钱伯煊:崩漏三纲虚、瘀、热论

先生治疗崩漏,更重视立法。先立“虚、瘀、热”三纲,次以气、血、阴、阳分辨诸虚。崩漏是指妇女经血非时而下,然崩与漏又有区别,经血暴下如注谓之崩,淋漓不断谓之漏,崩证有虚有实,漏证多虚少实。且在疾病过程中二者又互有联系,相互转化。崩中日久可能转为漏,漏下不愈可变为崩,古人云:“漏为崩之渐,崩为漏之甚”。先生认为,对于崩漏的辨证,首当分清气虚与阳虚、血虚与阴虚、血热与郁热以及血瘀之不同,掌握崩漏各种证型的证候特点,在辨证时具有重要意义。

(1)气虚崩漏

在崩漏的范畴内,气虚是指中气虚弱。气虚的原因,大多由于饮食不节,或思虑过度,或劳力伤气,均能损伤脾气。望诊每见面白微浮,舌质淡,苔薄白腻,边有齿痕;切诊每见细软之脉;症状见气短、畏寒、自汗、四肢肿胀、纳减、便溏、月经量多如冲、经血稀薄等症,若气虚下陷,必兼少腹坠胀。治法以补气健脾,若脾气旺盛,则水谷之精微化为血。用四君子汤为主以补益中气。如胃纳呆钝,加橘皮、半夏,以和胃气;如大便溏薄,腹中胀气,加木香、砂仁,以行气和中;如腹胀较甚,加香附;如有呕吐,加藿香;用香附取其疏理气滞,用藿香取其祛秽和中;如气虚甚,可加黄芪,以大补元气;如崩漏不止,正气将脱,急用独参汤,以补气固脱;若中气虚而下陷,方用补中益气汤。

(2)阳虚崩漏

阳虚是指脾肾阳虚。肾阳虚则命门火衰,火衰则不能蒸发于脾,于是脾阳亦衰,望诊每见面浮,舌质淡;切诊见脉浮软,右部更甚;症状有畏寒肢冷,大便溏泻,腰背酸痛,月经淋漓,量时多时少,血色稀淡等症。由于本症属肾阳虚而脾阳亦虚,故当温补阳气。用右归饮,以温阳滋肾。

(3)血虚崩漏

指肝脏血少,因肝为藏血之脏。血虚的原因,大多由于产多乳众,消耗营血,或因平素善怒多郁,郁怒则伤肝,肝伤则血不能藏,火郁则营血被灼,以上情况都能酿为血虚。望诊每见面色苍白、头发干枯、舌质淡红有刺;切诊见细濡弦脉;症状有头痛头晕,目眩目涩,月经淋漓不断,血色淡红等症。治当养血滋肝。方用四物汤以养血。如虚甚,可用当归补血汤,以补气生血;如兼有虚寒用胶艾汤,以补血温经;如有热象,用芩连四物汤,以养血之中,佐以清热。

(4)阴虚崩漏

指肾脏真阴虚。肾为封藏之本,精之处焉,精不足则肾阴虚。阴虚的原因,大都由于频频流产,或用脑过度,皆能使肾阴受损。望诊每见火升面赤,发无光泽,舌苔花剥,舌有红刺;切诊见虚细,或细软数;症状有头晕耳鸣,内热咽干,手足心灼热,腰部酸痛,小便夜频,月经暴下量多,血色深红等。治疗方法,以滋补肾阴为主,使经血得充。但养血之药,性偏滋腻,如脾胃不健,中运失常,用药必须顾及,使中焦运行不致阻碍,才能达到补而不滞之目的。方用左归饮,以滋补肾阴,或用六味地黄汤合三甲煎,以补益肝肾。如兼有虚阳上亢,再加生龙骨以潜亢阳;如兼肝阴虚,可加枸杞子、菊花,以补肝阴;如相火盛,可加黄柏、知母,以泻相火;如津液不足,可加麦冬、五味子,以益气生津。

(5)血热崩漏

指营血有热。根据中医理论,营与血,基本上是一种物质。在从营与血的分布情况来说,营在经脉,血在脏腑,是有区别的。关于血热的原因,大多由于火邪入营,营热如沸,《内经》所谓天暑地热,则经血沸溢,或平素喜食辛辣,而使胃中积热,胃为足阳明经,冲脉隶属于阳明,冲为血海,阳明热盛,则血海不宁,故血妄行。望诊每见面有红点,舌苔深黄,质绛有刺,唇部燥裂;切诊脉象洪数;症状有烦热,鼻衄齿血,渴喜冷饮,大便燥结,小便短赤,月经量多如崩,经色紫黑等。治疗当分清内因和外因,内因由于平素喜食辛辣,使胃中积热;外因由于感受风邪,侵犯营分,都能使血热妄行。内则清化胃热,外则以泻火凉血。如面发红点,是由于血热于上,治当泻热;如舌苔深黄,是由于胃热内蕴,治当苦寒清热;如见鼻衄齿血,是由于肝胃热甚,治当导热下行;如经血紫黑,是由于血热,治当凉血清热。

(6)郁热崩漏

指肝经郁热。郁热的原因,大多由于平素多愁善怒,肝气不舒,郁而化热,所谓气有余便是火,火郁于内,扰动血海,血海失守,故血内溢。望诊每见面呈忧愁,舌苔黄,质红有刺;切诊脉象弦数或细涩;症状有头痛胸闷,腹部胀痛,胀甚于痛,胁肋胀痛,心烦恶热,口苦而渴,月经量少淋漓,色深红而凝块等症。治疗首先辨别肝气与肝火,孰重孰轻,如偏于气盛者,治当重于调气以开郁,气调则火亦平;如偏于火盛者,治当重于泄火以解郁,火降则气亦调,方用丹栀逍遥散,以疏肝清热。

(7)血瘀崩漏

指经血凝结而为瘀。血瘀的原因不一,有因负重劳伤,气与血并而为瘀;或经行感受风寒,血流不畅;或经行饮冷而凝阻;或经多固涩太早,均能血滞而为瘀。望诊每见舌边质紫,或尖有瘀点;切诊脉象沉实;症状有下腹疼痛拒按,月经淋漓不爽,血色紫黑有块,下多则快等。根据原因不同,由于经行负重劳伤,治法轻者以化瘀为主,重者以逐瘀为主,方用四物汤合失笑散,以养血化瘀。如经行感受风寒,血流不畅而致瘀,治法当祛风散寒以行瘀,用桂枝汤合芎归汤,养血祛邪;如经行饮冷,血凝而成瘀,治法以温中而化瘀,用良附丸和芎归汤,养血行气温中;如经行早涩,血滞为瘀,治法以祛瘀生新,用备金散。这是对一般瘀积的治法,但还必须考虑到瘀积的轻重和体质强弱,然后分别对待,作出恰当的治疗。身体壮实而积瘀重者,应用逐瘀破瘀治法,药力可以稍峻;如体质虚弱而瘀积重者,当顾及其本,否则瘀虽去而正已伤,于身体有损,应用扶正化瘀治法,如身体弱而瘀积轻,可采用祛瘀生新之法,这样才不至于犯虚虚实实之戒。