胡天成经方实验体会
2009-04-21 12:55 2楼
理中汤应用体会
一、用方心法
理中汤由人参、白术、干姜、甘草组成。在《伤寒论》中名为“理中丸”,在《金匮要略》中又名“人参汤”,分别用于治太阴病吐利腹痛、霍乱吐泻、病后喜唾以及胸痹等病,其病机均系中焦虚寒,故以干姜温中散寒,配伍人参、白术、甘草补气健脾,温补并行,以温为主,药少力专,使寒气去,中阳复,则中焦虚寒诸症自除。
由于小儿寒暖不知自调,饮食不知自节,故护理不慎,衣被单薄,腹部受寒;或喂养不当,恣食生冷,寒伤中阳,往往发生吐、利、冷、痛等症,特别是素体虚弱之小儿更为常见。因中焦虚寒,脾阳不振,故多伴见肢冷畏寒,喜温喜按,舌淡苔白,脉象沉迟等症。以上均为理中汤之适应证。临床使用尚需随症加减,笔者经验常以炮姜易干姜,取其兼有温涩之性,脾气虚甚者用人参(多用红参),不甚虚者用太子参即可。呕吐常加砂仁、法半夏或藿香、砂仁;脾虚泄泻常加茯苓、怀山药、车前子;脾肾阳虚泄泻常加肉桂、附片;滑脱不禁者加赤石脂或煨诃子或石榴皮;吐泻伤阴,唇舌红,舌干少苔者加乌梅、木瓜;吐泻不止,囟门、眼眶下陷,睡卧露睛,时作惊惕,欲成慢惊者,合白术散;泻下不爽,便时发挣,大便有黏液,虚中挟热者合香连丸;腹痛加云木香、砂仁。关于“香”药的选择,用治气滞疼痛者选木香,肝气郁结者选香附,气逆呕恶或食少无味者选藿香。
二、验案举例
验案1
李某,女,7岁半。
患儿素体虚弱,面白少华,腹痛饮冷受寒即发,服药缓解即停药,终未根治。前日春游,过食瓜果致脘腹疼痛,阵阵发作,痛喜揉按,热熨则减,手足欠温,大便清稀,日行3～4次,小便减少,舌淡红,苔薄白,脉沉无力。笔者思此乃禀赋不足,脾胃虚弱,过食生冷瓜果,寒伤中阳,寒凝气滞,气血运行不畅,脉络不通而痛,诚如《素问·举痛论》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛”。得温揉按则寒气散而气血暂通,其痛缓解,故喜温喜按;寒伤中阳,脾阳不足,四肢失于温煦,故手足欠温;脾虚寒凝,运化失调,故大便清稀;舌淡红,苔薄白,脉沉无力均为脾胃虚寒之象。
治宜温中散寒,行气止痛,因处香砂理中汤。
处方:太子参30g 白术12g 炮姜10g 云木香12g 砂仁10g(杵) 茯苓12g 怀山药15g 车前子10g 炙甘草6g
连服3剂,痛泻俱止。唯神疲食少,口淡无味,继用益气健脾之异功散加藿香、砂仁、炒山楂、神曲等品调理脾胃,嘱忌受寒饮冷,半月即收全功。随访1年,未再腹痛,身体渐壮。
按:本案患者为脾虚之人,过食瓜果,寒伤中阳,所致之虚寒腹痛。 “虚则补之”、“寒则温之”,治当温补。但鉴于初诊时患儿腹痛阵作,补不宜早,急则治标,故以理中汤温中散寒,云木香、砂仁行气止痛;茯苓、怀山药健脾止泻,在痛泻俱止之后,随即用香砂异功散益气健脾,调理善后。鉴于该患儿不甚虚,且仅手足欠温,故用太子参,也未加附子,若气虚甚,痛时汗出肢厥,则当用人参,加附子(即附子理中汤,含参附汤、四逆汤),否则不足以益气健脾,回阳救逆。
验案2
丁某,男,1岁零3个月。
患儿家住农村,身体较弱,20世纪70年代末,中秋节后半月,其家人喂食“麻饼”,导致腹泻,初为不消化物,后泻水样便,因严重脱水,遂转到笔者院治疗。其时泻下之物几乎为清水,泻下无度,小便甚少,囟门、眼眶凹陷,神萎肢冷,身热(体温39.2℃),唇淡红,苔薄白,指纹不显。西医诊为“中毒性消化不良,重度脱水,伴酸中毒,水、电解质紊乱”,行液体疗法。与此同时,中医则按“脾肾阳虚泻”论治,急投桂附理中汤加味。
处方:红参5g 白术6g 炮姜3g 肉桂3g 附片9g 赤石脂15g 煨诃子5g 炙甘草3g
此方服1剂后泻下减少,四肢稍温,身热渐退(体温37.5℃),效不更方,2剂后泻下止,手足温,身热退。遂以香砂异功散调理几日,痊愈出院。
按:本方煎服法是附片先煎30min,赤石脂布包煎,红参另煎兑入药汁中服。药煎两次,取汁100m1,少量频服。患儿因喂养不当而致腹泻,滑脱不禁,泻下清水,且伴身热肢冷,《素问·至真要大论》云:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”其泻属虚寒;其身热为阴盛于内,格阳于外,乃真寒假热之象,绝非热深厥深之证,误用寒凉,祸不旋踵。本案泄泻,因证属脾肾两虚,火不生土,故用桂附理中汤加赤石脂、煨诃子,温补脾肾,补火生土,佐以收涩固脱,标本同治而收泻止热退之效。“甘温除大热”者,此之谓也。
一、用方心法
理中汤由人参、白术、干姜、甘草组成。在《伤寒论》中名为“理中丸”,在《金匮要略》中又名“人参汤”,分别用于治太阴病吐利腹痛、霍乱吐泻、病后喜唾以及胸痹等病,其病机均系中焦虚寒,故以干姜温中散寒,配伍人参、白术、甘草补气健脾,温补并行,以温为主,药少力专,使寒气去,中阳复,则中焦虚寒诸症自除。
由于小儿寒暖不知自调,饮食不知自节,故护理不慎,衣被单薄,腹部受寒;或喂养不当,恣食生冷,寒伤中阳,往往发生吐、利、冷、痛等症,特别是素体虚弱之小儿更为常见。因中焦虚寒,脾阳不振,故多伴见肢冷畏寒,喜温喜按,舌淡苔白,脉象沉迟等症。以上均为理中汤之适应证。临床使用尚需随症加减,笔者经验常以炮姜易干姜,取其兼有温涩之性,脾气虚甚者用人参(多用红参),不甚虚者用太子参即可。呕吐常加砂仁、法半夏或藿香、砂仁;脾虚泄泻常加茯苓、怀山药、车前子;脾肾阳虚泄泻常加肉桂、附片;滑脱不禁者加赤石脂或煨诃子或石榴皮;吐泻伤阴,唇舌红,舌干少苔者加乌梅、木瓜;吐泻不止,囟门、眼眶下陷,睡卧露睛,时作惊惕,欲成慢惊者,合白术散;泻下不爽,便时发挣,大便有黏液,虚中挟热者合香连丸;腹痛加云木香、砂仁。关于“香”药的选择,用治气滞疼痛者选木香,肝气郁结者选香附,气逆呕恶或食少无味者选藿香。
二、验案举例
验案1
李某,女,7岁半。
患儿素体虚弱,面白少华,腹痛饮冷受寒即发,服药缓解即停药,终未根治。前日春游,过食瓜果致脘腹疼痛,阵阵发作,痛喜揉按,热熨则减,手足欠温,大便清稀,日行3～4次,小便减少,舌淡红,苔薄白,脉沉无力。笔者思此乃禀赋不足,脾胃虚弱,过食生冷瓜果,寒伤中阳,寒凝气滞,气血运行不畅,脉络不通而痛,诚如《素问·举痛论》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛”。得温揉按则寒气散而气血暂通,其痛缓解,故喜温喜按;寒伤中阳,脾阳不足,四肢失于温煦,故手足欠温;脾虚寒凝,运化失调,故大便清稀;舌淡红,苔薄白,脉沉无力均为脾胃虚寒之象。
治宜温中散寒,行气止痛,因处香砂理中汤。
处方:太子参30g 白术12g 炮姜10g 云木香12g 砂仁10g(杵) 茯苓12g 怀山药15g 车前子10g 炙甘草6g
连服3剂,痛泻俱止。唯神疲食少,口淡无味,继用益气健脾之异功散加藿香、砂仁、炒山楂、神曲等品调理脾胃,嘱忌受寒饮冷,半月即收全功。随访1年,未再腹痛,身体渐壮。
按:本案患者为脾虚之人,过食瓜果,寒伤中阳,所致之虚寒腹痛。 “虚则补之”、“寒则温之”,治当温补。但鉴于初诊时患儿腹痛阵作,补不宜早,急则治标,故以理中汤温中散寒,云木香、砂仁行气止痛;茯苓、怀山药健脾止泻,在痛泻俱止之后,随即用香砂异功散益气健脾,调理善后。鉴于该患儿不甚虚,且仅手足欠温,故用太子参,也未加附子,若气虚甚,痛时汗出肢厥,则当用人参,加附子(即附子理中汤,含参附汤、四逆汤),否则不足以益气健脾,回阳救逆。
验案2
丁某,男,1岁零3个月。
患儿家住农村,身体较弱,20世纪70年代末,中秋节后半月,其家人喂食“麻饼”,导致腹泻,初为不消化物,后泻水样便,因严重脱水,遂转到笔者院治疗。其时泻下之物几乎为清水,泻下无度,小便甚少,囟门、眼眶凹陷,神萎肢冷,身热(体温39.2℃),唇淡红,苔薄白,指纹不显。西医诊为“中毒性消化不良,重度脱水,伴酸中毒,水、电解质紊乱”,行液体疗法。与此同时,中医则按“脾肾阳虚泻”论治,急投桂附理中汤加味。
处方:红参5g 白术6g 炮姜3g 肉桂3g 附片9g 赤石脂15g 煨诃子5g 炙甘草3g
此方服1剂后泻下减少,四肢稍温,身热渐退(体温37.5℃),效不更方,2剂后泻下止,手足温,身热退。遂以香砂异功散调理几日,痊愈出院。
按:本方煎服法是附片先煎30min,赤石脂布包煎,红参另煎兑入药汁中服。药煎两次,取汁100m1,少量频服。患儿因喂养不当而致腹泻,滑脱不禁,泻下清水,且伴身热肢冷,《素问·至真要大论》云:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”其泻属虚寒;其身热为阴盛于内,格阳于外,乃真寒假热之象,绝非热深厥深之证,误用寒凉,祸不旋踵。本案泄泻,因证属脾肾两虚,火不生土,故用桂附理中汤加赤石脂、煨诃子,温补脾肾,补火生土,佐以收涩固脱,标本同治而收泻止热退之效。“甘温除大热”者,此之谓也。
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胡天成,成都中医药大学附属医院主任中医师、教授、博士生导师。国家食品药品监督管理局新药评审专家,中华中医药学会科学技术奖评审专家,中华中医药学会儿科分会常务理事,四川省中医药学会常务理事及儿科专业委员会主任委员,成都市中医药学会副理事长。现已退休。四川省名中医。享受国务院政府特殊津贴。
基本情况:1942年9月出生,出自中医世家,自幼即喜爱中医。1961年高中毕业后考入成都中医学院医疗系,1967年7月毕业后分配到西昌地区宁南县骑骡沟区医院工作,1973年5月调回成都中医学院附属医院(现成都中医药大学附属医院)工作。
学医心悟:以“博极医源,精勤不倦”为座右铭,以“大医精诚”自勉。学医要熟读经典,夯实基础;经方时方,兼收并蓄;博采众长,师古不泥;辨证论治,知常达变;学医不精,不如不学。
医学成就:以小儿肺脾相关疾病为研究方向,擅长治疗儿科病,能熟练运用辨证论治的方法诊治小儿高热、咳嗽、肺炎、哮喘、反复呼吸道感染和小儿厌食、泄泻以及病毒性心肌炎、多发性抽搐症、过敏性紫癜等常见病。对一些疑难危急重症如肺含铁血黄素沉着症、重症肌无力(睑废)、肺炎合并心衰、中毒性肠麻痹、哮喘持续状态等积累了较丰富的治疗经验。公开发表或交流学术论文20余篇。合著《苏沈内翰良方校释》,2004年作为第一副主编,编写了新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《中医儿科学》。参加国家七五重点攻关课题,荣获四川省中医管理局科技进步二等奖2项,国家中医药管理局和四川省科技进步三等奖2项。清热化湿口服液和清肺口服液已先后被卫生部和国家食品药品监督管理局批准为三类新药。清热化湿口服液被国家中医药管理局列为1999年度中医药科技成果推广项目之一。
桂枝汤及类方应用琐谈
一、用方心法
桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方,药仅五味,却发中有补、散中有收、邪正兼顾、阴阳并调,故柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中赞桂枝汤“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”张景岳说: “人身不过表里,表里不过阴阳,阴阳即营卫,营卫即血气。”(《类经》)可见桂枝汤之调和营卫者,亦即调和气血、表里、阴阳。因此桂枝汤的应用范围较广,不仅用于外感风寒表虚证。而且通过适当加减还可治疗多种内伤杂病。本方治病机理前贤概括为“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”可谓深得要领。笔者临床即按此旨应用桂枝汤本方与类方而收良效。
二、验案举例
验案1
阙某,男,58岁。
1999年春因失于调摄,近半月常自汗出,恶风,口和不渴,二便自调,舌质正红,苔白,脉浮弱。乃思《伤寒论》云:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”方证对应,遂书桂枝汤方。
处方:桂枝10g 白芍15g 生姜10g 大枣10g 甘草6g
2剂,水煎服1日1剂,嘱服药后啜热稀粥一碗,以助药力,避风寒取微汗。
第3日阙君电告,药甚灵验,遵嘱服药1剂后遍身微似有汗,今天果然不再汗出,也不恶风。问第2剂药还服否?答曰:仲景早就告诫“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂”。再嘱注意调摄以防复发。
按:此案为“内伤杂病,营卫不和”与“太阳中风,营卫不和”有所不同。该患者因失于调摄而致内在阴阳失调,表现为外在的营卫不和,因此起病较缓,病程较长,无头痛、发热等表证,由于卫气受损不能卫外为固而恶风,腠理不密,营难内守,渗漏外泄而汗常自出。其治疗虽然也用桂枝汤,但非“解肌和营卫”而是“化气调阴阳”以和营卫。笔者治疗小儿表虚自汗或反复呼吸道感染属肺气虚弱者常用玉屏风散合桂枝汤取得满意疗效。其中亦寓“化气调阴阳”之义。
验案2
吴某,女,5岁。1979年11月9日初诊。
其母代诉8天前患儿在田间玩耍,不慎失足落水,当时仅将裤子打湿,头身未见外伤,患儿亦未诉任何不适。傍晚,其父收工回家,即发现患儿颈项向左偏斜,不能转动,入夜不能平睡,呼叫颈项疼痛。因疑为“失枕”,次日即请人“端颈”,未见好转。第3日又外敷药2次,均未见效。病后,患儿白天嬉戏如常,暮夜即感不适,要母怀抱。如此已8日,病无起色。亲友又以为“骨伤”所致,嘱到骨科就诊,经检查排除颈椎病,遂邀笔者诊治。其时患儿头颈明显向左偏斜,颈项肌肉强硬,皮色不变,亦不发热,但压之疼痛,头汗甚多,口干喜饮,饮食减少,大便1日1次,小便不黄,舌质正常,苔白,脉浮。
审为太阳中风,经输不利,处桂枝加葛根汤加天花粉。
处方:桂枝10g 白芍15g 生姜10g 大枣12g 甘草3g 葛根24g 天花粉18g
水煎服,1日1剂。
二诊:其母诉上方连服3剂,1剂汗止,3剂颈即不偏,唯转动尚欠灵活。此太阳经输之气尚未完全疏通之故,仍守上方,更加秦艽15g、丝瓜络 12g以祛风通络。结果病儿继服2剂后,颈项即活动自如。
按:《伤寒论》云:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”此案为一典型之太阳病。时值初冬,失足落水,外感风寒之邪,病儿腠理不密,藩篱不固,风寒乘虚而入,诚如《素问·经脉别论》所说:“当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病也。”太阳主一身之表,统摄营卫,风寒邪气侵袭人体,太阳首当其冲。邪伤太阳,随经入于经输,经气不利,所以头项强痛;卫阳郁遏,不得宣散,故恶风寒。此案患儿颈项偏斜,乃项强之甚;暮夜喜投母怀即恶风之征;风性疏泄,卫外不固,营阴不能内守则汗出。观其主要脉证,显系太阳中风,经输不利之证。《伤寒论》云:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”故投以桂枝汤解肌祛风,调和营卫;重用葛根解肌散经输之邪而治项强疼痛,又因口干喜饮,加天花粉生津止渴而收效。另需指出桂枝加葛根汤证与葛根汤证相似,但桂枝加葛根汤证是有汗而经输不利,葛根汤证是无汗而经输不利,两方证仅以“有汗”、 “无汗”为辨,临床应注意鉴别。
验案3
曾某,男,56岁。1989年6月10日初诊。
自诉:手足冰凉,腰腿冷痛半年,服药针灸皆不验。观其人面色无华,形瘦体弱,腰背弯曲,步履蹒跚,时值夏令,却身穿皮衣皮裤,问其何故?答曰:不如此则腰腿冷痛尤甚。平素喜食热饮,胃纳尚可,二便自调,舌淡紫,苔白,脉沉无力。《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”遂宗该方加减。
处方:当归15g 桂枝10g 白芍15g 北细辛10g 附片30g(另包,先煎) 干姜6g黄芪30g 乳香12g 没药12g 川牛膝12g 通草6g 大枣12g 炙甘草10g
水煎服,1日1剂。
二诊:病员自述服药4剂后手足冷好转,腰腿痛亦减轻,别无不适,效不更方,原方再进6剂。
三诊:令笔者吃惊的是病员可不穿皮衣皮裤,改穿单衣单裤了,自述疼痛大减,腰背稍直,走路稍跛。据此改用独活寄生汤加减调理半月余,疼痛消失,腰背伸直,行走如常。
按:本案系血虚寒厥内有久寒之痛痹,治当养血通脉,温经散寒,蠲痹止痛,故在当归四逆汤治疗血虚寒厥的基础上,加附片、干姜助桂枝、北细辛温经散寒止痛;加黄芪配附片益气温阳固表;加乳香、没药活血行气止痛,化瘀伸筋蠲痹;加川牛膝活血通经,引药下行。诸药配伍,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉,散寒止痛之功效,使阴血充,陈寒散,阳气振,经脉通,则手足温,痛痹除。关于细辛用量,素有,“辛不过钱”之说,但验之临床,剂量太轻,没有作用,故本案用至10g,未见毒副作用。另有《伤寒论》注家认为“内有久寒”仲景加吴茱萸、生姜不加附子、干姜是因附子、干姜温燥为血虚者所禁忌,然本案患者血虚与久寒并存,但以久寒为重,因肾阳不足,命门火衰,寒凝气滞血瘀而致痛痹,非大辛大热之品不足以除久寒;非附子、干姜不足以峻补肾阳,益火消阴。患者服药后迅速见效,此即“离照当空,阴霾自散”之理也。