廖世煌谈何谓辨证论治

要明确何谓辨证论治,首先从证的概念说起。“证”是“証”的简笔字。“症”字,在《辞海》里注为“証’的俗字。在《康熙字典》里找不到症字,可见证与症,其原来的含义是相同的。后来在许多中医教科书里,为了进一步明确概念,将二者加以区别,认为证是证候,症是症状。证候多指患者的各种症状和体征,如发热、咽喉痛、头痛、恶寒,脉浮数、舌尖红苔薄白,腹痛拒按等等,因而又是个证候群,而其中的发热是个症状,头痛也是一个症状,而腹痛拒按及脉、舌等也分别是症状。

我认为证字,是指证据。它包含了患者当时的各种症状、体征和产生病变的病因、发病条件,甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治疾病就像审理案子一样,必须拿到各种证据,才能进行正确判断。因此,所谓辨证,就是收集患者的各种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别,从而作出正确的诊断。所以,辨证就是如何认识疾病,是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这个过程称做理。所谓论治,是根据辨别诊断的结果,包括其病因、病机、部位等,制定出治疗方法,这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药,这个过程称做方药。中医诊治疾病,必须具备理法方药。例如,张某,36岁,某公司职员。于2000年12月21日发病,其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉,出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫,恶风,每遇吹风咳嗽加重,伴有头晕头痛,咽喉不适,饮食欠佳,胃脘胀满,嗳气,身倦,舌淡红苔白微腻,脉浮滑等证候。根据病人的病史,当时是冬天,气候比较寒冷,不慎着凉,可推断出病因是感受风寒引起,这是证据之一;但是否有风寒之证呢?从问诊得知有恶风症状,咳嗽于吹风以后和晚间加重,且咽喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重,纳呆,嗳气身倦,痰白呈泡沫状,舌苔白微腻,显而易见,这些就不是表寒证了,而应属于里湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒,健脾除湿。方药选止嗽散加苏叶、藿香、神曲、茯苓、川朴等。

应当指出,在临床辨证时,对患者的症状、体征、脉象、舌象以及发病的原因,或者治疗变化等都必须细心询问和了解,证据一定要客观、真实,不能有半点虚假,否则就会影响辨证的准确性,自然也就影响疗效。

中医的辨证包含了辨病与辨证型两方面。这与喻嘉言在《寓意草》一书所言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性,才能定出治法与方药。这就是一种病何以有多条方子的原因,因为同一种病,在不同人身上,可因人的体质、年龄、性别,以及发病时间、季节等等的不同而异,也就是说有不同的病因和病机。故同一种病可有不同的类型,因而治法不一样,方药就肯定有差别了。例如胸痹一病,其症状有“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉迟,关上小紧”。临床上只要见到胸背痛,短气,伴咳或喘者,即可怀疑为胸痹,其基本的病机皆为“阳微阴弦”,但不能皆用栝蒌薤白白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者,特别是伴有痰多不得卧,舌苔膩者,即原文“胸痹不得卧,心痛彻背者”,强调心痛彻背,则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重,只出现“心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”者,即为气滞痰阻,则又需考虑枳实薤白桂枝汤,或人参汤了。

余在日常诊务中,对于有胸部疼痛,疑为心绞痛,或肋间神经痛者,必当详细询问病因、发病时间、检查结果等,再详参其症、脉、舌明确其病因病机,而后定其治法,再处方药。往往应手而效。如刘某,女,65岁,主诉胸部闷痛,每以夜间为甚,心电图结果,有T波低平,ST段轻度下移,疑为胸痹,西医为心绞痛,有缺血改变。详询发病,每以吃水果或以瓜果类食物时即加重,食欲不振,痰多胸闷,短气乏力,舌淡红苔白膩。知为胸阳不足,痰气阻滞,治以温阳通阳化痰行气除湿。予栝蒌薤白半夏汤加桂枝及温胆汤合方,水煎服,服4剂症状明显缓解,再诊于上方加神曲4剂,诸症已愈,饮食、体力皆明显增加,2周后复查心电图缺血改变明显好转。

又一男性,朱某,54岁。1998年4月26日因事与人争吵后,觉胸闷胀,时作闷痛,一日发作4～5次,于3～5分钟后缓解,头晕,口苦口干,睡眠欠佳,多梦,饮食减少,短气,舌尖红苔黄,脉弦数。曾作心电图示有缺血改变,诊为冠心病、心绞痛。中医为胸痹,属肝郁气滞,郁而化火。治与小柴胡汤加郁金、丹参、瓜蒌、薤白、枳壳。服4剂而诸症大减,共服10剂而痛消失。

同是胸痹,前后二人,其病因病机,症状脉舌等表现各不相同,故治法方药各异。由此可见,辨证论治乃中医临床治疗疾病的基本法则,又是中医的精华。早在《素问·阴阳应象大论》、《素问·疏五过论》等篇中对如何辨证论治,已经提出十分具体而全面的要求。故业中医者必须熟悉和掌握这些基本理论和基本技术,方能应万变,明脉理,有疗效。临床切忌一辨病即用药,更不能以现代医学的理论和病名诊断去指导运用中药方剂,倘此则往往有百害而无一利,不但治之无功,有时甚至弄巧成拙,加重病情。

怎样正确处理辨病与辨证的关系呢?每种病都有它的临床特殊表现,包括症状、脉、舌或发病部位等。临床即根据这些特殊表现(或者特征),对患者作出相应病名诊断,这称之为辨病。如《金匮要略》肺痿病见脉数(虚)其人咳,口中反有浊唾涎沫,诊为虚热肺痿。而见咳逆胸痛,多唾浊沫,时时振寒,吐脓血腥臭,脉滑数等,则诊为肺痈。见胸背痛短气或喘息咳唾,脉沉迟,关上小紧,则诊为胸痹病。辨病是中医辨证中的内容之一。每种病都有其大致相同的病因、病机、主证。凡是患此病者都有这些共同点,这就是所谓的矛盾的共性。肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点;肺痈者都有痰热痈毒壅肺的共同点。胸痹的患者皆有阳微阴弦(盛)的共同点,故皆可用栝蒌薤白以通阳宣痹。然而正如前面所言,同一种病在不同人身上,可因个人的体质、性别、年龄、居住地、气候等等不同而病情有所区别,病机也可有异,故症状亦有差别,这种差别就是矛盾的特殊性。根据自然辩证法的规律,任何事物、任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。例如甲、乙、丙,虽然都得了黄疸病,他们的共同特点(即矛盾共性)都是湿热为患,郁于肝脾,皆以目黄、小便黄,皮肤黄为特征。但甲有大便秘结,或不爽,口苦,纳呆体倦呕吐,舌边红苔黄腻,脉滑数等湿热两胜之象。乙则见短气,纳呆,腹胀,大便溏,倦怠,呕恶,舌淡红苔白膩等湿胜热轻之表现。丙则现口干口渴,便秘腹满,小便短少,烦躁失眠,头痛,舌红苔黄,脉弦滑数等热重湿轻等征象。这些即为矛盾的特殊性和个性了。肺痈也有初期、酿脓期和溃脓期(即后期)等不同,也可有个体的差异,各种病都有这些差异。

因此,在这里,病是矛盾的共性;证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是从患者的诸多证候中,通过分析综合,找到某种共性。将复杂的证候,首先缩小到某个病的范围内来,此即为辨病过程,然后再进一步在这范围内(根据其脉、症、舌等)进行辨别,在不同人身上找出他的个性(矛盾的特殊性)这是辨证过程。针对其特殊性,施予不同治法、方药。所以辨病和辨证是同时进行的,但有先后,先辨病后辨证。这就是为什么《金匮要略》在每篇之首冠有某病脉证并治的原因。

有时候在辨证过程中,一时不能明确诊断是什么病,即可以证名病,甚至可以病因或病机名病。例如病者出现呕吐为主症,其他症状不明显者,即可诊为呕吐。例如,一患者黄某,男,50岁。患者3个月前,曾经感冒后,出现自汗,每遇事紧张或闻响声即感汗出,耳鸣不能看书报,睡眠差,头皮及手指发麻,脉沉细,舌正常少苔。可诊为自汗,以症名病。然后根据脉症再行辨证,辨为肝阴虚,肝阳上亢等。

必须指出,现代医学的病名和中医病名不一样或不一致,这是客观存在的。中医多数病名不是以解剖、病理、实验室检查和辅助检查为依据的。中医一个病,可包括西医几个病,西医一个病也可以包括中医几个病。这是二者的学术理论不同所致。因此在临床过程中可将两种病名分开。除非特殊情况。例如《伤寒论》有太阳病、阳明病、少阳病等;《温病》有春温、风湿、暑湿、湿温等;《金匮要略》有痉病、胸痹病、心痛病、痰饮病。现代医学没有这些病名。二者一时难于求得统一,但有时也可互相参考,如胸痹与心绞痛(冠心病)等。

这里值得一提的是,中医的辨病与西医的辨病是不同的。西医辨病是建立在解剖学、组织胚胎学、病因学、生理病理学等基础上进行的。它必须借助于临床表现,实验室检查和其他多种辅助检查等为依据来明确诊断。从这一点意义上来说其诊断相对明确,因其辨病比较细致具体,特异性较强,故治疗起来针对性较强。中医的辨病多建立在症状的基础上,其诊断往往凭借临床表现,含症状、病因、舌、脉以及一些触诊等,因此显得比较粗糙。比如,胃脘痛,中医往往凭患者的症状和部位切诊(触诊)等来作出诊断。而胃脘痛的诊断则较为笼统,究竟是旨十二指肠溃疡抑或慢性胃炎,或神经官能症或其他病,则不能更进一步明确。

但是,西医的这些诊断尽管有其优越性,也有一些问题,就是过分强调局部病变,忽视了人体的整体性,忽视了局部病变与整体的关系。例如溃疡病与人体抗病能力(正气),溃疡病与精神的关系,与季节关系,与时间关系等等。因此,西医理论存在一定的机械性、片面性。自然科学发展到今天,尽管不断地补充创新,但仍然有很多实际问题还弄不清楚,以及无法解决的。也就是说还有很多现象,包括自然现象及人体内的许多现象还不能用今天的科学知识加以完全阐释。因此在不少疾病的防治措施上显得比较贫乏,甚至束手无策。有些病甚至还无法作出诊断。

中医的辨证论治也有明显的优点,就是整体观念比较强,比较重视人体内在的抗病能力,即所谓人体正气。对疾病的发生发展以及预防和治疗,也是从人与自然界统一的整体性,以及人体内部脏腑之间、脏腑与经络之间、表里之间、上下之间的相生相克以及互相维系互相制约等关系,即对立统一的整体观来分析判断疾病的产生、发展,及诊治和预防。这种理论具有朴素的辩证唯物观点,正如中南大学黄建平教授在他的《中医学方法论》一书中,在比较控制论、信息论与中医的方法论的相似之处时指出,中医理论处处有系统观,如阴阳(五行)系统,藏象(经络)系统等;并认为,中医的“审证求因”“辨证论治”是与黑箱原理相结合的;中医学理论经过了两千多年实践、认识,再实践再认识,这样反复的临床实验和总结,防治疾病的经验十分丰富,特别是辨证论治的临床分析。这点在许多西医难于作出诊断或无法诊治的疾病,其临床实际意义,显得尤为突出,以2002～2003年春发生的SARS病的防治中就可以证明这一点。由此可见,中医的理论和诊治疾病的方法和手段跟西医是不同的。但它们都是科学的,目的都是相同的,就是治好病。到目前为止,二者仍未找到统一的结合点,但不能因此而用一方的理论来否定另一方,更不能轻易的用一方的理论、观点、方法来改造另一方。必须二者并存,各自发挥。