杜雨茂:辨证论治之不足及弥补措施
2009-03-28 11:47 2楼
二、弥补之对策
我们既然已经认识到辨证论治有其不足之处,就应想办法克服,努力探索,补其不足,完善辨证,丰富治则。只有如此,中医学才能永远屹立于世界医学之林。要弥补这些不足,似宜采取以下措施:
1.进一步开阔视野,扩大望、闻、问、切四诊的范围,开拓辨证论治的适应度,使辨证论治的运用不仅适用于宏观而且也适用于微观。将其层次更深入一步,即结合利用现代化仪器去诊断疾病。辨证论治结合现代化仪器,真可谓如虎添翼,这点也是符合中医学传统的,如阿拉伯的骨伤疗法,在元代即被国医吸收、容纳,从而产生了中医独特的骨伤疗法。又如,中药中之安息香、乳香、没药等等,皆是引进外国之产品,经中医的认识、总结,从而成为中药的一部分等。利用现代化仪器帮助我们诊断疾病,合情合理,丝毫不影响中医之独特理论体系,这是无可非议的,也是切实可行的。
传统的望、闻、问、切四诊,只能对病人客观表现出来的一些能够感知的、比较明显的症状、体征进行收集,而现代化仪器检验出来的结果还无法纳入辨证施治的应用范围,如乙肝五项、蛋白尿、X线表现、心电图、活组织病理切片检验等等,我们应努力研究,找出它的规律性,将其纳入辨证的范围。这只有通过大量的临床观察和科学实验来完成,过去我们在这方面虽然做了一些工作,但还很不够,以后要加强这方面的工作,尽快地上升为理论上的结合。反过来指导临床用药。对此,许多中医同道通过长期的临床观察和科学实验,积累了不少经验。本人对于慢性肾炎蛋白尿,认为其病机为肾精不固,精微外泄,故以益肾固精法以治之等,疗效满意。对显微镜下血尿,无明显临床症状,据其脉、舌辨证,参考化验结果,从凉营、化瘀宁络或益肾健脾摄血施治,多获良效等等,这样才可能逐步扩大了辨证论治的范围,避免了辨证论治的不彻底性。同时也可进而达到理论上深层次的结合。
2.注意中医“证候”的研究,使辨证指标客观化、规范化,这有助于中医学术和临床疗效的进一步提高。首先要让中医证型之间要有明确的界限,通过临床用药和实践研究,每证型应找出具有代表性的、很强针对性的指标,作为施治的准则。指标不宜过多,过繁则容易混淆。有人认为,证型罗列指标越多、越细似乎越清楚。其实不然,多则易重复,使证型之间产生交叉,不利于掌握。此方面,《伤寒论》所述就颇值得效法,如太阳病指标一脉二症(脉浮、头项强痛、恶寒):阳明病为胃家实:少阳病三症(口苦、咽干、目眩)等,简单明了,界限清楚。便于掌握。回顾目前中医教材及杂志的证型研究,某一证型罗列症若干,脉若干,舌诊及或然证若干,竟不下十余项,因疾病的发生本身就是复杂的,用如此繁杂的要求去衡量,合格者少。证候指标太繁.又导致了证候与证候之间的交叉,模糊了各证候之间的界限,难以应用,不利掌握,又造成了混乱。张仲景就注意这方面的问题,他说:“柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。足资吾辈效仿。
其次,要注意证与证之间的界限清楚,各脉象之间,舌苔、舌质等应深入研究,找出具有代表性的、能反映本质的指标。过去这方面做了 不少工作,尤其是脉象的研究和舌象的研究,取得了一定成绩。但也可发现,研究的结果很不统一,这似与选择标准有关,即受验对象在选择上不一,比如弦脉,在选病人时可能又掺进了自己的经验,或兼有其他脉象所造成的,这就需要组织一些专家共同筛选受验者,然后再进行研究,将研究尽可能规律化、系统化,再将结果上升为理论,用以指导临床辨证用药。
三、走辨证与辨病相结合的道路
每一种疾病都有一定的发展过程和自己独特的规律性,只有首先掌握了某种疾病的特点和它的基本规律,辨证才有针对性、系统性,也更显出灵活性。于此,辨证论治的创 始人张仲景就为我们树立了光辉的典范,其在论述疾病时采用了两条腿走路的方针,如“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”等等,从而使施治既活又专,立法也就有针对性。如太阳病为风寒在表,汗法为其正治,在治疗中始终贯彻这一法则,表寒者峻汗用麻黄汤,表虚者和汗用桂枝汤,病微者小汗用桂麻各半汤等;又如肺痿为虚,肺痈为实,从而确立了肺痿以补虚,肺痈以祛实之原则。再根据各型,灵活结合大法,疗效颇高。有些医者不悉心体察,忽视了辨病施治,片面强调辩证施治,以致形成了中医只知辨证,不晓辨病之畸形。
回顾近年来的研究,前段侧重于专病专方,强调辨病施治,后段侧重于分型施治,突出辨证论治。我认为,这两种方法固然取得了一定的成绩,但不免有各走极端之嫌。疾病就其发展而言,皆有自己独特的比较固定的病因、病机,这是辨病论治的依据。但疾病是发展变化着的,在不同的阶段,必然表现出不同的病因、病机差异;同时不同的疾病也可以出现相同的病机。这又是辨证施治的依据。若单纯辨病论治,则过于死板,病变药不变,取效亦差;若纯粹辩证施治,则缺乏对疾病完整性、系统性及发展变化规律的了解,忽视治疗的总体考虑,易被一时之效所惑。因此应将二者有机地结合起来,各自扬长补短,相得益彰.方是良策。
综上所述,辨证论治随着时代的变化,科学的发展进步,在现今看来,它也存在有不足之处,这是客观存在的事实,但瑕不掩玉,这丝毫不影响其伟大和在医学中的地位。相反,我们认识了它的不足,并在工作中加以改进和丰富提高,注意其使用方法,使其能更好地发挥特长,从而使传统中医更加显出无与伦比的优越性。至于对策,仅是一孔之见,意在抛砖引玉,使医家各献己能,共同促进中医学的完善和发展,乃吾夙愿尔。
我们既然已经认识到辨证论治有其不足之处,就应想办法克服,努力探索,补其不足,完善辨证,丰富治则。只有如此,中医学才能永远屹立于世界医学之林。要弥补这些不足,似宜采取以下措施:
1.进一步开阔视野,扩大望、闻、问、切四诊的范围,开拓辨证论治的适应度,使辨证论治的运用不仅适用于宏观而且也适用于微观。将其层次更深入一步,即结合利用现代化仪器去诊断疾病。辨证论治结合现代化仪器,真可谓如虎添翼,这点也是符合中医学传统的,如阿拉伯的骨伤疗法,在元代即被国医吸收、容纳,从而产生了中医独特的骨伤疗法。又如,中药中之安息香、乳香、没药等等,皆是引进外国之产品,经中医的认识、总结,从而成为中药的一部分等。利用现代化仪器帮助我们诊断疾病,合情合理,丝毫不影响中医之独特理论体系,这是无可非议的,也是切实可行的。
传统的望、闻、问、切四诊,只能对病人客观表现出来的一些能够感知的、比较明显的症状、体征进行收集,而现代化仪器检验出来的结果还无法纳入辨证施治的应用范围,如乙肝五项、蛋白尿、X线表现、心电图、活组织病理切片检验等等,我们应努力研究,找出它的规律性,将其纳入辨证的范围。这只有通过大量的临床观察和科学实验来完成,过去我们在这方面虽然做了一些工作,但还很不够,以后要加强这方面的工作,尽快地上升为理论上的结合。反过来指导临床用药。对此,许多中医同道通过长期的临床观察和科学实验,积累了不少经验。本人对于慢性肾炎蛋白尿,认为其病机为肾精不固,精微外泄,故以益肾固精法以治之等,疗效满意。对显微镜下血尿,无明显临床症状,据其脉、舌辨证,参考化验结果,从凉营、化瘀宁络或益肾健脾摄血施治,多获良效等等,这样才可能逐步扩大了辨证论治的范围,避免了辨证论治的不彻底性。同时也可进而达到理论上深层次的结合。
2.注意中医“证候”的研究,使辨证指标客观化、规范化,这有助于中医学术和临床疗效的进一步提高。首先要让中医证型之间要有明确的界限,通过临床用药和实践研究,每证型应找出具有代表性的、很强针对性的指标,作为施治的准则。指标不宜过多,过繁则容易混淆。有人认为,证型罗列指标越多、越细似乎越清楚。其实不然,多则易重复,使证型之间产生交叉,不利于掌握。此方面,《伤寒论》所述就颇值得效法,如太阳病指标一脉二症(脉浮、头项强痛、恶寒):阳明病为胃家实:少阳病三症(口苦、咽干、目眩)等,简单明了,界限清楚。便于掌握。回顾目前中医教材及杂志的证型研究,某一证型罗列症若干,脉若干,舌诊及或然证若干,竟不下十余项,因疾病的发生本身就是复杂的,用如此繁杂的要求去衡量,合格者少。证候指标太繁.又导致了证候与证候之间的交叉,模糊了各证候之间的界限,难以应用,不利掌握,又造成了混乱。张仲景就注意这方面的问题,他说:“柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。足资吾辈效仿。
其次,要注意证与证之间的界限清楚,各脉象之间,舌苔、舌质等应深入研究,找出具有代表性的、能反映本质的指标。过去这方面做了 不少工作,尤其是脉象的研究和舌象的研究,取得了一定成绩。但也可发现,研究的结果很不统一,这似与选择标准有关,即受验对象在选择上不一,比如弦脉,在选病人时可能又掺进了自己的经验,或兼有其他脉象所造成的,这就需要组织一些专家共同筛选受验者,然后再进行研究,将研究尽可能规律化、系统化,再将结果上升为理论,用以指导临床辨证用药。
三、走辨证与辨病相结合的道路
每一种疾病都有一定的发展过程和自己独特的规律性,只有首先掌握了某种疾病的特点和它的基本规律,辨证才有针对性、系统性,也更显出灵活性。于此,辨证论治的创 始人张仲景就为我们树立了光辉的典范,其在论述疾病时采用了两条腿走路的方针,如“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”等等,从而使施治既活又专,立法也就有针对性。如太阳病为风寒在表,汗法为其正治,在治疗中始终贯彻这一法则,表寒者峻汗用麻黄汤,表虚者和汗用桂枝汤,病微者小汗用桂麻各半汤等;又如肺痿为虚,肺痈为实,从而确立了肺痿以补虚,肺痈以祛实之原则。再根据各型,灵活结合大法,疗效颇高。有些医者不悉心体察,忽视了辨病施治,片面强调辩证施治,以致形成了中医只知辨证,不晓辨病之畸形。
回顾近年来的研究,前段侧重于专病专方,强调辨病施治,后段侧重于分型施治,突出辨证论治。我认为,这两种方法固然取得了一定的成绩,但不免有各走极端之嫌。疾病就其发展而言,皆有自己独特的比较固定的病因、病机,这是辨病论治的依据。但疾病是发展变化着的,在不同的阶段,必然表现出不同的病因、病机差异;同时不同的疾病也可以出现相同的病机。这又是辨证施治的依据。若单纯辨病论治,则过于死板,病变药不变,取效亦差;若纯粹辩证施治,则缺乏对疾病完整性、系统性及发展变化规律的了解,忽视治疗的总体考虑,易被一时之效所惑。因此应将二者有机地结合起来,各自扬长补短,相得益彰.方是良策。
综上所述,辨证论治随着时代的变化,科学的发展进步,在现今看来,它也存在有不足之处,这是客观存在的事实,但瑕不掩玉,这丝毫不影响其伟大和在医学中的地位。相反,我们认识了它的不足,并在工作中加以改进和丰富提高,注意其使用方法,使其能更好地发挥特长,从而使传统中医更加显出无与伦比的优越性。至于对策,仅是一孔之见,意在抛砖引玉,使医家各献己能,共同促进中医学的完善和发展,乃吾夙愿尔。
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一、存在之不足
(一)无证可辨、施治亦难
随着科学的发展,人们认识的逐步深入,一些固有的概念发生了根本的变化。如健康概念,中医是从疾病的方面进行解释的,认为健康即无病状态;西医学则从生物角度与社会角度对这一概念进行了新的解释。世界卫生组织提出了以下几条标准,即:精力充沛;处事乐观,态度积极;善于休息,睡眠好;应变能力强,能够适应外界环境的变化;能够抵御一般的感冒和传染病;体重适当,身体匀称,肢体举止协调;眼睛明亮,反应灵敏;牙齿清洁,无空洞、龋齿等,无出血,颜色正常;头发光泽,无头屑;肌肉皮肤弹性良好。可见,健康的概念发生了很大的变化,我们在诊治疾病时或预防疾病时,要以后者为衡量尺度,无形之中就更新了认识。
那么,什么是病态?中医传统认为,“人之所苦为之病”,即患者产生了痛苦,才算发生了疾病。西医学则认为,疾病就是人体系统在一定层次和一定范围内的失序、失调、失稳。也就是说,机体的自我代谢谢调节在一定数量上的失调,机体平衡稳态在一定程度上的失稳,机体的高度有序性在一定范围内失序,人就生病了。可见,对疾病本质之认识也发生了根本的变化,不再局限于“人无所苦即无病”的范围,而是以病理为标准的,有些疾病起初或相当长的时期内就无明显的痛苦,而体内确实有病灶存在,这就不能再认为是无病状态。例如胆和泌尿系结石、良性或恶性的内脏及深层组织的肿瘤等,在一定的时期内可无明显症状。就不能说无病。
中医辨证施治的依据是“有诸内必行诸外”,其诊察的手段是望、闻、问、切四诊,其前提是人尤所苦即无病。而伴随着科学的发展,近些年 来诊察疾病的手段也有了突飞猛进的提高,x线、超声波、CT、磁共振及各项实验室检查等,大大地提高了疾病的诊断率,而中医四诊尚未能完全把它吸收过来,加以消化和结合。许多患者经现代化仪器确诊后,临床却无任何症状,这主要是一些疾病具有一定的潜伏期,当病毒和细菌侵袭人体之后,并无表现,没有引起机体的病变反应,如乙肝病毒携带者及某些乙肝患者,经实验室检查乙肝系列不正常却无症状。另外,在一些疾病的早期,如慢性白血病之类的患者,早期常无自觉症状及体征,而对于此类患者来说,早期发现早期治疗又特别重要。正因无自觉症状和体征,中医多无从辨证,也有可能造成延误,失去有利的治疗时机。还有一些疾病病情较轻,常表现为隐匿性状态,如肾炎,早期或整个过程的症状并不明显甚至无不适,经化验发现病人常有蛋白尿、血尿(显微镜下)及小便的异常情况;有时情况非常严重,出现了肾功能衰竭才被发现。再如结核病,早期常无不适,尤其是体质壮实者,这时如经结核菌素试验及相关仪器检查,即可发现病变。
如上所述,“有诸内必行诸外”虽然揭示了事物的一般规律,但事物的本质是通过多层反映出来的,不一定反映在我们传统的四诊之内,因此,利用传统的四诊也就难以收集疾病反映出来的一些特殊表现,从而也就无法辨证,难以论治。这也反映辨证论在临床诊治上的不足之处。
(二)辨证的误差性和不确切性
中医辨证的前提是望、闻、问、切四诊,其指标主要是根据医生的感官和问诊(病人的主观感觉),带有很大的主观因素,这就不似西医化验结果、仪器诊断所标示的那样容易被人掌握。若医生的经验不足,造诣不深,在诊断或辨证时,往往容易误诊。
其一,病人的述说有时带有主观性和偏差性,有时内脏的痛楚反映到体表就发生了偏差。由于内脏之疼痛本身就有定位不确切的特性,病人难以确切地描述。再加上患者有时表达能力不强,对自己的主观感觉难以用语言形容,也常将感觉描述错误,如将酸描述成麻,将麻描述为热等。复因语言的歧意现象、地方方言等,客观上造成了难以一致。临床上常常见到这样的病人:只言不舒服,具体感觉却无法用语言述说,造成辨证的困难,只能凭经验及其他舌质舌苔、脉象等来诊断,这就难免形成辨证的误差和不确切。
其二,中医的诊断指标的主观性,如舌象、白苔和黄苔还好鉴别,厚与薄、胖与瘦、无津与有津等没有很明确的界限。脉象方面:浮、沉、滑、涩、虚、实、弦、紧等,虽有清楚地描述。但比如,涩如轻刀刮竹,什 么样子才算是轻刀刮竹,这对于每一个医生来说,很有可能各有自己的不同理解。又如,对中医的证型,各人依据自己的临床经验,对于诊断的主证也各不相同,有时甚至会发生很大的差异。一个病人,经不同医生的诊治,所辨证型不同,处方亦异,同一病人,其临床表现、病因病机肯定一致,而不同的医生作出的诊断及证型各异,就暴露出中医辨证指标在一定程度上容易带有一些主观随意性。
正因为如此,在中医界同是医生,二人的资历和工作条件相等,但在诊治疾病时,造成了医疗水平的悬殊。从师不同,悟性不一,其治疗水准有很大的差异。难怪有言中医越老越吃香,因其诊断的本身就带有很大成分的主观性和经验性。这在西医,同样的条件下,就不会出现很大悬殊。
(三)辨证论治有时寓有某些方面的不彻底性
由于辨证论治的精髓为证,是通过望、闻、问、切之手段,将症状、体征、脉舌等疾病的素材收集起来,经过分析、归纳,从而得出病因、病性、病位等综合的病机概念——即证候,然后依此为准则,确立治法,遣调方药等,理、法、方、药一线贯穿,丝丝入扣,可谓良矣。然中医认为:“人之所苦谓之病”,其治疗的原则是消除病苦。如果疾病在治疗过程中,一旦消失了症状、体征等,即痛苦消失,中医便认为病已愈,只须饮食起居调理,不须药物治疗,从而停止了治疗。其实,有些疾病病情仍在,病程仍在继续着。如一些结核、黄疸性肝炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎等,虽然症状消失,只是病体没有引起病变反应,转入了隐袭状态,此时还应继续治疗。临床上常常可以见到这样的病人,起初有一定的症状,经治疗后症状消失而停止治疗,不久,病情突然恶化,有时甚至病危。如急性肾盂肾炎患者,经治疗后症状消失,有时化验亦正常,但停止治疗后病又复发,往往转成慢性肾盂肾炎,此时只不过是细菌隐匿于细胞内,暂不发作而已。再如黄疸性肝炎,经治疗后黄疸消退,饮食正常,无有不适,常因此而停治,每每酿成慢性肝炎甚至导致肝硬化,从而失去了急性期彻底治愈的机会,给患者造成一定损失,使以后的治疗更为棘手。这在临床上是屡见不鲜的。