方证辨证历史的回归

方证辨证---理法辨证-抓主证-方证辨证

读刘渡舟"产后下利"崔氏一案所引发的思考
刘渡舟学术成就谁也不会否定的.但他一生也走了一条极不平坦的路.从"气化"大半生到晚年的"抓主症",不知浪费了多少的光阴.大家可以从他的"产后下利"崔氏一案中,临略到他的临床思维的断裂.
刘渡舟治疗崔氏一案,崔氏因产后患腹泻,误以为脾虚,屡进温补,未能奏效。视其舌质红绛,苔薄黄,切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴,误作厥阴湿热下利,投白头翁汤不甚效。至第三诊时,声称咳嗽少寐而下肢浮肿,小便不利,大便每日三、四次,口渴欲饮水。思之良久,乃恍然大悟,此证非虚非湿,乃猪苓汤 (咳、呕、心烦、渴) 之证。遂疏猪苓汤 五剂,腹泻止小便畅利,诸证悉蠲。在按语中,刘渡舟认为此案“病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利,故用育阴清热利水之猪苓汤,果然疗效非凡。”

本案忠实记录了刘渡舟临症过程中临床思维的前后矛盾,开始时从理法辨证入手,误作厥阴湿热下利,投白头翁汤不甚效。他思之良久乃恍然大悟,于是改变了临床思维,运用方证辨证的方法,从咳、呕、心烦、渴等主症的辨认中,对照《伤寒论》第319条: “少阴病,下利六七日,咳而呕渴、心烦不得眠者,猪苓汤主之”。抓住了相应的方剂猪苓汤,果然疗效非凡。令人费解的是,他事后总结此案时,又返回到原点,他在按语中说:“本案下利为少阴阴虚,水热互结所致---病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利,故用育阴清热利水之猪苓汤”。后来,他有所进步,在一九八一年十月北京举办的中日《伤寒论》学说讨论会上作《使用经方的关键在于抓住主证》的学术报告中也以此案为例说:“初诊以其下利兼见口渴,作厥阴下利治之,投白头翁汤,服后不见效。一日又来诊治,自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,问其小便如何? 则称尿黄而不利。聆听之后思之良久,恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎:‘少阴病,下利六七日,咳而呕渴、心烦不得眠者,猪苓汤主之’。验之此证,小便不利,大便下利,肢肿而少寐,与猪苓汤主证极为合拍。遂用:猪苓10克,茯苓10克,泽泻10克,滑石10克,阿胶10克(烊化)。此方连服五剂而小便畅通,随之腹泻止,诸证悉蠲。由上述治案来看,不抓主证则治疗无功,若抓住了主证则效如桴鼓。然抓主证亦非易易,往往几经波折,走了许多弯路以后,才抓住了主证。…。我认为抓住主证,治好了病,也就发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方使用,使人增长才智,把辨证推向新的飞跃。为此,‘抓住主证,使用经方的意义’也就在于此了”。在这里他认为抓主证,仅仅是“扩大了经方使用,使人增长才智,把辨证推向新的飞跃。” “‘抓住主证,使用经方的意义’也就在于此了”。他明明知道"抓主症"和“理法辨证”是两条不同的临床思维模式,但最后还是不能正视他的临床思维的断裂.轻轻放过,不了了之。

从《伤寒论》的"方证辨证",到传统的“理法辨证”,到刘渡舟的"抓主证",到黄煌倡导的"方证辨证",这是一个历史的回归.