《伤寒论》厥阴篇为何在最后?

赵娟南京中医药大学

“久病及肾”首见《内经》,《景岳全书》更明确提出“五脏之伤,穷必及肾”的观点,因此五脏病证日久、发展的最终转归应是少阴肾的损伤。但此说主要是从脏腑传变角度出发,对病证演变进行概括的。
众所周知,在中医基础理论中,肾为藏精之脏,“受五脏六腑之精气而藏之,故五脏盛乃能泻”,而“精者,身之本也”,其表现有二:一方面精化为气,即肾气,通过三焦敷布全身,发挥肾气促进机体生长、发育等功能,调节机体代谢谢的功能;另一方面肾精发挥濡养作用,生髓充骨、养脑,促进血液生成。故肾中精气是机体生命活动之本。五脏之阴阳根于肾,即肾阴肾阳为各脏腑阴阳之根本,肾阴可以滋生五脏之阴,肾阳可以产生五脏之阳。所以在病证演变过程中,五脏的阴亏或阳虚,日久必及肾阴或肾阳的虚衰,正所谓“穷必及肾”。这也说明疾病发展到最后以肾伤为主的严重病证,是疾病演变的最终结果。
既然疾病的最终阶段以肾伤为主,其又为疾病的危重阶段,那么,在《伤寒论》六经病中当以少阴肾为结局,仲景又为何将厥阴病放在最后?这应从六经概念入手探讨。《伤寒论》中六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,六经中每一经又分手足二经,因而总领十二经及其所属脏腑的生理功能,所以说六经是经络、脏腑及相附属联系的总称,正如柯琴所言“六经为经络之经,而为经界之经”;而六经病也并非六条经络之病,是六经感受外邪后所表现出来的各种证候的概括,是病理性的独特表现,也正是证的演变发展,所以各经病之间又是相互联系的。《伤寒论》对于六经病既非按经络角度又非按脏腑视角排列,而以阴阳为基础进行划分,其六经体系是在《内经》的理论基础上,经过进一步临床实践而创立,根据阴阳气之多少而分三阴三阳,在疾病之初,邪虽盛正气也盛,机体阳气充实,随病势发展,阳气渐衰,病邪由三阳转入三阴,至阴阳之气均衰微到极点,为经之尽,称为厥阴。《伤寒论》即以此为基础得出六经病传变。所以从阴阳学说角度看,厥阴病位于少阴病之后,为六经病之末。
虽然厥阴病位于少阴病之后,但结合《伤寒论》少阴病篇、厥阴病篇内容我们会发现,厥阴病并不比少阴病病证更重。厥阴篇主要论述了寒热错杂、厥证及阴阳胜复内容。首先寒热错杂证由厥阴生理功能决定的,其较少阴病证而言,只是病情较为复杂而已,不似少阴之阴证、寒证、虚证那样重笃,而且如条文第351、353条之寒厥、血虚寒郁厥、四逆辈证等证与少阴病中第315、317条白通汤、通脉四逆汤等阴盛格阳证相比,显然要轻得多。此外,热厥及其他厥证,更多表现为实证,由于邪实导致阳气敷布障碍所致,此更不可与少阴之危象所比。另在厥阴篇谈阴阳胜复内容涉及“不治”、“死”等字眼的病证,看似重笃,但都是伴随“下利”证发展过程中出现的,而“下利”在厥阴篇除了在厥热胜复、顺逆辨条文中涉及外,其他方面很少涉及,从《伤寒论》内容看,下利当为太阴、少阴的主证,而且两篇都是以下利为病变中心进行辨证论治的。同时再结合厥阴篇对厥热胜复及顺逆辨内容中论及的下利,无论在病机上还是治疗抢救方面,都提示了厥热胜复是下利发展过程中出现的一个病理阶段,是探测疾病发展与向愈的证侯之一,而不是下利的最后病理演变结局。
综上所述,《伤寒论》厥阴篇位于少阴篇之后是从阴阳学说视角看待,其病情较少阴病为轻,并非六经病重笃之侯,与《内经》等从脏腑病证角度提出的“五脏之伤,穷必及肾”说认识是一致的。