心包和浆膜心包。也就是贴着心脏的是浆膜心包。浆膜心包又分为壁层和脏层。脏层覆于心肌外面,又称心外膜。脏层和壁层之间的腔隙称为心包腔,腔内有少量的腔液,起润滑作用,减少心脏在搏动时的摩擦。纤维心包在浆膜心包壁层,是坚韧的纤维结缔组织囊,向上与出入心的大血管外膜相移行,向下与个的中心腱紧密相连。

心是君主之官,厥阴心包,代心受邪。看北京的故宫,皇帝在紫禁生活办公,外有皇城,皇城外是护城河,再有外城,有护城河。这些城和池主静,在变乱时才会显彰它的存在。象国家领导人的出访,贴身的保镖也是主阴主静,静以制动。

写到这里,不由感慨,对我们最厚爱的父母,血脉相连的同胞,神意贯通的挚友,即使你远行万里,何尝又不时静静的守侯在你的身边,危难之中,风雨之中,最先是他们伸出援手,为你遮风避雨。



明空于北京炎黄国医馆

2007-12-9中午