用经方治疗肺胀的体会

作者:蒋建云

肺胀是临床常见、多发性疾病之一。其病名最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》谓:“肺胀者,虚满而喘咳。”医圣仲景《金匮要略》进一步描述其临床症状,并明示其治疗的具体方药,如“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”;“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”等。

一、用方心法

(一)深研经文要旨,谨守病机,广泛灵活遣方

仲景指出肺胀的主证为“咳而上气,烦躁而喘”,所用的小青龙加石膏汤证的病机为寒饮挟热郁阻于肺;越婢加半夏汤证的病机为风热挟饮,饮热迫肺。其总的病机是内饮外邪,内外合邪,肺气逆满,宣降失司。治以外宣内降之法。笔者认为,虽然仲景明言治疗肺胀的汤方仅二,但细读经文,深研经方要旨,不难发现《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的众多汤方与肺胀急发期内外合邪、以邪实为主的病机甚为合拍,其外宣内降的治法也十分一致,故可广泛用于肺胀的临床治疗之中。肺胀缓解期的病性是虚实夹杂,以虚为主。治疗应以扶正为主,兼祛余邪。仲景虽未明示其方,但笔者认为《伤寒论》、《金匮要略》两书中不少汤方切合其病机,临床疗效也很确切。例如肺胀缓解期广泛存在脾肾阳虚,水饮未尽的病机,其温脾化饮之苓桂术甘汤、温肾化饮的肾气丸、温阳利水的真武汤等均可选用。总之,临床遵先贤“谨守病机”、“调和阴阳,以平为期”之古训,针对病机广泛灵活遣方,确能收到良效。

1.肺胀急发期的辨治

肺胀急发期是指感受外邪后病情复发或加重的病变阶段。其病理特点是本虚标实,以标为主,内外合邪,肺气逆满,痰壅气滞,血瘀水停。临床上,外邪有风寒、风热之异;内饮有寒饮、热饮或痰浊之殊;内外合邪者,有外邪重于内饮或内饮重于外邪之异;饮热互结者,有饮重于热或热重于饮之殊。临床尤当详辨,据不同之病机,摆好治疗重心,准确遣方用药并随证加减。

(1)寒饮射肺型 病机为脾肾阳虚,水饮内伏,复感风寒,寒饮相搏,上射于肺,肺失宣降,挟有瘀血。临床常见感寒后咳喘复发或加重,痰多胸胀,咳喘不得平卧,喉间痰鸣如水鸡声,咳痰清稀,恶寒发热,身痛无汗,唇甲或见紫暗,舌淡红或瘀暗,舌苔白滑,脉象浮紧。治以散寒化饮,止咳平喘。临床据外寒与内饮孰轻孰重选方。若外寒重于内饮,当选小青龙汤化裁;若里饮重于外寒,当选射干麻黄汤化裁。因前方麻黄、桂枝同用,意在发汗解表;后方虽有麻黄,但无桂枝,故表散力较前方弱,但麻黄与射干、紫菀、款冬花合用,则消痰开结力强,故用于饮重表轻之证。临床可酌加活血化瘀药。

(2)寒饮挟热迫肺型 病机为肺脾肾亏虚,水饮内伏,复感风寒,饮郁化热,致寒饮挟热上迫于肺。临床常见咳嗽气喘、胸满息肩,恶寒发热,身痛无汗,烦躁口渴,脉浮紧或浮数。治以温肺化饮,清热除烦,止咳平喘。临床据烦喘之证与寒热表证孰轻孰重选方。若饮热上迫,邪甚于上,胸满息肩、喘鸣迫塞及烦热之症较重,则选厚朴麻黄汤,因该方是小青龙加石膏汤去桂枝、芍药、甘草,加厚朴、杏仁、小麦而成,以厚朴为君,伍以杏仁、麻黄,功在降气平喘;若寒热表证较重,烦喘较轻,则选小青龙加石膏汤,因该方麻黄配桂枝功在发汗解表,少厚朴、杏仁降气平喘。此外,均可加入活血化瘀之品。

(3)风热挟饮迫肺型 病机为内有饮邪,复感风热,内外合邪,饮热迫肺,肺气逆满。临床常见胸满喘急,声高息涌,目如脱状,咳嗽痰稠,发热汗出,口渴,脉浮大或浮数。治以宣肺泄热,化饮平喘。可选越婢加半夏汤合葶苈大枣泻肺汤。若饮热蕴阻于肺,壅遏肺气,并壅滞大肠,致腑气不通,症见腹满,大便秘结,喘咳,胸满痰多,苔黄膩,脉弦滑,可与厚朴大黄汤合用。

(4)邪热壅肺型 病机为肺热气壅,肺失宣降。临床常见频频喘咳,汗出口渴,痰黄而黏,或见唇舌瘀暗,舌苔薄黄,脉滑数。治以清宣肺热,平喘止咳。可选麻杏石甘汤加减,酌加黄芩、地龙清肺平喘,加桃仁、水蛭活血化瘀。笔者临床用此方一不拘泥于“无大热者”,因肺合于卫而主皮毛。肺中热壅,也可见到发热,甚至高热,故有发热仍可应用此方;二不拘泥于 “汗出而喘”。经方原意的汗出是肺热蒸腾,迫液外泄。临床有肺热壅盛,复感风寒,卫阳闭郁无汗者,即寒包火证,笔者应用此方仍获良效,因麻黄既可散寒解表,又可配石膏清宣肺热而平喘。

(5)阳虚水停,凌心射肺型 病机为脾肾阳虚,水饮内停,凌心射肺,挟瘀血阻络。临床常见咳喘胸满,不能平卧,痰多清稀,头眩心悸,下肢水肿,畏寒肢冷,腰酸尿少,唇甲瘀暗,苔白滑或薄白,脉沉弱。治以温阳利水,佐以化瘀。方选真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁,酌加化瘀之品。

注: 肺胀危重症期发生肺厥、肺衰、昏迷等病证,当参考相关疾病论治。

2. 缓解期的辨治

肺胀缓解期是邪气(外邪、痰饮、邪热、瘀血、水饮)衰其大半,咳、喘、痰、悸、肿等临床症状缓解或部分缓解的病变阶段。其病理特点是本虚标实,以本虚为主,标邪未尽。临床“本虚”有部位偏重于肺、脾、肾之异; “虚”有偏重于气虚、阳虚、阴虚之殊;邪气有痰浊、余热、水饮、瘀血、外邪之异;余邪之中有孰轻孰重之殊。临床最当详辨,据不同之病机,摆好治疗重心,准确遣方用药并随证灵活化裁。

(1)肺脾气虚,痰瘀未尽型 辨证要点是:①无明显热象、无外邪表现;②有脾肾气虚见证;③有痰瘀表现。治以补益肺脾,佐以化痰祛瘀。选桂枝加黄芪汤合小半夏加茯苓汤,酌加活血化瘀之品。若兼痰热未尽,可酌加胆南星、浙贝母清热化痰。

(2)肺脾阳虚,痰瘀未尽型 辨证要点是在上型基础上见畏寒肢冷、汗出背冷等阳虚见证。治以温补肺脾,佐以化痰祛瘀。选苓桂术甘汤合小半夏汤,酌加活血化瘀之品。若肺脾阳虚,表邪未尽或汗出伤风复感,营卫不和,可选用桂枝人参汤加减。

(3)脾肾阳虚,肾不纳气型 辨证要点是:①无热象、无外邪、无痰热表现;②喘促动则尤甚,③脾肾阳虚见证。治以脾肾双补,温阳纳气。选肾气丸加减。可加蛤蚧、补骨脂温肾敛肺;加当归、川芎活血化瘀。

(二)遵古法而不泥于方,谨察病机,随证加减

临床上不能生搬硬套经方,要在深入领会经旨的基础上,理论联系实际,正确运用经方,谨察病机,随证灵活加减,遵其古而不泥于方。

1.经方酌加活血化瘀药

笔者认为瘀血阻络的病机贯穿在整个肺胀病之始终,因而主张在治疗肺胀运用他法之同时,配合活血化瘀法。在运用经方治疗肺胀时,大胆加入活血化瘀药以提高疗效。常用的活血化瘀药可选桃仁、丹参、当归、水蛭、川芎、红花、赤芍等。一张方剂可选加1～3味活血药。

2.经方酌加虫类药

笔者思其“肺如蜂巢,下无透窍”,肺胀者,痰饮、浊气、瘀血胶固于肺络,肺管不利,邪不易外泄,故清气难入,浊气难出,肺气逆满,肺失敛降。故除了应用化痰、降气、化瘀之品之外,尚以经方酌情伍以剽悍走窜之虫类药以破滞行瘀,搜邪通络,便肺管通利,肺气宣降,肺功复常。笔者临床常在经方中选加1～2味虫类药以提高疗效,如地龙、僵蚕、蝉蜕、水蛭之属。

3.经方酌加益气药

经曰:“肺胀者,虚满而喘咳”,基于肺胀具有本虚标实的特点,本虚贯穿于整个肺胀病的始终,故应重视补虚固本法。笔者常于经方中重用南沙参以助正达邪,从临床实践中体会到:南沙参味甘而不壅,微寒而不凉,擅益肺脾之气,又能化痰清肺,且可提高机体对祛邪为主方剂中麻黄、桂枝刚燥之品及石膏寒凉之品的耐受性,是疗肺胀补而不滞的极佳之品。故临床肺胀各期各型均可大胆加入,剂量可用至30～60g。

二、验案举例

周某,女,72岁。2001年1月6日就诊。

以“反复咳喘40余年,伴胸满心累,12年,复发伴双下肢水肿3天”为主诉。自述咳喘每于受凉发作,逢冬加重,曾多次在某医院住院治疗,经X线胸片、心电图、肺功能及超声心动图检查,确诊为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性右心功能不全。3天前因洗澡受凉,病情复发并加重,胸膨胀满,喘咳不得平卧,痰多清稀,喉中水鸡声,心悸肢肿,恶寒发热,身痛无汗,烦躁口渴。诊得面色晦暗,张口息肩,爪甲青紫。舌胖淡紫黯,边有齿痕,舌苔薄白,脉浮紧。此乃肺胀急发期,证属肺脾肾阳虚,外寒内饮挟热犯肺,气滞痰凝,血瘀水停。本急则治其标原则,立散寒化饮、清热除烦、化瘀行水之法,选小青龙加石膏汤化裁。

处方:麻黄10g 白芍12g 桂枝10g 细辛6g 干姜10g 五味子10g 半夏15g 石膏30g 葶苈子30g 桃仁10g 地龙10g 甘草6g

服2剂后,咳喘大减,寒热若失,烦躁尽除。痰虽较前减少,但仍量多而清稀,喉中时有水鸡声,双下肢仍轻度水肿,舌苔薄白,脉弦。此乃外寒与里热虽去,而寒饮郁肺未除,选射干麻黄汤化裁。

处方:射干15g 麻黄10g 细辛6g 五味子10g 生姜10g 半夏15g 紫菀15g 款冬花15g 南沙参40g 桃仁12g 地龙10g 车前子20g

连服3剂,喉间水鸡声消失,咳喘减,已能平卧,但双下肢水肿未尽消,咳少量清痰,动则气喘,舌淡胖瘀暗,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。此乃邪气衰其大半,正气未复,改用温补脾肾、纳气平喘法,佐以活血化瘀,选肾气丸合苓桂术甘汤化裁。

处方:附片15g(先熬1h) 桂枝10g 熟地黄10g 山茱萸15g 怀山药15g 茯苓15g 泽泻15g 白术15g 南沙参40g 补骨脂15g 桃仁10g 当归12g

连服5剂,临床痊愈。嘱服成方《金匮》肾气丸以巩固疗效。

按:《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”此例肺胀患者急发期标实的一面符合其外寒内饮挟热的病机,故初诊用小青龙加石膏汤化裁收效。二诊,药后表寒大减,里热尽除,寒饮郁肺尚存,故此时无须大力度解表,无须清里,只需温化寒饮,止咳平喘,遵仲景“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”收效。三诊,喉间水鸡声消失,喘咳减轻,已能平卧,但动则气喘,肿未尽消,痰未尽除,此乃邪气衰其大半,正气未复,由于其本是肺脾肾阳虚,其标是未尽之水饮和瘀血,宗仲景“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”之法,以两方化裁运用,温阳化气行水、化饮消瘀以复肺之宣降、肾之纳气功能。基于瘀血阻络的病机贯穿于肺胀病之始终,故用经方治疗急发期与缓解期病变时均加了活血化瘀药当归、桃仁;基于肺胀邪气胶固于肺络不易祛除,故于急发期加了虫类药地龙以搜邪通络、清利肺管;基于肺胀正气亏虚贯穿于肺胀之始终,故于经方中重加补而不滞之南沙参补肺气兼化痰饮。由于临床谨守病机、宗经方要旨、随证灵活选方化裁,故能收到良效。