号脉的秘密
2010-03-28 16:05 16楼
蔡仰高(1891一1984年) 莲下镇程洋冈村人.著名中医妇科医师。蔡仰高长期从事中医临床实践,医术高明,擅长妇科。其间撰写了《脉学辑要》、《中医脉学经验》、《妇科学》、《补中固经汤治疗总结》等10多篇医学论著,所创制的“补中固经汤”制剂被选辑入《中华人民共和国药典》。他还把祖传13代的秘方献给国家。蔡仰高医德高尚,饮誉海内外,曾任汕头市中医院副院长,中华中医学会汕头市分会副主任委员。1956年7月,蔡仰高出席在北京召开的全国中西医技术经验交流会。1978年,广东省革命委员会授予蔡仰高“广东省名老中医”称号,其事迹载入《中医人物辞典》。
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金 栋 河北省河间市人民医院,河北 河间 062450
【摘要】 散脉乃28病脉之一,历代医家对散脉脉象的认识为,散乱不整、至数不齐;或散涩短止并存。现代中医学者承袭旧说;或参以西说,但莫衷一是。通过参阅古今学者对散脉的论述,结合西医及自己临证经验认为,散脉是快速房颤脉,与解索脉同。
【关键词】 散脉;房颤脉;涩脉;解索脉
1.历代医家对散脉的认识
1.1 散乱不整,至数不齐
《脉经》云:“散脉,大而散。散者,气实血虚,有表无里。”《诊家枢要》云:“散,不聚也。……按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根底。”《濒湖脉学》云:“散脉,大而散,有表无里《脉经》。涣漫不收崔氏。无统纪,无拘束,至数不齐;或来多去少,或去多来少;涣散不收,如杨花散漫之象柳氏。……散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。明乎此八字,而散字之义得,散脉之形确著矣。故叔和云:‘散脉大而散,有表无里’字字斟酌,毫不苟且者也……柳氏云:无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也。其言至数不齐,多少不一,则散乱而不整齐严肃之象也。”
由上述医家的论述可将散脉归纳为:散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根且节律绝对不整,至数快慢不匀[1—3]。
1.2 散涩短止并存,非单一脉象
由于每个人手指感觉功能及临症经验差异,对散脉虽认为“散乱不整,至数不齐”,但仍不能尽述其义,或认为“散涩短止”并存。如《脉经》云:“涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。)”《濒湖脉学》云:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间…细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24中脉象名称及其指感形象标准的王叔和,一个是集前人脉学研究之大成的李时珍,皆将散涩短止等诸脉并提。结合《新校正》所云,涩脉即散脉,或“浮短”之涩散,或“短止”之涩散;或“一止复来”之涩散;或“细迟短止”之涩散。说明散脉脉象复杂难辨,很难统一。
2.现代学者对散脉的认识
现代中医学者承袭旧说;或参以西说,但莫衷一是,或认为系房颤脉。
2.1. 承袭旧说
以下略举几家现代中医学者对散脉的认识,以说明其承袭旧说。
如《脉学阐微》云:“散脉浮大而散,举之散漫,按之全无,形如羹上肥,即浮取散漫无纪,中取重取皆无,这就是说浮取散漫节律不齐,而中取重取,则脉象渺然无踪。”[4]《中医大辞典》云:“散脉,无根的脉象之一。脉浮散不聚,轻按有分散零乱之感,中按渐空,重按则无。”[5]《中医诊断学》云:“散脉,脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有动脉不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为‘散似杨花无定踪’。”[6]
2.2 参以西说
或参以西说,但莫衷一是,或认为是房颤脉。
2.2.1莫衷一是
检阅《古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷》发现,当代中医名家多参以西说,对心房纤颤脉象的表述时,莫衷一是。如赵锡武称“脉结代”[7];柯雪帆称“心力衰竭出现脉律不齐者颇多,促结代脉均可出现,更有乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者(心房纤维性颤动)……心房纤颤病人,脉率较慢的形如‘解索’脉”[7],在病例介绍方面称“脉细数,一息七至,叁伍不调,有不规律停搏……两脉弦涩、散乱不齐,大小快慢不一,一息约六至。”[7]等;奚凤霖称“乱搏脉”,云:“脉律失常,常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉,还有七绝怪脉……其早搏的常见脉象有促、结、代脉等,乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏器败露之部分怪脉。”[7],在病例介绍方面称“脉散数有似鱼翔、虾游,急性发作时,脉如釜沸、解索。”[7];周次清云:“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘参伍不调’的促脉,或雀啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”[7];丁光迪称“房颤……诊时脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”[7]等。
由苏诚炼、沈绍功主编《现代中医心病学》对(心房)颤动脉象的记载时云:“属……促脉、疾脉、雀啄脉”[8],而在房颤分证论治中脉象多为“结代、沉弦涩”[8]等。前后矛盾而所言不一。该书《当代名医心病临证经验选评》中共93位当代名医,有的并未涉及房颤脉,但在涉及到房颤脉(心律失常、脉律失常等)认为是“见散脉、涩脉”[8]者,有奚凤霖,而黄星垣则称“脉结代或散而欲绝”[8],邓铁涛则称“脉结代或散涩”[8],而大多数认为是“促结代、细数结代”脉,亦有认为是“(沉弦)涩脉”者等。
曹培琳《详谈细论二十八脉》云:“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉,主脏器衰竭,元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现。”[9]在解释散脉形成的原因机理时云:“心气衰竭、心房和心室出现颤动,此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚,形成散脉。”[9] 心室颤动是致命的心律失常,其出现是心脏骤停之先兆,心音听不到,脉搏也触不到,而云散脉,欠妥。
2.2.2 房颤脉
或参以西说,认为散脉是房颤脉。
如吕光荣认为散脉与涩脉形态一致,统称为涩散脉,即房颤脉。在其《中医心病证治•涩散脉》云:“脉象:脉搏动力量强弱不等,振幅大小有异,节律散乱无次第。其率或脱疾,或迟慢。其体或细弱,或弦劲。其形或洪曳,或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’,散脉是大而散漫无力‘至数不齐’,近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致,识别的关键是:参差不齐,三五不调,‘去来无定至难齐’,故统称为涩散脉。”[10]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动”[10]笔者认为欠尽完善。因临床房颤最常见分两种,即阵发性快速房颤(脉率>100次/分)与慢性持续性房颤(脉率60-100次/分),两者脉象不同。
阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分,平均在120次/分-160次/分。此时听诊:心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散(涩)脉[1—3]和怪脉之解索脉[11]。与吕光荣云“涩散脉”同,与王叔和及李时珍云“散涩短止并存”亦一致。
综上所述笔者认为,散脉当属快速房颤脉,或者说快速房颤脉当为散涩脉,以散脉之象最明显;慢性房颤脉当为涩(短止)脉,散脉之象已无,而短止之涩明显[3]。
3. 散脉寄居于怪脉之解索脉中
解索脉乃怪脉之一,脉象特征为何?
《脉经》云:“脉……去如解索者死。(新校正云:解索者,动数而随散乱,无复次绪也。)”《世医得效方》云:“解索脉,如解乱绳之状,散散无序。”《中医诊断学》云:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状。这是一种时快时慢,散乱无序的脉象。”[12]《中医大辞典》云:“脉象忽疏忽密,节律紊乱如解索之状。”[5]忽疏忽密,即乍疏乍密(数),《中医大辞典》云:“乍疏乍数:脉搏节律不匀,散乱无章,时快时慢之象。”[5]
由上归纳出解索脉象为:脉搏乍疏乍数,散乱无序,至数不齐,即脉律不整,脉率(至数)时快时慢,脉力强弱不等。此等表现与散脉同,可见解索脉即散脉,皆系快速房颤脉。如《中医脉象研究》云:“解索脉是一种脉律散乱,脉力大小不等,脉率时快时慢反复出现,且脉率多在80-150次/分之间的紊乱脉象……脉来快慢不等,乍疏乍密,脉力强弱不等,脉律散乱无序,绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象,其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[13]
4. 散脉乃规范称谓
因房颤脉脉率在90-150次/min之间,从至数而言,若一息四-五至以上则属数脉,即>90次/分,故有的医家称“数而三五不齐”,或“数中一止之促脉”,或“数而涩”脉等;若房颤脉之脉率>126次/分,则一息七-八至而属疾脉,故有的医家称“脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”等。又因早搏之促结代脉等,属脉有间歇、停跳之脉象;而房颤之散涩脉等,亦属间歇而止,或三而止,或五而停,故二者最易混淆,甚至促结代脉成为脉律失常的代名词,一见脉有间歇,统称“结代促”脉。由此可见,以上称谓皆不妥。
中医脉象本身存在一定缺陷,与各人手指感觉功能和临诊经验差异有关系,故对脉象的体会和描述不规范。当出现快速房颤时,其脉象称谓不同而有多种脉名,但称为28病脉中之散(涩)脉,或称为怪脉中之解索脉,乃为规范名称,其它称谓皆不妥。
5. 结语
综上所述,散脉属28病脉之一,脉象特征:散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根而且脉律绝对不整,脉率快慢不匀,脉力强弱不均,与怪脉之解索脉是同一脉象。结合现代医学的认识,散(涩)脉当与快速房颤脉同,称散(涩)脉,或称解索脉,其它称谓皆不妥。
参考文献
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2010-01-15.