晒医案[新手上路 ]

晒医案任是最平庸的医者也有一二拿手的医案,任是名医大贤也有引为憾事的误诊案。在下谈不上什么名医大贤,虽然临证不效者多,但同样也有引以为傲的医案,这就罗列几例,一为自娱娱人,一为抛砖引玉,望各位名家里手指教了。另祝大家新年快乐。
脑梗塞案一:
杜某某 女 72岁 农民住院号:29101 入院时间:2009年5月14日主诉:眩晕不适3天。
现病史:患者既往有高血压病史,平日在家服用复方降压胶囊、尼群地平片之类的降压药,但降压效果不理想,血压多维持在160/100mmHg左右,不过感觉尚可,就没引起重视。3天前无明显诱因出现头晕症,到个体诊所量血压为:180/100mmHg,在家自用降压药,但症状无改善。患者难以忍受其苦,遂要求住院治疗。现症见:头晕目眩,神疲,纳可,夜寐欠安,大小便通畅,舌质淡红,苔薄,脉弦。
查:Bp:210/170mmHg P:100次/分 体态偏瘦,余无特殊。
血压如此之高,西医已可诊断为恶性高血压,或者高血压危象了。像这样的情况,随时都有可能出现脑血管意外。当前紧要的治疗手段是降压了,于是予以硝酸甘油静脉点滴。硝酸甘油我没有用过。几年前我在内科时医院还没有这药,现在医院里有了这药,我却对之不很了解,因之对运用这药的注意事项不甚了解。当时按常规的开了剂量与滴速后,又按以前用硫酸镁降压的经验,没有开监测血压的医嘱,却没想到这一常识上的欠缺导致了一场虚惊。
病人是上午11时入院的,用药后,患者感觉尚可,心率次数与血压均有所改善,可是到晚上21:00时,值班医生打电话告诉我说患者有些胸闷,问我该如何处理。这值班医生参加工作时间不太久,于病人的突发情况应对上就有些欠缺。我让值班医生先测一下患者的四测,回说Bp:120/70mmHg P:60次/分。这分明是降压速度过快导致病人出现不适了。一般的,像这样的高血压病人,血压当天降至170/100mmHg左右就比较稳妥。于是让值班医生给病人停用硝酸甘油,改用生脉注射液静点。半小时后,量血压,血压有所回升,心率80次/分,而胸闷的症状也没有了。原以为事情到此告一段落,却没想到,事情才刚开始。
次日一早查房,患者诉左侧肢体发麻感、乏力感,连起床与躺下的动作都难以独自完成。我心里咯噔一下,明白这是脑梗塞先兆。虽说恶性高血压导致脑溢血脑梗塞的可能很大,但前一日降压速度过快所导致也是不能排除。硬着头皮的向患者说明当前情况,由于入院时便已说明过随时有中风的可能,患者倒是理解,只是问自己会不会瘫痪。但患者家属可就不干了,直言问是不是血压降得过快导致的后果,并问有没有什么解决办法。虽然做了颇多解释,但患者家属眼中的不信任却是很明显。查房之后,患者家属就在走廊里很大声的打着电话,听其语气,对方肯定是个医生。患者家属这分明是在问别的医生,想了解是怎么回事情。然后之前一天用的什么药物以及今天准备用的什么药物,患者家属都来详细了解,然后又打电话向对方询问。
像这样的不信任状况,医者最好是不继续治疗,让其另谋他医。于是简单的把目前的情况以及需要应对处理向患者及家属再次交待,并说医院的条件有限,连CT扫描都没条件做,如果可能的话,最好是转上级医院治疗。由于,患者是在入院不久出现脑梗塞先兆的,自觉说起话来底气不是很足。果然,患者家属对转院一事不置可否,在打完电话之后说道,先在本院观察一天,看看有无改善再说。
入院次日的治疗基本同前,由于血压在正常范围,硝酸甘油就没有再用。这也是在向患者及家属表明,前一天的治疗没什么问题。鉴于患者家属的不信任态度,也没有增加什么治疗脑梗塞的药物。或许就这样延误了治疗,患者感觉左侧肢体乏力感加重,到了第三日早晨,患者左手还勉强能活动,却已没有什么握力,而左下肢基本废用,如要做抬腿之类的动作,则需要健侧的手脚帮忙方能实现。
这时脑梗塞的诊断基本可以确定了,所不清楚的是,这梗塞究竟有多严重。查房时,说及这个问题,患者家属又是一通电话,然后说道,我们还是到上级医院做个CT,看看究竟是什么情况。 于是患者去上级医院检查。
患者与其家属出了医院之后,护士问病人是否出院了。我说没有,是去上级医院检查了。护士说道,这病人很难侍候的,出院就好了。我倒是想其出院,可是看患者家属那架势,很有可能会因此来找医院找本人的麻烦,那么出院的可能就不大。果然,到中午时,这病人又回来了。CT扫描的结果也出来了:双侧脑室腔隙性脑梗塞。
接下来的治疗,自然按脑梗塞用药了。不过因为医患关系有些紧张的原因,甘露醇就没上,只是将患者从上级医院带回来的银杏达谟注射液用上,而原来用的银杏叶注射液自然就停了。另外就是中医治疗了。
患者入院时血压过高,西药降压效果要来得快捷一些,就没有考虑中药;第二日因为患者家属的不信任,自己也是心惶惶的,在治疗上就没做多大变动;到了第三日,病情确诊了,病人家属似乎已打定主意,虽没有在言语上表露出什么过头的话来,但神色上的不满却是很明显的。看来一场医疗纠纷是免不了的。事已至此,多想无益,我总算定下心来考虑中医治疗方案,然后就给患者开了几副中药。
因为患者年高,又是女性(有子女三个)年轻时有过抽烟的嗜好,另外,本地的饮食偏于辛辣——这些都是肝虚的构成因素。其原因在于:年高而脏气自半、女性生产易导致肝虚、抽烟与辛辣饮食均容易伤肝。而患者表现出的高血压则是肝虚证的外在表现罢了。
于是予其补肝敛肺汤:山茱萸6包(60克)、乌梅6包(60克)、丹参1包(10克)、黄芩1包(10克)、龙胆草1包(6克)、钩藤1包(10克)、夜交藤1包(6克)、红参2包(10克),3副。
患者入院后第二天,因为硝酸甘油的关系,在没服用降压药的情况下血压正常,到第三天,收缩压即回复到180mmHg。到上级医院就诊时,医生让其服用依拉普利与尼群地平片,但降压效果不是很理想。在服用中药的次日,查房时量血压,血压即在正常范围,于是让其将降压药减半。
到第四日,患者即觉得自己的左手感觉上要有力一些了。伸手令其握紧,感觉握力果然要比前两日要强。至第四日,由于血压正常,令其降压药暂时停服,只服用中药。到第五日,患者觉得其左下肢也恢复了些力气,在没有健侧手足帮忙的情况下,能直腿抬高少许。
第六日,更方为益肝汤:鳖甲2包(20克)、牡蛎2包(40克)、山茱萸6包(60克)、乌梅6包(60克),2副。
两副药服用完后,患者手足活动基本正常,这时患者家属已没有什么抵触情绪了,查房时已经能够有说有笑了。再予前面所服用的补肝敛肺汤3副。3副药未服完,患者家属道病情已经稳定,要求出院。于是一场眼见得医疗纠纷就这样化解了。
附>:这是我今年转到内科后接诊的第一例脑梗塞病人。由于这例脑梗塞与自己的失误不无关系,是以印象深刻,纪录起来就啰嗦了一点。
需要强调的是:如是方药果然对证,能轻易的见到脏气回复的情况。这例脑梗塞病人发病迅速、症状重,入院的第二日即感左侧肢体发麻乏力,第三日左侧肢体即不能活动,但在运用补肝敛肺汤之后,患者恢复也是很迅速,几乎与发病的速度不相上下。这就能验证了这一观点。
据说脑梗塞早期,在及时运用甘露醇脱水,然后用上活血融栓的药物,比如复方丹参注射液、银杏叶注射液、银杏达谟注射液之类的,是能够控制并改善脑梗塞的症状,效果好的话,是能够一周内消除脑梗塞症状。而甘露醇的运用,一般是主张要早期、足量、够疗程,对于脑梗塞初起,甘露醇基本是西医的必用药物吧。
在这个病人的治疗上,因为医患关系有些紧张的原因,在西医的治疗方面,没怎么按教科书操作,至少没有运用甘露醇这一药物,而由于医院里没有溶栓药,溶栓这一治疗也是没有的。不过因此却体会到了补肝法在高血压与脑梗塞上的优势,在其后接诊的脑梗塞患者,开始几例还运用几天甘露醇,到后来,在肝虚明确的情况下,基本能够不用甘露醇,却也能取得很好的疗效。
脑梗塞案二、三谢谢某某 男 61岁农民住院号:29137 主诉:右侧肢体乏力一天。
现病史:患者述一天前无明显诱因出现右侧肢体乏力,当时未予注意,未做任何处理,在家休息一晚后未见减轻,方去乡卫生院就诊,疑为脑梗塞,建议到上级医院确诊,遂到州肿瘤医院CT扫描,示腔隙性脑梗塞。患者遂转来我院要求住院治疗。
现症:右侧肢体乏力,发麻感,神疲,纳一般,寐欠安,大便通畅,小便略黄。舌质淡红,苔微腻,脉弦。
查:Bp:
饮食嗜好:饮食嗜辛辣,吸烟,年轻时嗜酒,最近尚保持每餐二两的饮酒量。
中医治疗予补肝敛肺汤颗粒剂2副:山茱萸6包(60克)、乌梅2包(20克)、黄芩1包(10克)、黄连2包(6克)、龙胆草1包(6克)、红参2包(10克)、三七2包(4克)、钩藤1包(10克)西药予伊拉普利半粒口服,次日量血压正常后予停服。静脉点滴甘露醇与银杏叶注射液配合治疗。
上药服完后,患者自感患侧肢体发麻乏力感有所减轻,于是守方继予3副。此3副服完,患者感觉有进展,但好转没有前2副药明显。于是换方:益肝汤颗粒剂:鳖甲2包(20克)、牡蛎1包(20克)、山茱萸4包(40克)、乌梅3包(30克)这两副药服用完之后,患者自觉患侧肢体活动如常,要求出院。耐心劝说其继续服用补肝敛肺汤3副以巩固疗效,3副药服用完,患者情况无变化,予带补肝敛肺汤6副出院。
包某某男64岁 农民 住院号:
主诉:左侧肢体乏力1天。
现病史:患者述1天前在田间劳作时突然感头晕,然后晕倒在地,由旁人送其回家,醒觉后自觉左侧肢体乏力,发麻感,次日来我院门诊就诊,疑为脑梗塞,让其到上级医院CT扫描,示腔隙性脑梗塞。遂由门诊收入住院。
现症:左侧肢体乏力,发麻感,神清,纳食可,夜寐一般,小便略黄,大便通畅。舌质红,苔薄腻,脉弦。
饮食嗜好:饮食喜辛辣,喜吸烟,少量饮酒。
中医治疗予补肝敛肺汤颗粒剂2副:山茱萸4包(40克)、乌梅3包(30克)、黄芩1包(10克)、黄连2包(6克)、龙胆草1包(6克)、红参2包(10克)、三七2包(4克)、钩藤1包(10克)西医治疗没用甘露醇,只静脉点滴银杏叶注射液。
服用后,上证略减。考虑患者形体壮实,肝气似不甚虚,换方:山茱萸4包(40克)、乌梅3包(30克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、黄柏1包(6克)、龙胆草1包(6克)、郁金1包(6克)、远志1包(6克)、红花1包(6克),予2副。
上方服用后,乏力发麻感大为减轻。予益肝汤2副: 鳖甲2包(20克)、牡蛎1包(20克)、山茱萸4包(40克)、乌梅3包(30克)副药服用完后,患者症状基本消失,再予补肝敛肺汤3副巩固,住院第10天,患者病况无变化,予带补肝敛肺汤6副出院。
脑梗塞案四年接诊脑梗塞病例10余人次,多按肝虚辩证运用补肝敛肺汤,效果总的来说还不错,特别是对脑梗初起,效果更佳,一般能够达到消除临床症状,至于是否消除了CT扫描所示的病灶,因为没有让病人复查,就不清楚了。不过,补肝敛肺汤也不是万能的,肝虚一证也不是脑梗塞的绝对证型。下面附一失败案例。
李某某 男58岁 农民 住院号:
主述:右侧肢体乏力、活动不利半年余。
现病史:诉半年前无明显诱因出现晕厥、口吐涎沫,当时送至县人医就治,诊为脑溢血,病情危重。予以对症治疗后,患者病情缓解,但落下右侧肢体偏瘫的毛病。其后患者到地区人医就治,CT扫描示有脑梗塞,住院治疗后好转不理想。此次患者来我院要求高压氧治疗,因为血压偏高,为160/95mmHg,便要求先降压至正常范围后再予高压氧治疗。平时在家服用的有华佗再造丸、复方丹参片之类的药物。现症见:右侧肢体乏力,活动不利,神疲,纳一般,寐欠安,小便夜行3次,大便调。(本人切脉水平不佳,就不附脉象了,后同。)饮食嗜好:无烟酒嗜好,饮食嗜好不明显,不怎么吃辣食。
中医治疗予补肝敛肺汤颗粒剂2副:山茱萸4包(40克)、乌梅3包(30克)、黄芩1包(10克)、黄连2包(6克)、龙胆草1包(6克)、红参2包(10克)、三七2包(4克)、钩藤1包(10克)西药予伊拉普利半粒口服。
服用一副,患者血压变化不明显,二副药服用完,患者自觉症状有所加重,原本偏瘫的上肢只有手掌处有麻木感,现在麻木感延至肘部。因为血压未降而症状加重,患者坚决要求出院过敏性紫癜案陈某某 男 14岁 学生 住院号:
主述:全身多处暗红斑疹2天现病史:述2天前无明显诱因出现小腹疼痛,其后全身出现骚痒以及暗红斑疹。在个体诊所就治后疗效不明显,遂转来我院住院治疗。现症见:全身多处暗红斑疹,斑疹略高出皮面,多为手指大小,以小腹及下肢多见,伴腹痛、大腿肌肉酸痛、膝关节处疼痛,神疲,纳一般,寐欠安。
饮食嗜好:无明显嗜好,偶尔吸烟。
入院后西医予以常规抗炎补能支持治疗。
中医治疗予:鳖甲20克、山茱萸10克、黄柏6克、知母6克、紫草10克、三七3克(兑),2副。
患者是下午16时许入院,已过了医院熬药时间,便让患者家属拿回家自煎,到晚上20时许服用第一次,午夜时服用第二次。次日一早查房,患者即述腹部及下肢肌肉与关节处都不再疼痛,而原本散在的斑疹也全部集中在下肢踝关节处。患者母亲的表情很是欣喜,对疗效也很是满意,而本人在欣喜之余,自然就想到,或许就这两剂药便能解决问题了。
可是好事多磨。第三日一早查房,患者母亲述,患者在昨日中午时又出现腹疼,而斑疹则由足踝部返回腹部,到晚上服用汤药后,斑疹才重新集中在双足踝部,腹疼才消失。
科主任见医嘱上没有抗过敏药物,已于日前用上强的松一类的抗过敏药物,在查房结束后,还怕我误诊了,特意交待说这是一例过敏性紫癜,治疗还是要加强抗过敏药物。当时虽然诺诺点头应是,可是心下还是不以为然的。毕竟患者服用汤药后的疗效放在那里的,看来还是得在中药上下功夫。
入院时所开方以和解脾肾为主,考虑病急,而少年又无特殊嗜好,应无甚饮食暗伤,自然无虚证,应加重和解之意。于是第四日换方为:鳖甲20克、山茱萸10克、紫草10克、三七3克、茯苓10克,2副。
患者服用后,不知道是抗过敏药物起作用还是汤药起作用,反正是不再有疼痛症状了,而斑疹则集中在下肢踝部,但却不能散去。当时自认治疗得法,于是贯彻前意,第六日书方:寒水石10克、郁金6克、鳖甲20克、牡蛎10克、丹参10克、丹皮6克,2副。
这2副药服用完,患者病情却并无进展。因为无进展,而患者又不喜汤药异味,便要求停用中药。无奈,只得让患者继续强的松、维生素C之类的抗过敏药物治疗,尚幸患者在住院满2周德时间斑疹消除。
附>:这是我将制方之法在急病上运用的一次尝试,可是不太成功咳嗽案二例黄某某 女 37岁 干部 住院号:29290住院时间:09年11月9日主述:咳嗽半年余。
现病史:述半年前无明显诱因出现感冒、咳嗽,当时在县人医就治,与药物口服一周,感冒好转,但咳嗽只是减轻;其后数月,患者常常出现感冒,而每一感冒,则咳嗽加重,多需输液治疗方能缓解,而每次输液多需一周以上时间。至两月前,患者又出现鼻炎症状,常常鼻流清水,非常恼人。患者因此而在县人医住院月余,进行系统的抗炎治疗,但好转有限,只解决了鼻流清水的问题。医者无奈,建议患者中药治疗。患者出院后在个体诊所陆续运用中西药治疗,效果不理想,遂来我院住院治疗。现症见:咳嗽频发,尤以早晚天凉时为甚,神疲,面色晦暗,纳食差,夜寐多梦,小便色略黄,大便调。舌淡红少苔。
饮食嗜好:无明显嗜好,无烟酒嗜好。
西医治疗予以常规抗炎补能。中医辩为肝虚,因为考虑患者年轻,生育顺产,也不多养,产后也未见月子病之类的,便予和解法:山茱萸4包(40克)乌梅3包(30克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、杏仁1包(6克)、丹参1包(10克)、龙胆草1包(6克)、前胡1包(6克)、羌活1包(10克)、桂枝1包(6克)第一副药服毕,患者述无明显感觉,但在服用第二副药时,患者述咳嗽加重,在输液时时发呛咳,并痰中带少许血丝,另外鼻流清水症状又出现。患者情绪十分压抑,因为痰中带血的情况从未出现过,患者询问是否有可能是癌症,但之前做过CT,只说是慢性支气管炎,并未发现癌细胞。
当下耐心劝解病人,只说是病程日久,而治疗需要一个过程,不能一下解除病痛云云,安抚病人情绪。心里则对辩证用药进行思考。但考虑再三,还是觉得,病人证属肝虚无疑,目前症状加重,应该是对虚损的认识不够。于是更方为补脏虚为主:山茱萸5包(50克)、乌梅5包(50克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、龙胆草1包(6克)、紫菀1包(6克)、红参2包(10克)、川贝1包(6克),2副。
这2副药服用后,患者未述有明显好转,但症状也没有加重,但痰中带血的情况是没有了。让患者少安毋躁,守前方继续服用3副,患者觉咳嗽大减,鼻子已不流清水。继续服用3副后换方益肝汤:牡蛎1包(20克)、鳖甲1包(10克)、地龙1包(10克)、山茱萸5包(50克)、乌梅5包(50克),2副。
患者服用后觉症状继续减轻中。于是换回原来以补脏虚为主的补肝敛肺汤继续服用10副。输液此时已停。
患者10副药服毕,自觉鼻子通畅,咳嗽几无,要求出院。予补肝敛肺汤6副带出院自服。
原来在安抚病人时曾说患者此病需服用中药2月,出院时便让患者药服用完后继续开药。可患者久久未来开药,其后在街上偶遇,问其情形,自说不错。其后不久,又介绍家嫂前来就治(不过,其嫂子对本人信任不够,听说服用中药时间颇长,而费用又不菲,在就诊2次后就不见影了。呵呵。)王某某 女 75岁农民住院号:29292 住院时间:09年11月10日主述:咳嗽反复发作10余年,加重3天现病史:述10余年前开始出现咳嗽反复发作,在县人医及我院曾数次就治,诊为慢性支气管炎,常常服用头孢氨苄胶囊、复方甘草片之类的药物。本次发病于3天前,患者感冒之后出现鼻塞流涕之类的感冒症状及咳嗽,在个体诊所就治,予输液及药物口服,患者无明显好转,遂转来我院就治疗。现症见:刺激性呛咳,每次咳嗽2~3分钟,吐白痰后缓解,但2~3分钟后又是一阵呛咳(在医生办公室里不时能听见患者咳嗽声)。神疲,纳一般,寐差,二便调。
饮食嗜好无特殊。育二子一女。
西医常规抗炎补能。汤药予补肝敛肺汤冲剂:山茱萸8包(80克)乌梅4包(40克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、龙胆草1包(6克)、红参2包(10克)、紫菀1包(6克)、川贝1包(6克)、黄芪1包(20克),3副。
中药服用当日咳嗽便见减轻,次日输液时再没听见那不时的咳嗽声,3副药服用完,患者自言这病是整治不好的,好转了就要出院,于是出院哮证一例向某某女1岁7个月住院号:10032 住院时间:2010年元月31日主述:喉中痰音半月现病史:患婴父亲代诉半月前感冒后出现畏寒、发热、鼻塞、流涕及咳嗽,在乡卫生院就治,予药物内服后无明显减轻,患婴还出现喉中痰音,于是输液治疗约一周,患儿感冒症状消失,也无咳嗽,但喉中痰音未见消失。患儿父母心忧,带其来县人医二门诊处就治,输液3天,还是未见减轻,遂转来我院住院。现症见:喉中痰音隐隐(双肺听诊满布干性罗音),神疲,纳差,寐欠安,二便调,舌质淡红,苔薄。
西医治疗常规抗炎补能。
中医治疗先予桂枝汤:桂枝1包(6克)、白芍1包(10克)、甘草1包(6克)、大枣1包(6克)、干姜1包(6克)、细辛1包(3克)、五味子1包(6克),一副,分做两天服,每日半剂,分三次服用。
对于小儿感冒咳嗽,平日一般予桂枝汤+前胡,多能2~3天解除临床症状,这个患儿入院时无咳嗽但肺部罗音明显,症状要较一般感冒咳嗽要重,于是去前胡加上干姜、细辛、五味子。原是想这样用药,患儿的症状那还不是手到擒来啊,可是事与愿违,患儿除了在服用药后有轻微腹泻外,喉中痰音无丝毫减轻。
两副药服完,时间就过了2天,患儿未见好转,患儿家长自然心急,说到科主任那里,科主任建议用上氨茶碱、沐舒坦之类的药物,还可运用少许654-2,于是遵嘱用上。中药治疗上,考虑脾虚,予以健脾为重,四君子汤加味:党参1包(10克)、茯苓1包(10克)、白术1包(6克)、甘草1包(6克)、紫菀1包(6克)、川贝1包(6克)、丹参1包(10克)、山茱萸1包(10克),一副,分做两天服,每日半剂,分3次副。
如前治疗两天后,患儿情况无明显好转,由于用了654-2的原因,患儿还出现少许烦躁。由于年关逼近,而患儿情况无分毫好转,患儿父母心里惶惶然,数次欲出院。经反复劝说后,患儿家长同意再住院一天。
与同事就患儿的情况探讨,某同事说道近来感冒都很难好,某个诊所的病人曾问医生:平时感冒输几天液就好了,这次这么久不好,是不是用了假药;医生回道:通街的感冒病人都难好,并不是你一个,你不会说通街都卖的假药吧?本地的诊所药店多,那是不必说了,而该同事自己兼经营了一家药店,对外面情况比较了解了。至于该如何治疗,几个同事都没说出什么好建议,只有该同事摇头道:这是甲流感变异了,不好治疗啊。
无奈只得自己再行辩证了。由于前面治疗无效,西医治疗上的654-2、氨茶碱就停用,中医治疗上,桂枝汤是从脾肺论治,四君子汤是扶脾,这两者都不效,就得考虑肝虚了,于是书方补肝敛肺汤:山茱萸2包(20克)、乌梅1包(10克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、红参1包(5克)紫菀1包(6克)、川贝1包(6克),一副,分做两天服用,每日半剂。
此次更方服用半剂后,患儿喉中痰鸣音大减,患儿父亲自言已难以听见。查房时,眉宇间少有的露出喜色,并主动要求再住院一天。
等另半剂服完后,患儿喉中痰音单凭耳朵已听不见,肺部听诊时,干性罗音基本消失。予带补肝敛肺汤2副出院。
出院时恰逢周末,让其到星期一来结账。周二时,患儿父亲来结账,问起患儿情况,言道情况不错糖尿病肾病一例黄某某,女,62岁 住院号:29281 入院日期:2009年11月3日主诉:右侧胁肋疼痛半天。
现病史:诉中午时吃了几个饺子后即感右侧胁肋隐隐疼痛不适,由家人送至我院门诊就治,予抗炎止痛以对症治疗(具体用药不详),当时感觉有所缓解,但晚上又觉加重,至23:00时,自觉难以忍受,要求家人送至我院要求住院。现症见:右侧胁肋疼痛不适,呕吐6次(呕吐物为胃内容物),并不时涌吐清稀痰涎,神疲,纳差,寐欠安,小便通畅,大便数日一行。舌质淡红,苔薄。
既往史:有脑梗塞、糖尿病病史6年余。
治疗经过:由于脑梗塞而致左侧肢体偏瘫、失语。曾在山西中、西医院反复求治,好转不理想。其中,脑梗塞一病在山西分别求治于两位老中医,都曾服用汤药六月余,其中一位中医因为治疗脑梗塞而在山西名声颇盛。经过综合性的中药、针灸与理疗治疗后,患者一过性的好转(时间相对6年来说不长,故用“一过性”一词),并能下地行走;但两次治疗的结果竟然都一样,患者在进行功能锻炼时都因摔倒而导致股骨颈骨折,其中一次还动了内固定手术。而糖尿病方面,曾在网上邮购降糖的药物一年多,花费数万元。加上脑梗塞一病的治疗,患者前后共花费二十余万元之巨,治疗后生活尚不能自理,不论在病痛上或是经济上,都给患者及家属带来巨大的负担。关于胁痛一症,已发作过几次,每次发作,经抗炎治疗能好转,但20余日必复发。本次胁痛病发作前,患者胃口即不佳,食少,有不时涌吐出痰涎的情况。
查:T:35.3度 P:70次/分 R:22次/分 Bp:
心肺无特殊,右上腹压痛阳性,剑突下压痛阳性,墨菲氏征阳性。
实验室检查:快速血糖:
病人入院后,西医予以抗炎、止痛、护胃、降糖等以对症支持治疗,次日完善入院常规检查:
肝功能:谷丙:89.6u/l 谷草:76.1u/l 碱性磷酸酶:211.3u/l 谷氨酰转移酶:351.6u/l 总蛋白:59.4g/l白蛋白:51.1g/l A/G:6.2 总胆红素:15.44μmol/l 直接胆红素:5.47μ肾功能:尿素氮:3.94mmol/l 尿酸:454.7μmol/l 肌酐:90.33 μ血糖:15.50mmol/l(11月4日)彩超:1.胆囊多发结石、胆囊萎缩、胆囊炎;2.胆总管内径7mm;3、双肾结石。
血常规无异常,尿常规:GLU:+3PRO:
中医治疗方面,病人入院当晚,给予补肝敛肺汤中药颗粒:山茱萸10包(相当于生药100克)、乌梅6包(60克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、柿蒂1包(10克)、红参4包(20克)、黄芪1包(10克)、茯苓1包(10克),开一副,药抓好后让病人家属冲服。
在11月4日晚准备用中药时,病人丈夫说道,病人患病6年来服用中药无数,现在对中药有厌烦情绪,已经怕吃中药了,并且中药一吃进去就想吐,现在胃口差,并且有吞咽困难感,实在不想病人继续受苦而服用中药。说话时,病人刚吐完痰涎,精神萎靡不堪,面色苍白,两眼睁开无力,看来着实可怜,也让人担心其是否会一口气接不上来。不过还是坚持劝说让其服用中药治疗,患者丈夫勉强同意用中药。
这副药服用后,病人感觉不适,其家属要求停用中药,坚持让其再次服用试一试,病人诉还是难以服用完。次日便换方补肾益脾汤:鳖甲3包(30克)、牡蛎2包(40克)、地龙1包(10克)、山茱萸1包(10克),还是开一副,冲了让患者不拘次数小口服用,如感不适即停用。考虑到患者的情绪,并说如果还有不适反应即不再用中药,患者这才肯配合服用汤药。
换方之后,患者服用后没有不适感,并没有加重呕吐。但患者当时的情况确实吞咽不易,这副补肾益脾汤病人服用了两天才服完。这两天患者呕吐痰涎的情况明显减轻,不过患者丈夫谨慎起见,7日还是休息了一天没用中药。至8日,患者丈夫说起患者有烧心感,想吃东西,并主动说起中药服完,是否需要继续开中药服用。
于是8日书方:鳖甲3包(30克)、牡蛎2包(40克)、地龙1包(10克)、山茱萸1包(10克)、乌梅1包(10克)、黄芩1包(10克)、黄连1包(3克)、柿蒂1包(10克),三副。
另复查肝肾功能:谷丙:21.2u/l 谷草:14.3u/l 碱性磷酸酶:136.3u/l谷氨酰转移酶:185.7u/l 总蛋白:60.7g/l 白蛋白:54.1g/l A/G:8.2 总胆红素:12.40μmol/l 直接胆红素:4.00μmol/l ;肾功能:尿素氮:2.31mmol/l 尿酸:454.7317.9μmol/l 肌酐:73.10 μmol/l ;血糖:
这次复查主要是想看看肝功能,没想到肝功能好转的同时,血糖竟然降至正常范围了!要知道除了患者入院当晚用了6u的胰岛素外,再没用过任何降糖西药!
在说起血糖,患者丈夫才说近两日由于担心血糖过高,将以前服用的降糖药物拿来吃用以配合治疗。于是让病人不再服用降糖药。
另外,患者原来疼痛的右上腹已经不痛,也无压痛。对于胁痛,患者丈夫自言这是恢复得最快的一次。考虑患者已没有腹膜炎的体征,便让患者开始吃流质、清淡软食物。而患者精神也日见好转,至10日,患者感觉原来了无知觉的左手有轻微瘙痒感。
日予方:木香1包(10克)、白芷1包(6克)、川芎1包(6克)、全蝎1包(6克)、鳖甲3包(30克)、牡蛎2包(30克)、地龙1包(10克),2副。
患者服用后无不适,而原来的不适症状诸如胁痛、呕吐痰涎之类的均已消失。在查房时,说眼前正服用的中药与以前的老中医的中药在气味上有些类似,似乎都有蜈蚣一类的虫药在内,但是以前的中药感觉很难吃,而现在就没有什么不适感。瞩其继续中药治疗。
月13日抽血复查:肝功能:谷丙:8.1u/l 谷草:12.3u/l 碱性磷酸酶:120.6u/l谷氨酰转移酶:120.2u/l 总蛋白:60.9g/l 白蛋白:44.2g/l A/G:2.6 总胆红素:7.60μmol/l 直接胆红素:2.26μmol/l ;血糖:5.03mmol/l .尿常规:GLU:+1 PRO:+- 。患者丈夫述病情大为好转,要求出院。医嘱予其出院,并带11月8日所服用方12副让其回家服用。
月18日遇患者女儿,问其状况,诉情况不错,已开始在家扶墙练习走路。然后说起患者在睡觉时有被口水呛的症状,并问能否解决。这一症状,在住院期间并未说起过,询问以前是否有过类似情况,其女说有,遂瞩其继续服药勿惊,症状会慢慢改善。
住院期间,曾对患者家属说道,本病中药治疗效果不错,不过最少需要服用半年以上的中药方能看到疗效。虽然患者在脑梗塞上再没明显进展,但患者家属决定继续服用中药。于是从出院后到,除了中间偶尔因为医院缺药而停用中药外,患者一直坚持服用中药,而血糖一直控制得比较好,维持在正常范围或是稍高一点,到7点多mmol/l左右。
从09年11月到现在的2010年2月17日,已经3月的时间。中间方药更换药量调整,基本还顺遂,但也有意外情况出现。
为稳妥计,补肾益脾汤中咸味的药物一般用到是酸味药物的8~10倍,一直服用到元月5日,患者出现胸闷呕恶感,考虑为咸味药物用量过重,有腻补之嫌,予原方中加入山茱萸1包半(15克),患者异常感即消失。这时方子中咸味药物约是酸味药物的4~5倍。其后更有一两副调整到3倍。元月10几日,患者在进行功能锻炼时补肾摔倒,导致患侧骨盆轻微骨裂。
患者骨折后疼痛厉害,由于有前2次骨折的经验,患者丈夫说道原山西的老中医治疗骨折颇为厉害,其用猴骨粉与血竭配治的散剂对止痛效果不错,问是否要弄来服用。考虑这个散剂配方以辛咸为法,应可服用,但不宜多服,便不主张其用。但患者丈夫悯其痛苦,自行跑到山西购来散剂私下给患者服用。数日后其来开方时说到患者骨折情况时,才说及此。于是再次让患者停用散剂,不过患者丈夫见散剂服用后有止痛效果,便没有停,直到20几日时,患者出现轻微胁痛时,这才引起重视而停用。但其后患者胁痛几次发作,虽都能在服用补肾益脾汤后好转,但猴骨粉散不合病情却难逃嫌疑。
元月27日,按惯例是到开辛咸组方的益肾汤的时间,结合内科学上治疗中风的一些方药,在开方时便用上:白附子1包(6克)、僵蚕1包(6克)、郁金1包(6克)羌活1包(6克)、鳖甲3包(30克)、牡蛎4包(80克),2副,患者服用第一副没问题,但在服用第二副时,出现比较重的呕吐。
其后更方为补肾益脾汤,患者症状缓解,但到30日,患者又出现呕吐,幷伴剑突下疼痛,经服用中药好转不理想,予夜间再次住院治疗。住院期间化验血清淀粉酶增高,诊为胰腺炎,在予西医抗炎、不能、抑酶、制酸、解痉等对症支持治疗的同时,入院次日予以中药治疗。
先予调整补肾益脾汤剂量内服,患者情况无好转,其后考虑,还是由于猴骨粉散剂服用时间稍长,致肝气受损,其后开具的益肾汤中,僵蚕与白附子的药力强劲,致肝气进一步受损,加上饮食不节(发病那日吃了油腻食物),从而导致发病。于是更方补肝敛肺汤:山茱萸6包(60)克、乌梅4包(40克)、黄芩1包(10克)、黄连3包(9克)、龙胆草1包(6克)、红参2包(10克)、车前草1包(15克),2副。(入院后血压也高。)更方服用后,患者剑突下疼痛大减,呕吐也减轻,入院第四天复查血清淀粉酶与尿淀粉酶在正常范围。
其后又做几次小幅调方,患者症状消除出院。
关于糖尿病年总共接诊4例糖尿病。
一例是09年元月吧,那例患者没有用中药治疗。
一例是上面那例患者。
一例是一个糖尿病合并哮喘的患者,该例患者哮喘病史10余年,糖尿病病史6~7年。因为哮喘病史而常用一些激素类药物,导致氨茶碱、博利康尼之类的药物乏效。该例患者我经手时是09年第二次住院,入院后予补肾益脾汤内服2副,希望标本兼治。患者服用第一副时感觉尚可,化验血糖为4.6mmol/l(前次住院为7.6mmol/l),但第二副服完即感哮喘加重,刺激性咳嗽,鼻鸣,说话声音嘶哑。考虑药不对症,更方为从肺论治的类火神派方,以辛+咸+酸组方,患者服用后感觉哮喘症状稍减,但人乏力,便要求不再中药治疗。
对于哮喘,以前看《衷中参西录》时喜用理脾升陷汤、参赭镇气汤,治标解除临床症状的效果还不错。看来哮喘当以甘+辛+咸组方为宜。而糖尿病,如果没有合并症时,用咸+酸+苦的组方还是可行的,有合并症的情况下,还是另当细辩的好。
还有一例是糖尿病肾病患者,该患者合并糖尿病足,并在家自用草药外敷。入院时,血糖高,19mmol/l,糖尿病足破损处感染不重。入院后予补肾益脾汤,咸味药是酸味药的5倍,开具2副,配合胰岛素6单位皮下注射。患者感觉良好,第三日调整剂量,将咸味药调整到酸味药的3倍,患者第四日即感些许乏力,第五日,糖尿病破损处感染加重。当时恐延误患者病情,让其转院治疗。
经过这么几例糖尿病的治疗,可以得到一点小总结:
单纯性糖尿病是可以运用咸+酸+苦组方的。
有合并症比如哮喘的,则要辩证究竟何症为本。
。由糖尿病本身带来的合并症,比如糖尿病肾病,以及糖尿病后期的糖尿病足、糖尿病皮肤感染、糖尿病眼病,在运用补肾益脾汤时,咸味药起手分量要重,最少要用到酸味药的8倍~10倍以上,方不虑有变证出现。
在运用补脏虚的方子时,初始拟定君药剂量很重要,如果患者在辩证准确的情况下服用感觉不适,多半是剂量拟定不合适。
初始剂量拟定合适的情况下,自然是守方继续服用了。但当守方服用一段时间后患者出现不适,就要考虑腻补的情况,适当加重臣味药的剂量。
从事后看来,补脏虚的方子中剂量的变化就似一波浪,量重的时候为谷底的话,量轻自然就为谷峰了。那么在临床用药时,可以考虑到这一点而预见性的按这个规律调整用药剂量,不待患者出现不适即加重臣味药的剂量。不过,这类加重剂量的方要少用,每次1~2副即可。股票中有“放量买入”一说,意思是低位放量时可以买进持有。但这一原则在补脏虚的方剂运用上则不行,加重臣味剂量的方剂却是不宜多服。
以后如有则另加补充。
另:再次强调一点,我不是名医,那位山西过来的患者并不是慕名而来,而是她本人是我们本地人,嫁在山西,她的女儿却在本地落户,现在他们老两口是过来养老。
冠心病案一例刑某某 女 83 住院号:29327 住院时间:2009年12月12日冠心病、高血压病史30年,脑萎缩病史6年,心律不齐3年。常用倍他乐克、尼群地平片、复方丹参滴丸之类药物。
现症见:心悸,胸闷痛,全身肌肉酸痛感,神疲,纳差,寐差,耳聋,大便微结,小便可。舌淡红,苔薄。
入院血压:145/86mmhg 心率:95次/分中医辩为肾虚,予补肾益脾汤:鳖甲3包(30克)、牡蛎4包(80克)、地龙1包(10克)、山茱萸1包、乌梅1包(10克)、黄柏1包(6克)、黄连1包3克、丹参1包(10克),2副。
副药服后患者胸痛、全身疼痛症状消失,睡眠也有所改善。更方益肾汤:鳖甲3包(30克)、牡蛎3包(60克)、地龙1包(10克)、木香1包(10克)、羌活1包(10克)、郁金1包(6克)、桂枝1包(6克),2副。
益肾汤2副服完,患者感觉还是不错。
插一个花絮:这例患者同病房住了一例老年肺心病患者,见这位老太太服药后效果不错,我查房时便央我给其开中药,因为这例肺心病患者不是我主管的病人,不怎么好插手开药,便婉言让患者找其主管医生开中药,可是她主管医生来查房了,她又决口不提开中药的事。呵呵,这让我小小的虚荣了一把。
或者是乐极生悲。第五日,我见患者反应不错,便继续守益肾汤,开2副让病人继续服用,患者用第5副药当晚又出现眠差症,第六日,患者儿子反复问我是不是开的与前面一样的方子,我点头。患者儿子说患者又整晚不能入睡了,中药是不是停了好,我说待我稍作调整,患者情况应该会改善。但是患者儿子坚决的道:中药还是不用了吧。又住院2天后,见患者改善不理想,便要求出院他处治疗了。
总结:1.有身痛一症的慢性病多可便为肾虚,这似乎只能从“肾主寒、寒主痛”来解释了。
以“虚则补其母”立方的益肾汤在脏虚证得治疗是不可或缺的,但只是辅助治疗,临证时不可贪功而多具。
附:其实09年还有一些其他的老心脏病病人的,不过当我以心虚而用苦+甘+辛组方治疗时,效果多不怎样,如此治疗几例,用中药治疗心脏病的心便淡了,后来对心脏病病人就少有开中药的。当时所顾虑的有两个原因:1。拟作君药苦味的丹参不敢放量运用;2.辛凉类药多兼苦味,而辛热类又不拟多用。于是就没太换位思考。
其实那些老心脏病人在长期运用复方丹参滴丸、输糖水、禁钠低钠饮食的情况下,肾虚证是有具备条件的