对久治不愈外感咳嗽的思路探析

咳嗽是临床的一种常见症状,常常由于外感引发。《素问·咳论》开篇即云:“五脏六府皆令人咳,非独肺也。”言咳嗽之证,相当复杂,治疗必须辨证论治。外感咳嗽一般较好治疗,但临床也常见一些顽固咳嗽,由于治不得法,久久不愈。以致清代医家高士宗在其著作《医学真传》里发出:“诸病易治,咳嗽难医”的感慨。笔者对于一些久治不愈外感咳嗽常从以下一些方面考虑,常可以收到一定的疗效。

1.详审病位,勿一味止咳。

1.1外感咳嗽如果病邪还在表必须解表。《素问·咳论》认为咳嗽是“皮毛先受邪气”.。外感咳嗽常常并发于感冒之后,如表证仍在,治疗之法,当主以解表。陈瑞春教授云“治咳不治表,非其治也。”岳美中教授更是直言“治伤风咳嗽唯一之法就是宣达”。古人云:“咳无止法”。不可以见咳就一味止咳,全是百部,前胡,枇杷叶,紫箢等等罗列。观仲景治咳有麻黄汤,小青龙汤,厚朴麻黄汤等,并未予一味止咳之药,而是解表,表解肺气自然通畅,咳嗽自愈。更不可以用收敛止咳之药,用之邪气不得排出,虽能暂时止咳,但表邪趁机深入,必会再发,咳嗽必然加重。古人用五味子治咳嗽,必伍用干姜,细辛,半夏等,才可以制约它的收敛之性。亦不可以随便施用甘寒滋腻之二冬,二母,二地等,会影响表邪的宣发,又能助生痰液,病必不除。笔者认为川贝,冬花都应当慎用,亦是属于润肺之品,又有些收敛之性。治疗当选能解表之方,可用仲景小青龙汤,厚朴麻黄汤,桂枝加厚朴杏子方等,当需辩方证而用之。笔者甚欣赏四川名医江尔逊治外感咳嗽之言“轻则六安煎,重则金沸草散”。验之临床,疗效显著。

1.2外感咳嗽如邪入少阳,必须和解。外感咳嗽伴随感冒,而感冒往往容易传变,最常见的是传入少阳。《伤寒论》37条云“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤”96条云“伤寒五六日,中风,往来寒热……或咳者,小柴胡汤主之”临床常见典型的少阳病,用小柴胡汤加减治疗必效。如外表证明显,可加防风,前胡,苏叶,荆芥轻宣肺气,如里饮明显可以用仲景加减法,去人参,甘草加干姜,五味子。另有不典型者,往往是感冒几天之后,出现37条所言,只见“脉浮细而嗜卧者”同时有些“默默不欲饮食”或“胸胁苦满”,此时也可以放心用之。许叔微称赞“小柴治咳值千金。”唐宗海亦云“五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃,关于肺,兹有一方,可漫治肺胃,莫如小柴胡汤。”验之临床,小柴胡汤加减治疗咳嗽常常可取“一剂知,二剂解”的功效。

1.3喉源性咳嗽,病位在喉,必须治喉。喉源性咳嗽,首先使用这一病名的是干祖望老先生,言其与一般的外感咳嗽不同,此病位是在咽喉部,表现为咽喉干燥、痒,痒则咳,咳则呛。愈咳喉愈干,愈痒,喉痒又加重咳嗽。把这种咳嗽按一般咳嗽来治疗,有时候有效,可治疗效果往往不理想。这种病人往往有慢性咽炎病史,发病就见咽喉不适,往往又无其他不适。治疗可以用喉科常用的六味汤加减,六味汤由荆芥,防风,桔梗,生甘草,僵蚕,薄荷组成。我校老中医王行宽教授曾经拟用一疏风清咽汤,有薄荷,牛子,桔梗,生甘草,僵蚕,蝉衣,杏仁,紫花地丁治疗这种咳嗽,我用王老之方,临床确实有效。现代名中医余国俊亦倡言治疗喉源性咳嗽急性期先先用六味汤加味打头阵,待扫荡浮邪之后,再缓用养阴清肺汤缓图之。临床可资参考。

2.细审寒热,勿以寒作热。内经有云“形寒饮冷则伤肺”,外感咳嗽大多是由受寒邪所致,诚如焦树得教授云“临床上外感咳嗽比内伤多见,外感咳嗽中又以风寒咳嗽最多见。”临床医生常以白痰为寒,黄痰为热定论,其实不然,如痰黄易出,质稀,则也是寒证。白痰如果较稠,难以咯出则也是热证。当需四诊合参,不可盖棺定论。台湾名医马光亚也在其书中详载病案,并得出“白痰主寒,黄痰主热,并非确论。”的论断。临床医生碰到咳黄痰病人时往往不细察其证,轻率使用黄芩,桑白皮,南星,栝楼之类治疗。而市售止咳糖浆之类多是滋润寒凉之品,于寒证不符。用之,即使能够止一时之咳,但凉遏滋润致寒留不散,必然导致久咳不已。同时临床经过大量西药消炎处理的病人,往往见到咳嗽,吐大量白色泡沫痰,此时可以用小青龙汤,有热象,可以加石膏。

3. 需审虚实,勿忘其虚。外感咳嗽实证是其常,虚则是其变。临床上有些年老体弱病人得外感咳嗽常出现上实下虚之证,上见痰多,胸闷,咳嗽,下有肢冷,便溏,浮舯等。张景岳云“肺为气之主,肾为气之根”平时肾气不足,一得外感咳嗽,此时如果不扶正,病也常常不解。孙思邈立苏子降气汤一法治喘,移治这种咳嗽效果也很理想。笔者认为此方可看作是半夏厚朴汤去茯苓加当归,肉桂,前胡,因此临床常见这种病人有咽喉不利的症状。现代著名中医张琪教授用小青龙汤治疗老年病人外感咳嗽常常加仙灵脾,枸杞,肉丛蓉等。上海颜得馨老中医云“小青龙汤为宣散之剂,温阳之力尚嫌不足……唯有加入附子一味,温扶阳气,使邪正对峙之局改观”临床可供参考。

4.当审夹杂,勿忘兼证。

4.1临床上外感咳嗽病人常常夹有痰饮,甚至干咳也常常是由于痰饮所致。医家往往认定干咳就是肺燥,不予化痰。干咳常常见于小孩,年轻人,始终无痰,或者痰深难出,咽喉干痒,甚至还见到口干,此种咳嗽医家大多按照润肺之法治之,临床往往效失参办,不效者,细审其病,往往见舌苔白腻,脉滑,口干不欲饮水,更明显者可以见到便溏等。这种咳嗽是由于痰饮内阻,津不上承而致口干咽燥。其实大多外感咳嗽的主因还是痰饮,观仲景将咳嗽痰饮列为一篇就可知。著名老中医赵锡武亦强调“始终重视治痰”。治疗也当尊仲景治疗痰饮之法以温药合之,可用六安煎,金沸草散随证加减。常常也加当归,鲜梨,桔梗,枳壳,白芥子,紫苑,枇杷叶等。《经方传灯》亦记载一病例用苓甘五味姜辛加半夏杏仁汤治愈。

4.2外感咳嗽病人有些兼夹气滞者,未予理气,常久治不愈。仲景有“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”言气滞者需理气,此种病人常常有胸腹胀满。《素问·咳论》 有“肝咳之状,咳则两胁下痛”,《伤寒论》318条“少阴病,四逆,其人或咳……四逆散主之”这种四逆散证咳嗽的病人常常是肝肺同病,肝肺同主气机,肝气不行,肺气不顺。这种病人往往素有肝气郁结,表现有胁胀,情绪变化则咳嗽加重,治疗可用四逆散加桔梗,前胡,荆芥等宣肺解表。妇女素有肝气郁结得外感然后咳嗽,久久不愈,月经时加重,并有月经的变化,可以用逍遥散加减,必用生姜,薄荷,取其解表,不可过用辛散。

以上就是笔者对久治外感咳嗽的一些思路,现举一个验案,李某,女,36岁,咳嗽40多天.自诉由于晚上受凉引发感冒,之后一直咳嗽, 察其用药多是二母宁嗽之类,其它一些散剂不知,收效甚微,现干咳,痰少难出,喉痒,胸闷,胸口发紧感,微恶寒,淡红舌,薄白苔,脉浮紧,拟金沸草散,旋覆花(包)10荆芥10法夏10前胡10白芍15桔梗10枳壳10白芥子6甘草各6克,生姜4片,3剂后,诸症大减,要求再处方,仍有胸闷,咳嗽,今晨起觉时寒时热,想睡,不食,心悟此乃柴胡证也,拟柴胡18克黄芩10法夏10党参10干姜6五味子6陈皮15鲜梨30甘草6,第二天言服一剂诸症皆失.



漫谈小青龙汤治疗慢支哮喘

慢性支气管炎,哮喘的治疗必须辨证论治,小青龙汤对于外寒内饮证具有很好的疗效。外寒内饮辩证要点冬季遇冷后,咳喘不能平卧,吐白色泡沫痰,苔白,脉弦紧。辩证要点还可以参照刘渡舟教授辩水色,痰,咳喘,舌,脉,兼证的论述。毕竟此方较峻猛,谨慎行之更妥当。此方的加减很重要,如果嫌其峻猛,可仿照张锡纯的用法,或加杏仁,石膏,人参,或者去麻黄等等论之很详细,很值得借鉴。本人比较欣赏张锡纯。临床常仿照用之.地龙是一味很好的平喘药,有制约麻桂的作用。痰多常常要加茯苓,这一点胡希恕很强调。原因在其书中,很值得一读。或者加茯苓杏仁甘草汤。痰饮再重可以用椒目,利水较好,再顽固性的甚至可以用甘遂。虚人加人参,但是人参服用又有讲究,直接加入煎剂剂量大反而加重喘,这是陈修圆的用法。可以用少量散粉冲服。下虚之人用之就更慎了,加补肾之品,淫羊藿,枸杞等,附子有很好的作用,与半夏相反相激。加熟地等就有阳和汤之意,阳和汤有人认为更好,其实需要辩方证用之,如果肾虚明显,腰痛,阳痿,小便多等时用之更好。下实,便秘等,可以先加赭石,张锡纯通便法,还有加桃仁,当归法,有淤更好,满实时先用大黄通之,便通就停。此方化寒饮,仲景还有厚朴麻黄,射干麻黄,苓甘五味法,都是很精妙的小青龙汤的变方,一定要分析比较用之。千万不要局限于小青龙,那样疗效就会降低。用此方喘稍微平了之后,一般是用苓桂善后,坚持服用。或者进入冬季之前就服用。



汗证的治疗其实也是相当复杂,必须辨证论治.
肝主舒泄,疏泄失常,汗出异常.所以有用柴胡龙牡者,丹栀逍遥散.更常见于更年期患者.
肺主皮毛,皮毛不固,汗自流出.故有用玉屏风者.
心调营卫,营卫失和,病常汗出.故有桂枝加龙牡者.
脾主肌肉,湿热犯脾土,熏蒸汗出.三仁,甘露消毒法.此证现代社会更加常见.
胃火旺盛,迫津外泄.调胃承气法.
肾主水,水液代谢谢失常,或者阳虚不故,汗也常出.常用真武法.
水饮内阻,水液失常,五零散主之.
淤血阻之,水液失常,血活汗自止.
其他各类虚症的治疗,阴虚可以用百合地黄甘麦大枣,如果没有烦热很重,不要轻易使用当归六黄,三黄用久必然化燥伤阴.
桑叶,椒目对盗汗有效.
笔者近来治疗一盗汗患者察其属于湿热夹虚,用清暑益气取效.

不属于表虚者,用固表法必然无效,甚至更加严重.