《最新实用诊脉法》
2009-04-05 17:04 13楼
第九章,脉诊的入门技术
古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,是一个严谨而科学的组合,每一种脉象都有一定针对性,其诊断作用不能互相替代。其中,任何一种脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解,都会影响对脉象的诊察,甚至影响脉诊的适用范围和诊断作用。因此,二十六种脉象中的任何一种都不能偏废,必须熟炼掌握二十六种常用脉象的诊察技术。
在诊疗实践中,一般是以二十六种常用脉象及其相兼脉概括临床错综复杂的脉象变化。因此,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化。否则,对脉象的诊察就缺乏依据。比如,滑涩二脉都是诊察脉的流利程度,若不明确这一点,对滑涩二脉的诊察就没针对性。再如动脉,其实际意义是诊察非窦性心律的脉形,若不明确这一点,对动脉所主病证的分析很容易与其实际意义相悖。特别是代脉和革脉,由于近代脉书误解了这两种脉象的实际意义,对其所主病证的分析已离题太远。这些实例说明,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化,才能充分体现脉诊的诊断作用。
脉的变化包括很多方面,比如:脉体的大小、脉的长短、频率、脉位、节律、气势、张力、幅度、流利程度、和缓程度等。错综复杂的脉象,主要是这些方面发生变化。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,就是针对这些方面的变化。其中,由一种条件构成的脉象,针对一个方面的变化。由两种或两种以上条件构成的脉象,针对两个或两个以上方面的变化。二十六种常用脉象再加相兼脉,基本上概括了对脉象进行诊察的主要方面。因此,对错综复杂的脉象进行诊察,必须掌握二十六种常用脉象的诊察方法,这是诊脉的入门技术。最简便的方法是:根据每一种脉象的构成条件和脉形规范,熟识二十六种常用脉象分别涉及寸口脉哪些方面的变化。然后,按脉象的构成条件对寸口脉相关方面的变化逐一进行诊察。对初学者来说,这是简便易学的诊脉方法。
1,察至数
在察至数的过程中,主要辨别迟脉和数脉。一般是用“呼吸定息”的方法。一呼一吸为一息。一息脉动四、至之间为正常。一息三至或三至以下者,是迟脉。一息六至或六至以上者,是数脉。
2,察脉位
在察脉位的过程中,主要辨别浮脉、沉脉和伏脉。具体方法是:先将寸口部位“按之至骨”,并将所用指力看成是“总指力”。然后,再用相应指力诊察脉位。凡所用指力小于“总指力”的“五分之二”便触及寸口脉,都是浮脉。凡所用指力大于“总指力”的“五分之三”才触及寸口脉,都是沉脉。不浮不沉之脉,所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体,需大于“总指力”才能触及者,则是伏脉。
3,察脉体大小
在察脉体大小的过程中,主要辨别洪脉和细脉。其具体方法是:按寸口脉划分“五部”的理论,寸口脉不论居于何部,其脉体以充盈本部为正常。在这种理论指导下,凡比正常脉体“大”者,都是洪脉。凡比正常脉体“小”者,都是细脉。这是独取寸口脉法的特殊规定,虽不必拘泥,但有一定指导意义,可灵活掌握。
4,察脉体长短
在察脉体长短的过程中,主要辨别长脉和短脉。其具体方法是:按划分“三关”的理论,寸口脉的长短以“一寸九分”为正常。在这种理论指导下,若寸口脉超过“一寸九分”,寸、尺两端过于本位,则为长脉。若寸口脉达不到“一寸九分”,寸、尺两端不及本位,则为短脉。这也是独取寸口脉法的特殊规定,虽有一定指导意义,但可灵活掌握。
5,察脉体张力或弹性
在察脉体张力或弹性的过程中,主要辨别弦脉、紧脉和缓脉。其具体方法是:若只是脉体张力增强,按之如弓弦状,为弦脉。若脉体“紧张”或“拘急”,按之“左右弹人手”或如“切绳状”,为紧脉。若脉体“舒缓”或“缓纵”,按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征,为缓脉。
6,察脉律
在察脉律的过程中,主要辨别结、动、促三种脉象。结脉的辨别比较简单,凡脉有间歇即是结脉。若数脉而有间歇则是促脉。动脉是非窦性心律的脉形,在实际表现时比较复杂,可根据正常窦性心律脉形的基本特点进行辨别。
7,察脉的流利程度
在察脉的流利程度的过程中,主要辨别滑脉和涩脉。具体方法是:触及脉体时,先将指目按在脉的脊部,细心体察脉管内血液运行的流利程度,若脉管内的血液运行滑利,较正常流利程度更流利,则为滑脉。若运行艰涩,流利程度不及正常,则为涩脉。
脉的流利程度没有具体指标,可结合脉的形体变化综合体会。因此,必须加强基本功练习,多根据正常脉象体察正常脉的流利程度,然后,可掌握滑涩二脉的脉形特点和指感特征。
8,察脉的圆敛程度和脉管与周围组织的界限
在这一过程中,主要辨别散脉。散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而表现出的“散漫”之象,但脉体圆敛,无其他不适。病理性散脉的脉形是:脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛,甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。
9,察脉的力度
在察力度的过程中,主要辨别脉的有力无力。一般说,这是对主要脉象进行详细诊察的附加条件。因此,对每一种脉象的诊察,都需要进一步诊察脉的有力无力。如,数脉有力、数脉无力、沉脉有力、沉而无力等。
10,察特殊脉形
在这一过程中,主要辨别比较特殊的脉形或二十六种常用脉象不能概括的脉形。古代医家制定的二十六种常用脉象,芤脉即是一种比较特殊的脉形。其脉形特点是“中央空、两边实”。除芤脉以外,古文献记载了很多特殊脉形,如:釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、虾游脉、鱼翔脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉等。这些脉形虽然少见,但可预示异乎寻常的病变,对提供特殊诊断依据,及时判测病情,确有一定意义。所以,不应弃而不用。
11,察复合脉或相兼脉
复合脉是两种或两种以上构成条件复合而成的脉象,因有固定专名,称为复合脉。相兼脉两种或两种以上脉象相兼,没有固定专名,故称相兼脉。比如,浮脉和数脉相兼,称为脉浮数;沉脉和弦脉相兼,称为脉沉弦;这都是相兼脉。
需要在察复合脉或相兼脉过程中辨别的常用脉象主要是微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、促脉等,除此之外,若两种或两种以上脉象相兼,都是相兼脉。如,脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓等。对这一类脉象的诊察,可根据每一种脉象的构成条件,按相关方面的变化逐一辨别。凡复杂脉象,都在这一过程详细诊察。
12,察脉的更代
察脉的更代,主要包括两个方面,一是诊察脉象变化是否符合季节脉或体质脉的变化规律,二是诊察由一种脉象更代为另一种脉象是否符合正常规律。因此,必须掌握正常脉象的变化规律,才能诊察脉的更代。
古代医家诊脉,脉的更代是一个非常重要的方面。但是,近代脉书误解了代脉的实际意义,误将代脉认为是“脉来一止,止有定数,良久复来”的脉象,因此,察脉的更代被忽视了。现已证实:代脉的实际意义并不是“脉来一止”,更不是“止有定数”或“良久复来”,而是专指脉的更代,这是对脉象变化进行诊察和分析的一个重要方面。
察脉的更代,首先要掌握季节脉和体质脉的变化规律,若脉的更代不符合季节脉或体质脉的变化规律,表明脉的更代不正常,这对辨别脉象是否主病及其疾病的发展转归具有重要意义。比如,按季节脉的变化规律,春季之脉应显弦象,秋季之脉应显浮象。若春季其脉不弦,秋季其脉不浮,说明脉的更代不正常,这对分析脉象的变化是否主病具有重要意义。再如,女子妊娠三月,其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩,说明脉的更代不正常,胎元失养。又如《脉经》说:“热病七八日,其脉微细,小便不利加暴口燥,脉代……其脉代绝者死。”这些实例说明,察脉的更代,具有非常重要的意义。
13,察革脉
察革脉主要是诊察在疾病过程中脉象的变化和转变,这是古代医家对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。但是,后人误解了革脉的实际意义,使其诊断作用未能充分体现出来。据考证,古代医家诊脉,既诊察脉的更代,又诊察脉象在疾病过程中的变化和转变。这两个方面的诊察,既可诊断脉象变化是否主病,又可诊断脉象变化与病症的内在联系,还可诊断疾病的发展变化及其转归。后世脉书误解了革脉的实际意义,是脉诊的重大损失。应该提倡按病变规律诊察和分析脉象的变化和转变。这是充分发挥脉诊诊断作用的一个重要方面,绝不可忽视。
14,察独
在察独过程中,主要诊察脉象在某一“部”或某一“关”出现的异常变化,这是诊察病脉的具体方法之一。如《素问.三部九候论》说:“察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”这是根据发生“独变”的脉象辨别病脉。后世医家继承和发扬了这种辨别病脉的方法,将“察独”作为发现病脉或辨别病脉的主要手段。这是一种实用性很强的方法,深受后世医家推崇,如张景岳说:“此独字,即医中精一之义,诊家纲领莫切于此。”
古代医家积累了很多“察独”的具体方法,其一是从脉的形象变化入手,以一部之脉的形象异于其余各部为独。如《诊家枢要》说:“一部之内,独大独小,偏迟偏疾,左右强弱相反,四时男女之相背,皆病脉也。”《医原》说:“六脉之中,有一脉独乖者,即当于独乖之一脉求之。”这是因某一部脉的形象变化异于其余各部,故为“独变”,“独”则为病脉。其二是从脉在各部的显现入手,以脉体独显于某部为“独”。如《脉理求真》曰:“有以五脏五脉各应互见,而六部六脉偏见一脏之脉者,是其病根伏是,而更可以独名也。”以上两种方法,是根据脉体的显现部位和脉体的形象变化“察独”,确有一定诊断意义。张景岳的方法略有不同,他认为可以从三个方面察独,其曰:“独之为义,有部位之独也,有脏气之独也,有脉体之独也。部位之独,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏邪,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉;诸见弦者,皆是肝脉;肺之浮,脾之缓,肾之石,五脏之中各有五脉,五脉互见,独乖者病,乖而强者,即本脏之有余,乖而弱者,即本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,独大者病。”显然,张景岳对察独的方法又有所创新。
总之,察独是对脉象进行诊察的一个重要方面,但是,首先要掌握正常脉象的普遍规律和不同体质的脉象特点,在同中求异,在常中求变。这种方法,若能运用自如,不失为诊察病脉的捷径。
15,察胃、根、神
古代医家认为,胃、根、神是脉的三要素,是正常脉象必须具备的三个方面。因此,察脉的胃根神,具有非常重要的意义。察胃根神的具体方法详见第十章,从略。
以上是对脉象进行诊察的主要方面,从诊察这些方面的变化入手,首先掌握二十六种常用脉象的诊察方法,然后,循序渐进,触类旁通,抓关键,识要领,逐渐积累诊察复杂脉象的经验,再图精益求精。
第十章,怎样辨别病脉
简单的说,病脉是疾病原因导致的脉象变化。辨别病脉,主要是对反映疾病的脉象变化进行辨别和分析。
怎样辨别病脉,是一个理论性和实践性都很强的实际问题。从理论上说,全部的医理和脉理知识及其方法论,都对辨别病脉有一定指导意义。辨别病脉的过程,实际是将医理和脉理知识及其方法论付诸实践的过程。从实践来说,对脉象进行诊察和辨别一切方法,都包含着辨别病脉的方法。并且,诊脉的操作过程和对脉象进行分析的思维过程,都是辨别病脉的过程。所以,具有丰富的医学基础知识和脉诊知识,掌握正确的操作方法和熟练的操作技术,是辨别病脉的基本保证。
由于脉诊是以常用脉象的名称概括错综复杂的脉象,所以,辨别病脉,必须掌握二十六种常用脉象的辨别方法,在某种意义上说,掌握了二十六种常用脉象的辨别方法,等于掌握了辨别病脉的基本方法。在此基础上,根据历代医家的经验,辨别病脉的具体方法主要有以下几种:
一,根据脉的胃、根、神进行辨别
脉的胃、根、神,是从寸口脉的复杂变化中抽象出来的概念,古代医家将其作为正常脉象的必备条件,认为任何一种脉象都以有胃、有神、有根为期。因此,根据脉的胃、根、神辨别病脉,是最具中医理论特色的辨别方法。
脉的胃、根、神并不是玄学,而是按中医理论对脉象变化进行辨别和分析的一种方法。中医认为:脉的胃、神、根,主要反映人体的正气。在疾病过程中,正邪交争,正气必发生变化。所以,脉的胃、根、神可以作为辨别病脉的重依据。临诊时,对脉的胃根神进行诊察,并根据脉的胃根神对脉象变化及其主病进行综合分析,这是历代医家都极力推崇的方法。因此,历代脉书都将这种辨别病脉的方法列为首要方法。如前贤医家程钟龄说:“脉有要诀,胃神根三字而已。”
(1),胃
中医认为,胃为后天之本,乃气血生化之源。若胃气旺盛,则气血充沛,人体亦充满生机。如《内经》说:“有胃则生,无胃则死。”这说明,古代医家非常重视胃气在人体生命活动中的作用。从现存于世的脉诊文献来看,“胃气”之说在脉学领域发挥了非常重要的作用。目前为止,诊察脉中胃气,仍是辨别病脉的重要依据。若脉中胃气少,其脉发生异常变化,即为病脉。
根据历代医家总结的经验,脉中胃气的多少,主要从以下几个方面表现出来:
1,脉来从容和缓为有胃气
《内经》说:“谷气来,徐而和。”所谓“谷气”,就是胃气;“徐而和”,是脉的节律匀整、从容和缓。受《内经》影响,很多脉书都以脉来“从容和缓”为有胃气。并且,根据“从容和缓”的程度,可以辨别平脉、病脉和“主死”的脉象。比如弦脉,若脉微弦,是脉有胃气的表现,为平脉。若“弦”的程度超过可容许的变化范围,是“弦”多胃气少,为病脉。若弦脉毫无和缓之象,表明胃气已绝,乃真脏脉,是“主死”的脉象。由此说明,可以根据脉的从容和缓程度辨别胃气的多少,并可辨别病脉的依据。
应该说明的是,脉的“从容和缓”不能与缓脉相混淆。二者有严格区别。金元时期,刘河间提出:“缓为胃脉”;明朝时期,李中梓进一步解释:“胃气脉者,缓而和匀,不浮不沉,不大不小,不疾不徐,意思欣欣,悠悠扬扬,难以名状者。”后来周学霆的《三指禅》说:“缓即为有胃气”,并将缓脉的脉形误解为:“不浮不沉恰在中取,不迟不数正好四至,欣欣然,洋洋然,从容柔顺,园静分明。”这些说法,很容易混淆“缓脉”与“从容和缓”的实际意义。到清代咸丰年间,费伯雄在李中梓之论的基础上,提出:“缓者,从容和缓,所谓胃气也。悠悠扬扬,意思欣欣,此八字最能传缓字之神。”于是,“从容和缓”与“缓脉”难以分辨了。实际上,必须将脉来“从容和缓”与“缓脉”严格区别,才能充分体现“从容和缓”是脉有胃气的表现。这是因为,从缓脉的脉形规范和实际意义来看,缓脉并不是脉来和缓,而是主病的脉象,其实际意义是脉体“舒缓”或“缓纵”,绝不是胃气正常的表现。
所谓“从容和缓”,并不是单指寸口脉某一个方面的变化,也不是一个固定的脉形,而是脉象在各方面的变化相互协调而且程度适宜,故为脉有胃气的表现。比如,与四时相应的季节脉,并不是同一种脉象,也不是单指寸口脉某一个方面的变化,但都可以是脉有胃气的表现。比如,春显弦象、夏显洪象、秋显浮象、冬显沉象等。临诊时,这些脉象都有一个从容和缓的程度问题。这说明,不能将脉的“从容和缓”认为是一个固定不变的脉形。而是根据脉象在各方面的变化体察其是否互相协调或程度适宜。在生理状态下,正常脉象的综合表现即是胃气正常的表现。在疾病过程中,主病的脉象,有一分和缓便有一分胃气,这说明,脉的从容和缓绝不是固定不变的脉形,绝不是单指某一个方面的变化,而是脉象在各方面的变化互相协调而且程度适宜。因此,脉的从容和缓程度是辨别病脉的重要依据。
2,脉与四时相应为脉有胃气
脉与四时相应,是脉象变化的普遍规律,也是正常脉象的必备条件。所以,脉与四时相应也是脉有胃气的表现。因此,脉象的变化是否与四时相应,是辨别病脉的重要依据。
《素问.脉要精微论》说:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权,是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,期而相得,知脉所分,分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补写勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。”这说明,脉象与四时相应的变化有一定规律,这是对脉象变化进行诊察的一个重要方面,故“不可不察”。
脉象随四时气候的变化而发生相应变化,即是脉有胃气的表现,其规律是:春季微弦,夏季微洪,秋季微浮,冬季微沉。若脉象不与四时相应,或在变化的时间上、程度上出现太过与不及等异常,即是脉“不得胃气”或“胃气少”的表现,故可作为辨别病脉的依据。如《脉理求真》说:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,秋宜微浮而和,冬宜微石而和。”这说明,脉象与四时相应,在实际表现时的程度适宜,即是胃气正常。反之,则为病脉。
(2),神
所谓“神”,有狭义、广义之分。广义之“神”,是人体生命活动的总称,也是人体生命活动的综合表现。狭义之神,指人的思维意识活动。
在脉学领域,察“脉中之神”是倍受历代医家重视的诊脉要领。如张景岳说:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形千形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也。”这说明,察“脉中神气”非常重要,可为辨别病脉的重要依据。
“脉中之神”是由寸口脉的多方面变化表现出来的。历代医家对“脉中之神”的认识,主要有以下几种:
古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,是一个严谨而科学的组合,每一种脉象都有一定针对性,其诊断作用不能互相替代。其中,任何一种脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解,都会影响对脉象的诊察,甚至影响脉诊的适用范围和诊断作用。因此,二十六种脉象中的任何一种都不能偏废,必须熟炼掌握二十六种常用脉象的诊察技术。
在诊疗实践中,一般是以二十六种常用脉象及其相兼脉概括临床错综复杂的脉象变化。因此,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化。否则,对脉象的诊察就缺乏依据。比如,滑涩二脉都是诊察脉的流利程度,若不明确这一点,对滑涩二脉的诊察就没针对性。再如动脉,其实际意义是诊察非窦性心律的脉形,若不明确这一点,对动脉所主病证的分析很容易与其实际意义相悖。特别是代脉和革脉,由于近代脉书误解了这两种脉象的实际意义,对其所主病证的分析已离题太远。这些实例说明,必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化,才能充分体现脉诊的诊断作用。
脉的变化包括很多方面,比如:脉体的大小、脉的长短、频率、脉位、节律、气势、张力、幅度、流利程度、和缓程度等。错综复杂的脉象,主要是这些方面发生变化。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,就是针对这些方面的变化。其中,由一种条件构成的脉象,针对一个方面的变化。由两种或两种以上条件构成的脉象,针对两个或两个以上方面的变化。二十六种常用脉象再加相兼脉,基本上概括了对脉象进行诊察的主要方面。因此,对错综复杂的脉象进行诊察,必须掌握二十六种常用脉象的诊察方法,这是诊脉的入门技术。最简便的方法是:根据每一种脉象的构成条件和脉形规范,熟识二十六种常用脉象分别涉及寸口脉哪些方面的变化。然后,按脉象的构成条件对寸口脉相关方面的变化逐一进行诊察。对初学者来说,这是简便易学的诊脉方法。
1,察至数
在察至数的过程中,主要辨别迟脉和数脉。一般是用“呼吸定息”的方法。一呼一吸为一息。一息脉动四、至之间为正常。一息三至或三至以下者,是迟脉。一息六至或六至以上者,是数脉。
2,察脉位
在察脉位的过程中,主要辨别浮脉、沉脉和伏脉。具体方法是:先将寸口部位“按之至骨”,并将所用指力看成是“总指力”。然后,再用相应指力诊察脉位。凡所用指力小于“总指力”的“五分之二”便触及寸口脉,都是浮脉。凡所用指力大于“总指力”的“五分之三”才触及寸口脉,都是沉脉。不浮不沉之脉,所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体,需大于“总指力”才能触及者,则是伏脉。
3,察脉体大小
在察脉体大小的过程中,主要辨别洪脉和细脉。其具体方法是:按寸口脉划分“五部”的理论,寸口脉不论居于何部,其脉体以充盈本部为正常。在这种理论指导下,凡比正常脉体“大”者,都是洪脉。凡比正常脉体“小”者,都是细脉。这是独取寸口脉法的特殊规定,虽不必拘泥,但有一定指导意义,可灵活掌握。
4,察脉体长短
在察脉体长短的过程中,主要辨别长脉和短脉。其具体方法是:按划分“三关”的理论,寸口脉的长短以“一寸九分”为正常。在这种理论指导下,若寸口脉超过“一寸九分”,寸、尺两端过于本位,则为长脉。若寸口脉达不到“一寸九分”,寸、尺两端不及本位,则为短脉。这也是独取寸口脉法的特殊规定,虽有一定指导意义,但可灵活掌握。
5,察脉体张力或弹性
在察脉体张力或弹性的过程中,主要辨别弦脉、紧脉和缓脉。其具体方法是:若只是脉体张力增强,按之如弓弦状,为弦脉。若脉体“紧张”或“拘急”,按之“左右弹人手”或如“切绳状”,为紧脉。若脉体“舒缓”或“缓纵”,按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征,为缓脉。
6,察脉律
在察脉律的过程中,主要辨别结、动、促三种脉象。结脉的辨别比较简单,凡脉有间歇即是结脉。若数脉而有间歇则是促脉。动脉是非窦性心律的脉形,在实际表现时比较复杂,可根据正常窦性心律脉形的基本特点进行辨别。
7,察脉的流利程度
在察脉的流利程度的过程中,主要辨别滑脉和涩脉。具体方法是:触及脉体时,先将指目按在脉的脊部,细心体察脉管内血液运行的流利程度,若脉管内的血液运行滑利,较正常流利程度更流利,则为滑脉。若运行艰涩,流利程度不及正常,则为涩脉。
脉的流利程度没有具体指标,可结合脉的形体变化综合体会。因此,必须加强基本功练习,多根据正常脉象体察正常脉的流利程度,然后,可掌握滑涩二脉的脉形特点和指感特征。
8,察脉的圆敛程度和脉管与周围组织的界限
在这一过程中,主要辨别散脉。散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而表现出的“散漫”之象,但脉体圆敛,无其他不适。病理性散脉的脉形是:脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛,甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。
9,察脉的力度
在察力度的过程中,主要辨别脉的有力无力。一般说,这是对主要脉象进行详细诊察的附加条件。因此,对每一种脉象的诊察,都需要进一步诊察脉的有力无力。如,数脉有力、数脉无力、沉脉有力、沉而无力等。
10,察特殊脉形
在这一过程中,主要辨别比较特殊的脉形或二十六种常用脉象不能概括的脉形。古代医家制定的二十六种常用脉象,芤脉即是一种比较特殊的脉形。其脉形特点是“中央空、两边实”。除芤脉以外,古文献记载了很多特殊脉形,如:釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、虾游脉、鱼翔脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉等。这些脉形虽然少见,但可预示异乎寻常的病变,对提供特殊诊断依据,及时判测病情,确有一定意义。所以,不应弃而不用。
11,察复合脉或相兼脉
复合脉是两种或两种以上构成条件复合而成的脉象,因有固定专名,称为复合脉。相兼脉两种或两种以上脉象相兼,没有固定专名,故称相兼脉。比如,浮脉和数脉相兼,称为脉浮数;沉脉和弦脉相兼,称为脉沉弦;这都是相兼脉。
需要在察复合脉或相兼脉过程中辨别的常用脉象主要是微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、促脉等,除此之外,若两种或两种以上脉象相兼,都是相兼脉。如,脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓等。对这一类脉象的诊察,可根据每一种脉象的构成条件,按相关方面的变化逐一辨别。凡复杂脉象,都在这一过程详细诊察。
12,察脉的更代
察脉的更代,主要包括两个方面,一是诊察脉象变化是否符合季节脉或体质脉的变化规律,二是诊察由一种脉象更代为另一种脉象是否符合正常规律。因此,必须掌握正常脉象的变化规律,才能诊察脉的更代。
古代医家诊脉,脉的更代是一个非常重要的方面。但是,近代脉书误解了代脉的实际意义,误将代脉认为是“脉来一止,止有定数,良久复来”的脉象,因此,察脉的更代被忽视了。现已证实:代脉的实际意义并不是“脉来一止”,更不是“止有定数”或“良久复来”,而是专指脉的更代,这是对脉象变化进行诊察和分析的一个重要方面。
察脉的更代,首先要掌握季节脉和体质脉的变化规律,若脉的更代不符合季节脉或体质脉的变化规律,表明脉的更代不正常,这对辨别脉象是否主病及其疾病的发展转归具有重要意义。比如,按季节脉的变化规律,春季之脉应显弦象,秋季之脉应显浮象。若春季其脉不弦,秋季其脉不浮,说明脉的更代不正常,这对分析脉象的变化是否主病具有重要意义。再如,女子妊娠三月,其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩,说明脉的更代不正常,胎元失养。又如《脉经》说:“热病七八日,其脉微细,小便不利加暴口燥,脉代……其脉代绝者死。”这些实例说明,察脉的更代,具有非常重要的意义。
13,察革脉
察革脉主要是诊察在疾病过程中脉象的变化和转变,这是古代医家对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。但是,后人误解了革脉的实际意义,使其诊断作用未能充分体现出来。据考证,古代医家诊脉,既诊察脉的更代,又诊察脉象在疾病过程中的变化和转变。这两个方面的诊察,既可诊断脉象变化是否主病,又可诊断脉象变化与病症的内在联系,还可诊断疾病的发展变化及其转归。后世脉书误解了革脉的实际意义,是脉诊的重大损失。应该提倡按病变规律诊察和分析脉象的变化和转变。这是充分发挥脉诊诊断作用的一个重要方面,绝不可忽视。
14,察独
在察独过程中,主要诊察脉象在某一“部”或某一“关”出现的异常变化,这是诊察病脉的具体方法之一。如《素问.三部九候论》说:“察九候,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”这是根据发生“独变”的脉象辨别病脉。后世医家继承和发扬了这种辨别病脉的方法,将“察独”作为发现病脉或辨别病脉的主要手段。这是一种实用性很强的方法,深受后世医家推崇,如张景岳说:“此独字,即医中精一之义,诊家纲领莫切于此。”
古代医家积累了很多“察独”的具体方法,其一是从脉的形象变化入手,以一部之脉的形象异于其余各部为独。如《诊家枢要》说:“一部之内,独大独小,偏迟偏疾,左右强弱相反,四时男女之相背,皆病脉也。”《医原》说:“六脉之中,有一脉独乖者,即当于独乖之一脉求之。”这是因某一部脉的形象变化异于其余各部,故为“独变”,“独”则为病脉。其二是从脉在各部的显现入手,以脉体独显于某部为“独”。如《脉理求真》曰:“有以五脏五脉各应互见,而六部六脉偏见一脏之脉者,是其病根伏是,而更可以独名也。”以上两种方法,是根据脉体的显现部位和脉体的形象变化“察独”,确有一定诊断意义。张景岳的方法略有不同,他认为可以从三个方面察独,其曰:“独之为义,有部位之独也,有脏气之独也,有脉体之独也。部位之独,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏邪,此其独也。脏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉;诸见弦者,皆是肝脉;肺之浮,脾之缓,肾之石,五脏之中各有五脉,五脉互见,独乖者病,乖而强者,即本脏之有余,乖而弱者,即本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,独大者病。”显然,张景岳对察独的方法又有所创新。
总之,察独是对脉象进行诊察的一个重要方面,但是,首先要掌握正常脉象的普遍规律和不同体质的脉象特点,在同中求异,在常中求变。这种方法,若能运用自如,不失为诊察病脉的捷径。
15,察胃、根、神
古代医家认为,胃、根、神是脉的三要素,是正常脉象必须具备的三个方面。因此,察脉的胃根神,具有非常重要的意义。察胃根神的具体方法详见第十章,从略。
以上是对脉象进行诊察的主要方面,从诊察这些方面的变化入手,首先掌握二十六种常用脉象的诊察方法,然后,循序渐进,触类旁通,抓关键,识要领,逐渐积累诊察复杂脉象的经验,再图精益求精。
第十章,怎样辨别病脉
简单的说,病脉是疾病原因导致的脉象变化。辨别病脉,主要是对反映疾病的脉象变化进行辨别和分析。
怎样辨别病脉,是一个理论性和实践性都很强的实际问题。从理论上说,全部的医理和脉理知识及其方法论,都对辨别病脉有一定指导意义。辨别病脉的过程,实际是将医理和脉理知识及其方法论付诸实践的过程。从实践来说,对脉象进行诊察和辨别一切方法,都包含着辨别病脉的方法。并且,诊脉的操作过程和对脉象进行分析的思维过程,都是辨别病脉的过程。所以,具有丰富的医学基础知识和脉诊知识,掌握正确的操作方法和熟练的操作技术,是辨别病脉的基本保证。
由于脉诊是以常用脉象的名称概括错综复杂的脉象,所以,辨别病脉,必须掌握二十六种常用脉象的辨别方法,在某种意义上说,掌握了二十六种常用脉象的辨别方法,等于掌握了辨别病脉的基本方法。在此基础上,根据历代医家的经验,辨别病脉的具体方法主要有以下几种:
一,根据脉的胃、根、神进行辨别
脉的胃、根、神,是从寸口脉的复杂变化中抽象出来的概念,古代医家将其作为正常脉象的必备条件,认为任何一种脉象都以有胃、有神、有根为期。因此,根据脉的胃、根、神辨别病脉,是最具中医理论特色的辨别方法。
脉的胃、根、神并不是玄学,而是按中医理论对脉象变化进行辨别和分析的一种方法。中医认为:脉的胃、神、根,主要反映人体的正气。在疾病过程中,正邪交争,正气必发生变化。所以,脉的胃、根、神可以作为辨别病脉的重依据。临诊时,对脉的胃根神进行诊察,并根据脉的胃根神对脉象变化及其主病进行综合分析,这是历代医家都极力推崇的方法。因此,历代脉书都将这种辨别病脉的方法列为首要方法。如前贤医家程钟龄说:“脉有要诀,胃神根三字而已。”
(1),胃
中医认为,胃为后天之本,乃气血生化之源。若胃气旺盛,则气血充沛,人体亦充满生机。如《内经》说:“有胃则生,无胃则死。”这说明,古代医家非常重视胃气在人体生命活动中的作用。从现存于世的脉诊文献来看,“胃气”之说在脉学领域发挥了非常重要的作用。目前为止,诊察脉中胃气,仍是辨别病脉的重要依据。若脉中胃气少,其脉发生异常变化,即为病脉。
根据历代医家总结的经验,脉中胃气的多少,主要从以下几个方面表现出来:
1,脉来从容和缓为有胃气
《内经》说:“谷气来,徐而和。”所谓“谷气”,就是胃气;“徐而和”,是脉的节律匀整、从容和缓。受《内经》影响,很多脉书都以脉来“从容和缓”为有胃气。并且,根据“从容和缓”的程度,可以辨别平脉、病脉和“主死”的脉象。比如弦脉,若脉微弦,是脉有胃气的表现,为平脉。若“弦”的程度超过可容许的变化范围,是“弦”多胃气少,为病脉。若弦脉毫无和缓之象,表明胃气已绝,乃真脏脉,是“主死”的脉象。由此说明,可以根据脉的从容和缓程度辨别胃气的多少,并可辨别病脉的依据。
应该说明的是,脉的“从容和缓”不能与缓脉相混淆。二者有严格区别。金元时期,刘河间提出:“缓为胃脉”;明朝时期,李中梓进一步解释:“胃气脉者,缓而和匀,不浮不沉,不大不小,不疾不徐,意思欣欣,悠悠扬扬,难以名状者。”后来周学霆的《三指禅》说:“缓即为有胃气”,并将缓脉的脉形误解为:“不浮不沉恰在中取,不迟不数正好四至,欣欣然,洋洋然,从容柔顺,园静分明。”这些说法,很容易混淆“缓脉”与“从容和缓”的实际意义。到清代咸丰年间,费伯雄在李中梓之论的基础上,提出:“缓者,从容和缓,所谓胃气也。悠悠扬扬,意思欣欣,此八字最能传缓字之神。”于是,“从容和缓”与“缓脉”难以分辨了。实际上,必须将脉来“从容和缓”与“缓脉”严格区别,才能充分体现“从容和缓”是脉有胃气的表现。这是因为,从缓脉的脉形规范和实际意义来看,缓脉并不是脉来和缓,而是主病的脉象,其实际意义是脉体“舒缓”或“缓纵”,绝不是胃气正常的表现。
所谓“从容和缓”,并不是单指寸口脉某一个方面的变化,也不是一个固定的脉形,而是脉象在各方面的变化相互协调而且程度适宜,故为脉有胃气的表现。比如,与四时相应的季节脉,并不是同一种脉象,也不是单指寸口脉某一个方面的变化,但都可以是脉有胃气的表现。比如,春显弦象、夏显洪象、秋显浮象、冬显沉象等。临诊时,这些脉象都有一个从容和缓的程度问题。这说明,不能将脉的“从容和缓”认为是一个固定不变的脉形。而是根据脉象在各方面的变化体察其是否互相协调或程度适宜。在生理状态下,正常脉象的综合表现即是胃气正常的表现。在疾病过程中,主病的脉象,有一分和缓便有一分胃气,这说明,脉的从容和缓绝不是固定不变的脉形,绝不是单指某一个方面的变化,而是脉象在各方面的变化互相协调而且程度适宜。因此,脉的从容和缓程度是辨别病脉的重要依据。
2,脉与四时相应为脉有胃气
脉与四时相应,是脉象变化的普遍规律,也是正常脉象的必备条件。所以,脉与四时相应也是脉有胃气的表现。因此,脉象的变化是否与四时相应,是辨别病脉的重要依据。
《素问.脉要精微论》说:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权,是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,期而相得,知脉所分,分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补写勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。”这说明,脉象与四时相应的变化有一定规律,这是对脉象变化进行诊察的一个重要方面,故“不可不察”。
脉象随四时气候的变化而发生相应变化,即是脉有胃气的表现,其规律是:春季微弦,夏季微洪,秋季微浮,冬季微沉。若脉象不与四时相应,或在变化的时间上、程度上出现太过与不及等异常,即是脉“不得胃气”或“胃气少”的表现,故可作为辨别病脉的依据。如《脉理求真》说:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,秋宜微浮而和,冬宜微石而和。”这说明,脉象与四时相应,在实际表现时的程度适宜,即是胃气正常。反之,则为病脉。
(2),神
所谓“神”,有狭义、广义之分。广义之“神”,是人体生命活动的总称,也是人体生命活动的综合表现。狭义之神,指人的思维意识活动。
在脉学领域,察“脉中之神”是倍受历代医家重视的诊脉要领。如张景岳说:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形千形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也。”这说明,察“脉中神气”非常重要,可为辨别病脉的重要依据。
“脉中之神”是由寸口脉的多方面变化表现出来的。历代医家对“脉中之神”的认识,主要有以下几种:
2009-04-05 17:04 14楼
1,脉有胃气即有神
《内经》说:“谷气来,徐而和。”又说:“故神者,水谷之精气也”。所谓谷气,即水谷之精气。水谷之精气也就是“胃气”。所以,脉有胃气即是“神”的表现。
“脉中胃气”即“脉中之神”,在脉诊的发展过程中已成共识。如《医原》明确提出:“有胃即是有神”。所以,可参照“脉中胃气”的诊察对脉中“神气”进行辨别和分析。
2,脉有力为神
有的脉书提出,“脉有力”为“有神”。这样以来,察“脉中之神”与察“脉中胃气”有了一定区别。这是脉诊在发展过程中逐渐形成的观点和辨脉方法,因确有实用价值,也很受重视。脉来有力或无力的程度,都可作为辨别病脉的依据。
脉有力即为有神,是李东垣提出的:“脉中有力,即有神也。”此说倡行以来,不少医家都以脉来有力为有神。然而,言是者有之,言非者亦有之,尚有另辟新说者。比如,龚廷贤、刘河间、吴山甫等著名医家,都以脉来“有力”为有“神”。但《三指禅》则持异议,且另辟新说,其曰:“岂知有力未必有神,而有神正不定在有力。”这说明,对“脉有力即为有神”不可一概而论。从临床实践来看,在“实”证性质的病变过程中,脉来有力未必都是佳象,有时可以是“邪气亢盛”的表现,不一定都是脉中神气的表现。但在“虚”证性质的病变过程中,脉来有力往往是正气回复的表现。所以,《三指禅》之说是有一定道理的。因此,诊察脉的有力无力必须结合其他方面的变化。
近代名医时逸曾将脉有神概括为:形体柔和,来去从容,来去如一,应指四端有力。并且明确指出:四项同时见之,方得谓之有神。这种观点基本上正确。这是根据四个方面的变化诊察脉中神气,虽不能全面概括脉有神气的脉形,但基本上反映了诊察脉中神气需要结合多方面的变化,这是察脉中神气的基本要领。
3,脉的至数匀齐为有神
以脉的至数匀齐为有神,是陈士铎提出的,他说:“按之指下,若有条理先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指充实而有力者,有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”所谓“有条理先后秩然不乱者”,即是脉的至数匀齐,这是脉有神气的一种表现。这说明,脉的至数也能反映脉的“神气”。若脉的至数不匀齐,或脉见结代、动、促、参伍不调等,则为“失神”或神气不足,故可作为辨别病脉的依据。
总之,脉有神气并不是单指某一个方面的变化,所以,对脉中神气的诊察,绝不能局限于脉的某一个方面的变化。历代医家根据“脉中神气”辨别病脉,开辟了很多方法,积累了丰富经验,很值得学习和借鉴。
(3),根
脉贵有“根”这一学术思想,是《难经》提出的。如《难经》说:“上部无脉,下部有脉,虽困无能为害,夫脉之有根,犹树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生。”这是脉之“根”的最早记载。可以看出,《难经》是以“下部有脉”为脉有“根”。
在《难经》的基础上,后人又发展了脉之“根”的学说,认为脉“根”有二,一为尺部,二为沉候。所以,对脉“根”的诊察,主要是六部脉沉取和诊察两侧尺部脉。如《医宗必读》曰:“两尺为肾部,沉候之六脉皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也。”显然,《医宗必读》是根据两侧尺部和六部脉沉取诊察脉“根”,并认为脉“根”是肾水盛衰的重要标志,故可作为辨别病脉的依据。
二,用察独的方法辨别病脉
察独是发现病脉或辨别病脉的一种简便方法。详见第九章,不再重复。
三,用化解法辨别病脉
在诊疗实践中,脉象千变万化,但脉诊的常用脉名只有二十六种,因此,熟识二十六种常用脉象分别针对寸口脉哪些方面的变化,是非常重要的。所谓“化解法”,就是把脉诊的二十六种常用脉象化解,弄清每一种常用脉象是针对寸口脉哪方面的变化。这样,便于根据寸口脉正常的脉形规范辨别病脉。比如,迟数二脉是针对脉的至数,若一息三至或三至发下,或一息六至或六至以上,都可作为辨别病脉的依据。
《诊家枢要》提出:“察脉须识上下往来去止六字。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者,自骨肉之分,出于皮肤之际,气之升也;去者,自皮肤之际,还于骨肉之分,气之降也。应曰至,去曰止。”这实际就是一种简单的化解法。这是用上、下、来、去、至、止六个方面的变化概括脉象,并将错综复杂的脉象化解为上、下、来、去、至、止六个方面进行辨别和分析。《辨脉指南》高度颂扬了这种方法,称其为“脉中之神机”。《景岳全书》则称之为“诊家之纲领”。近代脉书将这种方法称为“六字诀”。
另外,张景岳认为,此“六字诀”还具有初中末三候之诊法。他说:“初诊之先,即当详审上下,上下之义,有升降焉,有阴阳焉,有藏象焉,有补泻焉。上下确然,则证治条分而经济自见,此初候之不可不明也。及诊治之候,即当察来去。来去之义,或指下之和气未来,形证之和气未去,此进退之可别也。或何者为邪气渐去,何者为生气渐来,此消长征矣。来去若明,则吉凶可辨,而权衡在我,此中候不可不察也。再统初中全局,犹当详见至止。至止之义,即凡一举一动,当料其势所必至,一闻一见,当思其何所底止,知终知始,庶乎近神矣,此末候之不可不察也。”可见,张景岳对“六字诀”的精义和具体用法,确有一番造诣。
清代医家周学海提出了更为简单的一种化解法,是从四个方面分析脉象的变化。他说:“脉有四种,位数形势而已。”并进一步解释说:“位者,浮沉尺寸也;数者,迟数结促也;形者,长短广狭厚薄粗细刚柔,犹算学家之有线面体也;势者,敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯穿于诸势之中,以为纲领也。此所谓脉之四种也。”这种方法可以执简驭繁地归类各种脉象变化,在辨别和分析脉象变化时比较方便。对这种方法的操作技术,周学海也作了具体说明:“曰举按,以诊高深也;曰上下,以诊短长也;曰推寻,以诊广狭厚薄曲直也;曰初持久按,以诊迟数滑涩止代也;曰单按总按,以诊来去断续也。”这就是说,用“举按”以诊浮沉之位,用“上下”以诊寸尺之位,用推寻的手法可以审察脉形,用初持、久按、单按、总按的手法可以审察脉势和至数方面的复杂变化。
以上方法虽略有不同,但总起来说,都是从脉象的基本构成条件入手,这是很值得提倡的一种方法。用这种方法辨别病脉,针对性强,准确性高,比按综合脉形“对号入座”更容易掌握。比如动脉,若按古文献记载的综合脉形“对号入座”很难辨别,但从非窦性心律脉形的基本条件入手则很容易掌握。
四,根据脉象的变化程度辨别病脉
脉诊的二十六种常用象,都不是固定不变的脉形,都有可容许的变化范围。在实际表现时,可以有程度上的不同。因此,脉象的变化程度可作为辨别病脉的依据。比如弦脉,其主平、主病、主死,取决于“弦”的程度,所以,脉象的变化程度是辨别病脉的重要依据。再如迟脉,若一息三至,未必都是病脉,若一息二至或二至以下,虽仍属迟脉,但肯定是病脉。任何脉象在实际表现时的程度,都是辨别病脉的重要依据。
需要说明的是,根据脉象的变化程度辨别病脉,还有另一个方面的意义,即:根据脉象的变化程度,可以分清相兼脉的主、次。这对临床“辨证”非常重要。主脉反映疾病的主要方面,是辨证论治的主要依据。兼脉对主脉有补充作用。脉象的变化程度是辨明主脉和兼脉的重要依据。比如脉浮数,若“浮脉”为主脉,常见于表热证。若“数脉”达到一息八、九至的程度,应以“数脉”为主脉,这是“阳热已极”或“元神散脱”的表现,绝不再是表热证的性质。这说明,脉象的变化程度,既可作为辨别病脉的依据,也可作为分辨主脉和兼脉的依据。
五,区别阴阳顺逆是辨别病脉的根本法则
《内经》指出:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”这是辨别病脉的基本法则。所谓“先别阴阳”,既包含着正气盛衰的变化,又包含着具体的病变情况,而这两方面的情况,都可以通过上述各种方法进行诊察。比如,脉的胃根神、察独、六字诀、位数形势等,对这些方面的辨别和分析,都须以辨别阴阳顺逆为基本法则。比如,首先将脉象分为阴脉、阳脉,再辨阴证、阳证。阴和阳,既是辨脉总纲,又是辨证总纲,故可根据脉象的阴阳属性辨别病证阴阳属性。临床千变万化的脉象,都可以用阴阳来概括;错综复杂的病证,也可以用阴阳来概括。所以,辨脉和辨证都需辨别阴阳顺逆。
《内经》说:“谷气来,徐而和。”又说:“故神者,水谷之精气也”。所谓谷气,即水谷之精气。水谷之精气也就是“胃气”。所以,脉有胃气即是“神”的表现。
“脉中胃气”即“脉中之神”,在脉诊的发展过程中已成共识。如《医原》明确提出:“有胃即是有神”。所以,可参照“脉中胃气”的诊察对脉中“神气”进行辨别和分析。
2,脉有力为神
有的脉书提出,“脉有力”为“有神”。这样以来,察“脉中之神”与察“脉中胃气”有了一定区别。这是脉诊在发展过程中逐渐形成的观点和辨脉方法,因确有实用价值,也很受重视。脉来有力或无力的程度,都可作为辨别病脉的依据。
脉有力即为有神,是李东垣提出的:“脉中有力,即有神也。”此说倡行以来,不少医家都以脉来有力为有神。然而,言是者有之,言非者亦有之,尚有另辟新说者。比如,龚廷贤、刘河间、吴山甫等著名医家,都以脉来“有力”为有“神”。但《三指禅》则持异议,且另辟新说,其曰:“岂知有力未必有神,而有神正不定在有力。”这说明,对“脉有力即为有神”不可一概而论。从临床实践来看,在“实”证性质的病变过程中,脉来有力未必都是佳象,有时可以是“邪气亢盛”的表现,不一定都是脉中神气的表现。但在“虚”证性质的病变过程中,脉来有力往往是正气回复的表现。所以,《三指禅》之说是有一定道理的。因此,诊察脉的有力无力必须结合其他方面的变化。
近代名医时逸曾将脉有神概括为:形体柔和,来去从容,来去如一,应指四端有力。并且明确指出:四项同时见之,方得谓之有神。这种观点基本上正确。这是根据四个方面的变化诊察脉中神气,虽不能全面概括脉有神气的脉形,但基本上反映了诊察脉中神气需要结合多方面的变化,这是察脉中神气的基本要领。
3,脉的至数匀齐为有神
以脉的至数匀齐为有神,是陈士铎提出的,他说:“按之指下,若有条理先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指充实而有力者,有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”所谓“有条理先后秩然不乱者”,即是脉的至数匀齐,这是脉有神气的一种表现。这说明,脉的至数也能反映脉的“神气”。若脉的至数不匀齐,或脉见结代、动、促、参伍不调等,则为“失神”或神气不足,故可作为辨别病脉的依据。
总之,脉有神气并不是单指某一个方面的变化,所以,对脉中神气的诊察,绝不能局限于脉的某一个方面的变化。历代医家根据“脉中神气”辨别病脉,开辟了很多方法,积累了丰富经验,很值得学习和借鉴。
(3),根
脉贵有“根”这一学术思想,是《难经》提出的。如《难经》说:“上部无脉,下部有脉,虽困无能为害,夫脉之有根,犹树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生。”这是脉之“根”的最早记载。可以看出,《难经》是以“下部有脉”为脉有“根”。
在《难经》的基础上,后人又发展了脉之“根”的学说,认为脉“根”有二,一为尺部,二为沉候。所以,对脉“根”的诊察,主要是六部脉沉取和诊察两侧尺部脉。如《医宗必读》曰:“两尺为肾部,沉候之六脉皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也。”显然,《医宗必读》是根据两侧尺部和六部脉沉取诊察脉“根”,并认为脉“根”是肾水盛衰的重要标志,故可作为辨别病脉的依据。
二,用察独的方法辨别病脉
察独是发现病脉或辨别病脉的一种简便方法。详见第九章,不再重复。
三,用化解法辨别病脉
在诊疗实践中,脉象千变万化,但脉诊的常用脉名只有二十六种,因此,熟识二十六种常用脉象分别针对寸口脉哪些方面的变化,是非常重要的。所谓“化解法”,就是把脉诊的二十六种常用脉象化解,弄清每一种常用脉象是针对寸口脉哪方面的变化。这样,便于根据寸口脉正常的脉形规范辨别病脉。比如,迟数二脉是针对脉的至数,若一息三至或三至发下,或一息六至或六至以上,都可作为辨别病脉的依据。
《诊家枢要》提出:“察脉须识上下往来去止六字。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者,自骨肉之分,出于皮肤之际,气之升也;去者,自皮肤之际,还于骨肉之分,气之降也。应曰至,去曰止。”这实际就是一种简单的化解法。这是用上、下、来、去、至、止六个方面的变化概括脉象,并将错综复杂的脉象化解为上、下、来、去、至、止六个方面进行辨别和分析。《辨脉指南》高度颂扬了这种方法,称其为“脉中之神机”。《景岳全书》则称之为“诊家之纲领”。近代脉书将这种方法称为“六字诀”。
另外,张景岳认为,此“六字诀”还具有初中末三候之诊法。他说:“初诊之先,即当详审上下,上下之义,有升降焉,有阴阳焉,有藏象焉,有补泻焉。上下确然,则证治条分而经济自见,此初候之不可不明也。及诊治之候,即当察来去。来去之义,或指下之和气未来,形证之和气未去,此进退之可别也。或何者为邪气渐去,何者为生气渐来,此消长征矣。来去若明,则吉凶可辨,而权衡在我,此中候不可不察也。再统初中全局,犹当详见至止。至止之义,即凡一举一动,当料其势所必至,一闻一见,当思其何所底止,知终知始,庶乎近神矣,此末候之不可不察也。”可见,张景岳对“六字诀”的精义和具体用法,确有一番造诣。
清代医家周学海提出了更为简单的一种化解法,是从四个方面分析脉象的变化。他说:“脉有四种,位数形势而已。”并进一步解释说:“位者,浮沉尺寸也;数者,迟数结促也;形者,长短广狭厚薄粗细刚柔,犹算学家之有线面体也;势者,敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯穿于诸势之中,以为纲领也。此所谓脉之四种也。”这种方法可以执简驭繁地归类各种脉象变化,在辨别和分析脉象变化时比较方便。对这种方法的操作技术,周学海也作了具体说明:“曰举按,以诊高深也;曰上下,以诊短长也;曰推寻,以诊广狭厚薄曲直也;曰初持久按,以诊迟数滑涩止代也;曰单按总按,以诊来去断续也。”这就是说,用“举按”以诊浮沉之位,用“上下”以诊寸尺之位,用推寻的手法可以审察脉形,用初持、久按、单按、总按的手法可以审察脉势和至数方面的复杂变化。
以上方法虽略有不同,但总起来说,都是从脉象的基本构成条件入手,这是很值得提倡的一种方法。用这种方法辨别病脉,针对性强,准确性高,比按综合脉形“对号入座”更容易掌握。比如动脉,若按古文献记载的综合脉形“对号入座”很难辨别,但从非窦性心律脉形的基本条件入手则很容易掌握。
四,根据脉象的变化程度辨别病脉
脉诊的二十六种常用象,都不是固定不变的脉形,都有可容许的变化范围。在实际表现时,可以有程度上的不同。因此,脉象的变化程度可作为辨别病脉的依据。比如弦脉,其主平、主病、主死,取决于“弦”的程度,所以,脉象的变化程度是辨别病脉的重要依据。再如迟脉,若一息三至,未必都是病脉,若一息二至或二至以下,虽仍属迟脉,但肯定是病脉。任何脉象在实际表现时的程度,都是辨别病脉的重要依据。
需要说明的是,根据脉象的变化程度辨别病脉,还有另一个方面的意义,即:根据脉象的变化程度,可以分清相兼脉的主、次。这对临床“辨证”非常重要。主脉反映疾病的主要方面,是辨证论治的主要依据。兼脉对主脉有补充作用。脉象的变化程度是辨明主脉和兼脉的重要依据。比如脉浮数,若“浮脉”为主脉,常见于表热证。若“数脉”达到一息八、九至的程度,应以“数脉”为主脉,这是“阳热已极”或“元神散脱”的表现,绝不再是表热证的性质。这说明,脉象的变化程度,既可作为辨别病脉的依据,也可作为分辨主脉和兼脉的依据。
五,区别阴阳顺逆是辨别病脉的根本法则
《内经》指出:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”这是辨别病脉的基本法则。所谓“先别阴阳”,既包含着正气盛衰的变化,又包含着具体的病变情况,而这两方面的情况,都可以通过上述各种方法进行诊察。比如,脉的胃根神、察独、六字诀、位数形势等,对这些方面的辨别和分析,都须以辨别阴阳顺逆为基本法则。比如,首先将脉象分为阴脉、阳脉,再辨阴证、阳证。阴和阳,既是辨脉总纲,又是辨证总纲,故可根据脉象的阴阳属性辨别病证阴阳属性。临床千变万化的脉象,都可以用阴阳来概括;错综复杂的病证,也可以用阴阳来概括。所以,辨脉和辨证都需辨别阴阳顺逆。
2009-04-05 21:34 18楼
一句话反复说了几百遍,也没讲清是什么,据书的前言讲,还有政府资助的钱.我是看了前言就很兴奋地买了一本,刚开始兴致勃勃,后来就把它丢在废纸堆里了,
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在诊疗实践中,用二十六种常用脉象及其相兼脉,可以概括临床错综复杂、千变万化的脉象,基本上可以满足“辨证论治”的需要。因此,对二十六种常用脉象的辨别和分析,是对复杂脉象进行辨别和分析的基础。
对脉象的辨别,必须掌握正常脉象,并熟识二十六种常用脉象的脉形规范。这是最重要的依据。其次,要掌握正确的操作方法和娴熟的技术。此外,有很多方法可灵活掌握。比如,将脉象“分类”的方法、“互相对比”的方法、“知常达变”的方法、“察独”的方法等。
对脉象进行分析,涉及范围太广,内涵极其丰富。但总的说,是根据脉象变化分析疾病的成因、性质、病位、发展趋势和病理机制等,为“辨证论治”提供重要依据。
对脉象的辨别和分析,是脉诊用于临床的关键环节,是脉诊参与“辨证论治”过程的纽带和桥梁。历代医家积累了非常丰富的经验。但是,由于二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解了一部分,直接影响了脉象的辨别和分析。比如,革脉和代脉,其实际意义,主要是对脉象的变化或转变进行辨别和分析。然而,因其实际意义被埋没,几乎未能发挥作用。再如动脉,其实质是非窦性心律的脉形。然而,因其实际意义被埋没,并未发挥诊断非窦性心律的作用。这些事实说明,对脉象进行辨别和分析的方法与内容,都需要进一步充实和完善。
据考证,古代医家精心筛选确定的二十六种常用脉象,是一个严谨而科学的组合,不仅反映了寸口脉变化的相关方面,而且反映了对复杂脉象进行辨别和分析的多种方法。并且,这些方法很实用,既简便又准确。因此,应该将这些方法再充实到现在的诊脉方法。
1,辨别和分析反映脉位的脉象
反映脉位的脉象分四类:一是浮脉,二是不浮不沉之脉,三是沉脉,四是伏脉。其辨别方法是,首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后,再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序,可准确辨别脉位的变化。
为便于叙说,暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”,可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如:辨别浮脉,所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉,用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉,所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体,需大于“总指力”才能触及的脉体,是伏脉。用以上方法,可以准确辨别脉位的变化。其他脉象若以脉位变化为构成条件,都是相兼脉。比如,“濡脉”是“细而软”兼“浮”,“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如,“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼,“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然,这都是非常准确的辨别方法。
对脉位变化的分析,一般认为,浮脉主表,沉脉主里,这是一般规律。临诊时,表证脉不浮或里证脉不沉,其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析,才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如,《伤寒论》第九十二条说:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛者,当救其里,四逆汤方。”第三百零一条说:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”,但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下,对脉与症的综合分析非常重要。前条所论,病有发热、头痛、身体疼痛,属太阳表证,其脉应“浮”而反“沉”,说明平素阳气不足,里虚较重,故用四逆汤救里,此为寓解表于回阳救逆之中。这说明,《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”,从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴,不应发热而反发热,故谓之“反”。此“发热”,是外感风寒之邪在表。此脉沉,是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍,而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制,弄清脉位变化与症状不符的内在原因,寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒,故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明,对脉位变化的分析,应该拓宽思路,不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符,更应该深入分析。
2,辨别和分析反映“至数”变化的脉象
反映“至数”变化的脉象分三类:一是迟脉,二是正常脉的至数,三是数脉。临床错综复杂的“至数”变化,不外乎这三类。其他脉象若脉的“至数”变化为构成条件,都是相兼脉。比如,促脉是“数”脉再兼“时一止”。再如,脉沉迟是迟脉与沉脉相兼,脉沉数是数脉与沉脉相兼。
“至数”变化最容易辨别,可用“呼吸定息”或“计时法”测定。一般认为,正常脉的至数是一息四、五至之间。一息三至或三至以下者,都是迟脉。一息六至或六至以上者,都是数脉。按计时法算,每分钟脉动50次以下为迟脉,正常的至数每分钟60~90次,若超过正常脉的至数则为数脉。小儿脉的至数当另论。
对至数变化的分析,一般认为,数脉主热,迟脉主寒。但是,这只是“迟数”二脉最一般的诊断意义。实践证明,迟、数二脉对分析病证的寒、热确有很大实用价值。除此之外,脉的至数变化还有更广泛的意义。比如,心脏的器质性病变和功能性病变以及痛证、痰证、饮证等,都可通过脉的至数变化提供诊断依据。特别是“脉症不符”的情况下,对至数变化的分析尤其重要。如《伤寒论》第二百一十三条说:“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”此条所论,其脉迟,非虚非寒,乃阳明腑实热证。在这种情况下,必须分析脉迟的成因,不能认为是“脉证不符”。因实热壅结于里,气血阻滞,阳气受遏,也可导致脉迟。因此,可用大承气汤攻下实热,荡除燥结。这说明,中医对脉的“至数”变化有独特的认识方法,必须辨明成因、性质、病位、所主病证及其相互关系,综合分析病理机制,才能充分体现至数变化的诊断意义。再如促脉,其实质,是在数脉的基础上又出现“时一止”的变化,表明“阳盛及阴”或“热极伤阴”,这是在中医理论指导下的认识方法。由此说明,虽然脉的至数只是心脏的搏动次数,但在中医理论指导下,脉的至数变化具有非常广泛的诊断意义。因此,对至数变化的分析,既要体现中医理论的指导作用,又要兼顾至数变化的实质是心脏搏动次数的变化,二者结合起来,更能体现至数变化的诊断意义。
3,辨别和分析反映脉体大小的脉象
反映脉体大小的脉象分三类:一是正常脉体,二是洪脉,三是细脉。临诊所能触及的脉体大小,不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件,都是相兼脉。比如,“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。
脉体大小的辨别,以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”,都是洪脉。若比正常脉体“小”,都是细脉。正常脉体的标准因人而异,可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章,不另重复。
对脉体大小的分析,一般认为,洪脉主实主热,细脉主虚。其实,这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外,这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉,《脉学阐微》说:“若病后久虚,或虚劳失血而现此脉,为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉,绝不是主实,可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉,不然的话,则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明,对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。古代医家将虚实二脉确定为常用脉象,就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此,在洪脉的基础上,应该进一步辨别虚实,不能认为洪脉都主实证。
《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法,是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举,综合在一起,辨脉辨症与辨证密切结合,进行全面分析,并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。
4,辨别和分析脉的流利程度
滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类:一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度,即滑脉。三是流利程度不及正常,即涩脉。其中,正常的流利程度,是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉,则是脉的流利程度发生了变化。因此,可以根据正常脉的综合表现,体会正常流利程度的脉形,为辨别滑、涩二脉积累经验,提供依据。
滑涩二脉的辨别方法很难掌握。这是因为,脉的流利程度,要根据脉的多方面变化来判断。但是,其目的,并不是诊察脉的其他变化,而是专门针对脉的流利程度。因此,辨别滑涩二脉比较困难。其关键技术是,将指目按在寸口脉的脊部,细心体察脉管内血液运行的流利程度,然后,再结合其他方面的变化综合体会。若脉管内的血液运行滑利,较正常流利程度更流利,则为滑脉。若运行艰涩,流利程度不及正常,则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标,只难根据正常脉的综合表现反复体会,因此,必须加强基本功练习,多积累诊察正常脉流利程度的经验,才能准确辨别滑脉和涩脉。
对滑涩二脉的分析,一般认为,滑脉与涩脉是相对的,性质正相反。但是,其所主病证和诊断意义,不能拘泥“相对”或“正相反”的形式。有些脉书习惯用“相对”或“相反”的形式论述脉象及其主病,其实,这种作法便于区分脉形和性质,却不能准确表达脉象的诊断意义。并且,若拘泥这种形式,则使机动灵活的脉法变得呆板僵化,不利于发挥脉诊的重要作用。比如,主病的滑脉多属实邪为患,但涩脉的主病则有虚、实之分,不能因为滑脉主“实”而认为涩脉必然主“虚”。并且,滑脉的主病,也未必都是主实证。所以,对滑涩二脉所主病证的分析,必须根据脉的流利程度具体分析,不可一概而论。
5,弦脉的辨别和分析
弦脉是反映脉体张力的脉象,其实质是脉体的张力增强。若寸口脉的张力正常,一般认为是“微弦”,这是脉有胃气,其具体表现为脉弦而有“和缓”之象。弦脉并不都是主病的,有主“平”、主“病”、主“死”的区别,主要取决于胃气的多少,可根据弦脉的“和缓”程度辨别。主“病”的弦脉,即“胃气少”的弦脉。主“死”的弦脉,表明胃气已绝,是“真脏脉”的程度,故主死。
弦脉的辨别方法是:先触及脉体,再对脉体进行按压,其指感特征是“按之如弓弦状”,若举指,其脉体不随手而起。这是脉体张力增强的表现。
弦脉的出现率很高,历代脉书对弦脉及其主病都有很多记载。一般认为,弦脉有生理性弦脉和病理性弦脉之分。生理性弦脉是肝脉与春季相应的季节脉。病理性弦脉多为疏泄失常、气机不畅、气血失和所致。其主病,多为肝胆疾患或寒证、痛证、痰证、气郁、气滞、瘀血、癥瘕积聚、疝痛拘挛等。除一些常见的病证外,支饮、悬饮、癖病、瘟热等,皆为弦脉所“主”之证。《脉经》说:“疟脉自弦”。《脉学阐微》说:“肝炎病脉多弦”。这说明,古代医家对弦脉及其主病的分析,多与常见病或多发病密切结合,总是不断融汇新知,逐渐积累经验,并非拘泥“脉症对号”的一种形式。
6,紧、缓二脉的辨别和分析
紧脉和缓脉性质正相反。紧脉的实质是脉体“紧张”或“拘急”,缓脉的实质是脉体“舒缓”或“缓纵”。这两种脉象都是病脉,没有“常脉”之说。其辨别方法是:紧脉脉体“紧张”或“拘急”,按之有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。缓脉脉体“舒缓”或“缓纵”,按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征。
缓脉应与迟脉相鉴别。《脉经》唯恐后人将迟脉与缓脉相混,其序言特别作了说明:“以缓为迟,则危殆立至。”这是提示后人,对“缓脉”与“迟脉”,必须严格区别。否则,就会误诊误治,甚至造成严重后果。二者的根本区别是:迟脉诊察至数变化,缓脉诊察脉体“舒缓”或“缓纵”的程度。绝不能混淆。
紧脉应与弦脉相鉴别。其区别是:弦脉只是脉体张力增强,按之如弓弦状。紧脉则是脉体“紧张”或“拘急”,且有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。这两种脉象同中有异,在脉形和程度上都有一定区别。因此,弦脉有常脉和病脉之分,紧脉都是病脉。
有的脉书误解了缓脉的脉形规范和实际意义,所以,对紧脉或缓脉的分析有些欠妥。比如,《诊家正眼》说:“缓为胃脉,不主于病,取其兼见方可断证。”其实,这都是误解了“缓脉”与“脉来和缓”的概念。实际上,“脉来和缓”才是胃脉。“缓脉”并不是脉来和缓,这是两种不能混淆的概念。因此,说缓脉“不主于病”是不对的,说“取其兼见方可断证”也是不对的。比如,《伤寒论》第二条说:“太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。”这便是单赁缓脉辨证的实例。这说明,缓脉不结合兼脉也可断证。这说明,《伤寒论》并没误解缓脉的脉形规范和实际意义。再如,《伤寒论》第三条说:“太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”此条与第二条相对应,说明紧脉与缓脉性质正相反。因此,应该澄清对缓脉的曲解误说,不能将缓脉认为是正常脉的表现。
7,对长短二脉的辨别和分析
长短二脉的辨别非常简单。按“持脉轻重法”的操作规范,若寸口脉在寸、尺两端过于本位,则为长脉。若寸、尺两端不及本位,则为短脉。
长脉一般是体质强壮的表现。短脉虽非常脉所期,但并非都是主病的脉象。若矮人脉短,且无其他不适,可不按病脉论。
一般认为,主病的长脉多属实证,短脉主病多属虚证。其实,这是一般规律。比如短脉,其主病并非皆是虚证,临诊时,因气郁、气滞、气逆、气机不畅而脉短者并不少见。因此,对长短二脉及其主病的辨别和分析,不能只按一般规律,更不能形式化。
8,散脉的辨别和分析
散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而客观上表现出来的“散漫”之象,但脉体圆敛,且无其他不适。病理性散脉的脉形是:脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛,甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。生理性散脉和病理性散脉的主要区别是程度不同。因此,散脉的辨别和分析主要是根据散脉的程度。
近代以来,散脉的应用越来越少。究其原因,是近代脉书没理解散脉的脉形规范和实际意义。因此,近代脉书对散脉及其主病的分析确有欠妥之处。
在近代脉书中,散脉是“浮散无根”之脉。这实际只是散脉的一种程度,只能见于危重病证。其实,散脉并不都是这种程度。作为常用脉象之一的散脉,并不以“浮散无根”为必备条件,也不是只能见于危重病证。它既可以是病脉,也可以是常脉,有时还是疾病向愈的佳象。如《素问.脉要精微论》说:“心脉搏而长,当病舌卷不能言,其软而散者,当消环自已。肺脉搏坚而长,当病唾血,其软而散者,当病灌汗,至令不复散发也。肝脉搏坚而长,色不青,当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆,其软而散色泽者当病溢饮,溢饮者渴暴多饮而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长,其色赤,当病折髀,其软而散者,当病食痹。脾脉搏坚而长,其色黄,当病少气,其软而散色不泽者,当病足()肿,若水状也。肾脉搏坚而长,其色黄而赤者,当病折腰,其软而散者,当病少血,至今不复也。”所谓软而散,即散脉的脉形。显然,其主病有轻有重,还可以是疾病向愈的表现。所谓“消环自已”,即疾病向愈。这说明,不能将散脉认为是只见于危重病的脉象。
9,芤脉的辨别和分析
芤脉是一种特殊脉形。它综合了“浮、大、软、中央空、两边实”等多种构成条件,以“中央空、软,两边实”为基本特征。其实质,是大量耗伤津血,脉管血量不足,脉管收缩与失血量不协调的脉形变化。因此,在诊疗实践中,芤脉的出现率不高,往往是一过性的脉象。若慢性病见芤脉,说明自身调节功能极差。
脉诊发展史表明,历代医家都以“中央空、两边实”为芤脉的基本特征,基本上没争议。因此,对芤脉的辨别和分析比较一致。比如,失血者出现芤脉,表明血管收缩与失血量不协调。失血量过大,血管“空”,血管应随之而收缩,若机体失血性调节功能较好,则血管收缩与出血量相适应。若迟迟不见适应性的血管收缩,表明失血性调节机能已差。这是古代医家对脉象反映机体机能状态进行分析的一种方法。这种分析方法在诊疗实践中具有非常重要的意义。在诊疗实践中,应该特别重视根据脉象变化分析机体机能状态,这是脉诊切不可忽视的重要作用之一。
10,虚实二脉的辨别和分析
虚实二脉以脉体“大”为前提。这两种脉象的实际意义,是在脉体“大”的基础上辨别虚实。若脉体不“大”,则不具备虚脉和实脉的构成条件。
一般认为,脉体“大”主实,脉体“细”主虚。其实,这是一般规律。脉体“大”并不都主实,必须进一步辨别和分析。虚实二脉就是针对这种情况。其辨别方法是:在脉体“大”的基础上,若兼 “迟、空、软”等条件,则是虚脉,主虚证。若“大而长”兼有“微强”的表现,则是实脉,主实证。
诊疗实践中所能诊触及的脉体,除正常脉外,不外乎洪、细两类。“洪”代表大于正常的一类,“细”代表小于正常的一类。因此,在脉体“大”的基础上辨别虚实,是一个非常重要方面。古代医家将虚实二脉进行改革,并列为常用脉象,其目的,即在于此。脉诊的发展史可以说明这一点。
由于虚实二脉是相兼脉,其性质非常明确,所以,对虚实二脉主病性质的分析比较简单,凡虚脉都属虚证,凡实脉都属实证。不
11,微、濡、弱三种脉象的辨别和分析
微、濡、弱三种脉象,以脉体“细而软”为前提。其中,微脉不兼其他条件。濡脉兼“浮”。弱脉兼“沉”。这三种脉象同中有异,应予辨别。若非“细而软”的脉体,则不具备形成这三种脉象的基本条件。
由于近代脉书误解了微脉的脉形规范和实际意义,误认为微脉只能见于危重病。所以,影响了以上三种脉象的辨别和分析。其实,从脉形规范和实际意义看,微脉有可容许的变化范围,可以有不同的程度。因此,微脉并不都是见于危重病的脉象。濡脉和弱脉,都含微脉的构成条件,即脉体“细而软”。在脉体“细而软”的基础上,若兼“浮”,是濡脉;若兼“沉”,是弱脉。这说明,这三种脉象都不是只见于危重病。因此,对这三种脉象及其所主病证的分析,应以实际表现时的程度为依据,不可一概而论。但总的说,这三种脉象反映患者的体质条件较差,气血不足,多属虚证或虚中夹实证。
12,动脉的辨别和分析
对动脉的辨别,一般是按古文献记载的脉形“对号入座”,对得上就是动脉,对不上就不是动脉。这种辨别方法太机械、太死板。结果是,很少有人见过动脉。其原因,是没弄清动脉的脉形规范和实际意义。
由于脉诊经典文献难理解,动脉的实际意义被埋没了。以《伤寒杂病论》和《脉经》等经典文献的记载为依据,可以将动脉的实际意义再挖掘出来。现已证实,动脉是非窦性心律的脉形。所以,对动脉的辨别,应该结合非窦性心律脉形的特点,不必按古文献记载的脉形“对号入座”,其辨别方法可灵活掌握。如《脉经》说:“动脉,见于关上,无头尾,如豆大,厥厥然动摇。”《脉经》又说:“左手寸口脉偏动,乍大乍小不齐,从寸口至关,从关至尺,三部之位,处处动摇各异不同。”这说明,古代医家也不是按一种方法辨别动脉。只要明确了动脉是非窦性心律的脉形,辨别动脉并不难,临床并不少见。
对动脉主病的分析,必须结合动脉的实质,若只按脉形进行分析,往往离题太远。
13,结脉的辨别和分析
结脉的辨别方法很简单,凡脉有“间歇”即是结脉。需要说明的是,若脉“数”而时有“间歇”,为促脉。这是从“结脉”分化出的一种脉象,因其另有诊断意义而被确定专用脉名。因此,可将结脉和促脉区别开。
结脉主要反映心律失常,相当于现代医学的窦性停搏。促脉除反映心律失常外,可以反映病证的寒热属性出现转机,对辨别“厥”证寒热具有重要意义。对结促二脉及其所主病证的分析,既要考虑心律失常,还要体现中医的特色理论。这是因为,中医对心律失常的脉象变化有独特的认识方法。比如,促脉是在数脉的基础上出现一止,但中医认为,这是“阳盛及阴”或“热极伤阴”的病理机转。这是中医理论指导下的认识。
14,辨别和分析脉的更代
代脉反映脉的更代,对辨别脉象变化是否主病以及疾病的发展转归具有重要作用。但是,近代脉书误解了代脉的实际意义,误将代脉认为是“脉来一止,止有定数,良久复来”的脉象,因此,有些脉书对代脉及其主病的辨别和分析已离题太远。
以脉诊的经典文献为依据,可以将代脉的实际意义再挖掘出来。现已证实:代脉主要反映脉的更代,这是对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。比如,按脉象随“四时”变化的规律,春季之脉应显弦象。若春季其脉不弦,说明脉的更代不正常,这对分析脉象是否主病具有重要意义。按这种方法,可以辨别一年四季的脉象是否与“四时”相应,是否主病。并且,可以按五行相生相克的理论进行综合分析,以辨明脉象与病症的内在联系。再如,女子妊娠三月,其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩,说明脉的更代不正常,胎元失养。这些实例说明,辨别和分析脉的更代,具有非常重要的诊断意义。因此,不能将代脉认为是脉有间歇的脉象,那就违背了代脉的实际意义。
15,辨别和分析脉象的变化和转变
在疾病过程中,脉象发生变化或转变,由一种脉象转变为另一种脉象,古代医家称其为“革脉”。脉的更代有一定规律,在疾病过程中脉象的变化和转变也有一定规律,代脉和革脉分别按这两方面的规律对脉象进行辨别和分析,这是革脉和代脉的区别。古代医家诊脉,既诊察脉的更代,又诊察疾病过程中脉象的变化和转变是否符合规律,这对分析病理机制具有非常重要的意义。经验越丰富,这两种脉象的重要意义越明显。但是,由于《脉经》的表达方法很难理解,这两种脉象的实际意义都被埋没了。
据考证,近代脉书由于埋没了代脉和革脉的实际意义,使现在的诊脉方法失去了原来的灵活性。并且,对脉诊充分发挥诊断作用造成了非常不利的影响。因此,现在的诊脉方法,若与经典文献记载的诊脉方法比较而言,确显逊色。
从脉诊经典文献的记载看,古代医家开创的诊脉方法,不仅非常实用,而且机动灵活,但是,从《脉经》以后,脉诊发生了变化,失去了原来的灵活性和机动性。现在发现,其主要原因,是脉诊经典文献的表达方法难理解,一些脉名的实际意义被埋没了,脉诊的实用技术没全部传下来。其中,革脉和代脉,都不是专指脉的某一种形态,而是代表对脉象变化进行辨别和分析的两种重要方法。代脉是按生理性的脉象变化规律进行辨别和分析,革脉是按病理性的脉象变化规律进行辨别和分析。因此,这两种脉象的临床应用最灵活,最机动,既可用于诊察脉象是否主病,又可用于分析脉象与病症之间的内在联系,还可用于诊断疾病的发展变化和预后转归。比如,《脉经》说:“三部脉革,长病得之死,卒病得之生。”毫无疑问,这是专指疾病过程中脉象的变化和转变。意思是说,若卒病其脉即发生变化和转变,表明机体适应能力或调节机能尚可,此为脉有生机的表现,故曰“卒病得之生”。若病的时间很久其脉才发生变化和转变,表明机体适应能力或调节机能很差,此为脉无生机的表现,故曰“长病得之死”。再如,失血量过多的患者,其脉当沉细,这是符合发展规律的。若不转变为沉细脉,则不符合规律,表明失血性调节机能太差,是脉无生机的表现。如扁鹊说:“病若吐血复衄者,脉当得沉细,而反浮大牢者死。”所谓“牢”,与 “革”正相反,指脉象不发生变化和转变。扁鹊的意思是说,反复失血的患者,其脉当变为沉细,若浮大之脉不变为沉细脉,表明失血性调节机能太差,故主死。所谓“浮大牢”,是浮大脉不发生变化或转变,而不是浮大脉与牢脉相兼。从脉诊经典文献对革脉和牢脉的记载来看,若脉象随疾病的发展规律而发生相应变化或转变,则为革脉。若不发生相应的变化或转变,则为牢脉。这说明,在诊疗实践中,按疾病发展规律诊察脉象的变化和转变具有非常重要的意义。并且,疾病的发展有一定规律,脉象的变化必然有一定规律,若脉象变化不符合疾病的发展规律,则需进一步辨别和分析。这对临床辨证来说,是非常重要的,绝不可忽视。
以上说明,古代医家筛选制定的二十六种常用脉象,每一种脉象都有一定针对性,其诊断意义都很重要。但是,由于二十六种脉象被埋没或被误解了一部分,影响了对脉象的辨别方法,同时也影响了对脉象及其主病的分析。因此,应该根据二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义,掌握每一种脉象的辨别和分析方法,这是对复杂脉象进行辨别和分析的基础。