明晰目标推动综合改革 新医改还需顶层设计

两年来,我国医改成绩显著,单项改革的潜力已经充分发挥了出来。但笔者认为,下一阶段唯有实行综合改革,才能破解目前的改革瓶颈问题。而要做好综合改革,最重要的是要清楚地知道医改的目标。

改革初见成效

从2009年4月至今,医改方案出台已有两年时间。按照方案中三年时间(2009~2011年)初步建立基本医疗卫生制度的规划,今年是医改攻坚之年。

对两年医改的情况,笔者的总体评价是:成就显著,问题不少,前途光明。

医改的成就是显著的。中国在不到十年的时间里,相继建立了面向职工、农民、城镇居民三个群体的公共医疗保险,辅以城乡医疗救助,使得每个公民至少享有一种公共医疗保险,这是近几十年来的第一次。

特别是“新农合”参保比率达到95%左右,参保人数8.35亿,筹资水平从人均30元提高到150元。而今各省纷纷将“新农合”的筹资水平提升至200~400元不等。相比之下,美国至今仍在为是否举办公共医疗保险而争吵,奥巴马医改被宣布违宪,不少美国学者在和我交流时都感叹中国公共医保的推进速度。

另外,中国强化了社区医疗和公共卫生服务,开展了妇科病防治、高血压管理等公共卫生项目,基本药物制度也从无到有地建立了起来。从历史的角度看,能获得这些成就是很不容易的。

十年前,我国三分之二的乡镇卫生院濒临崩溃,农民和许多城市平民没有正式的医疗保障,大病不治、因病致贫现象经常出现,卫生总费用中个人支出接近60%(现已降到35%),医疗服务的公平性排在世界倒数第四。而这些年来的医改,已大大扭转了上述现象。

综合改革滞后

当然,我国医改在取得巨大成就的同时,也存在不少问题。总的来说,当前医改面临的问题主要是由于改革措施不够配套、综合改革滞后、过分追求单项改革的目标而与医改总目标脱节,导致出现“短板效应”。

——经过两年来的改革,能够由单项改革解决的问题,已经基本解决了,剩下的“硬骨头”则需要不同的部门合作去解决。

——两年来的改革,主要在做“加法”:扩大保障覆盖、提高筹资水平、增加政府投入、建立基本药物制度,这些措施基本属于查漏补缺,对现有利益格局触动不大,是“帕累托改进”(帕累托改进是由意大利经济学家帕累托提出的一个经济学概念,即在不减少一方的福利时,通过改变现有的资源配置而提高另一方的福利)。但是,立足长远,要控制医疗成本、优化医疗资源布局、挤干药价水分、规范流通环节,就必须做“减法”,以调整利益格局。这比做加法更难,而且时间拖得越长,难度越大。

——两年来的改革,卫生部门主导的改革推进较快,但是涉及其他部门的改革,例如财政投入、预算公开、人事制度、干部管理、绩效考核等方面的进展则并不大,这将越来越阻碍医改的整体推进。

举一个例子。议论多年的“以药养医”问题,至今没有解决,症结在哪里?

第一,从医院来说,要解决“以药养医”问题,就必须明确医院收入如何补偿。医改方案给了三个渠道:提高诊疗费、医保投入、财政投入,但恰恰这三个渠道分别由发改委、人保、财政三个部门主管,到底如何分担才算科学?没有说清楚。

第二,即使解决了上述问题,这笔钱怎么发给医生?如果财政给医院发工资,如何保证医院能留下技术好的医生?另外,如何考核和激励院长?这是医院绩效考核与人事制度改革必须考虑的。

第三,“以药养医”问题解决之后,这么多的药厂和医药流通从业人员如何生存?怎么保证招标采购过程的公平合理?这又涉及从药品生产流通到使用的多个环节。安徽推行国家基本药物制度获得的经验表明,只有综合改革才能从根本上理顺机制,才能杜绝“以药养医”。

因此,下一步改革,必须从行政管理体制和改革战略设计上,把“综合改革”放在重中之重的位置,不仅要把医疗部门的激励机制设计好,还要把其他部门的激励机制也设计好,真正实现目标一致的综合配套改革。解决这个问题,关键还在于行政管理体制的整合。

认清医改目标

在医改的发展过程中,之所以综合改革滞后,笔者以为,一个重要的原因是对医改目标的认识还不够清晰。目标不清晰,就很难避免各自为政和“头疼医头,脚疼医脚”。

例如,某地把“两升一降”(就诊人数和医院收入上升,次均就诊费用下降)作为医改的成绩。但是,就诊人数上升和医院收入上升,原因可能是释放了过去的需求,也有可能是出现了新的价格虚高和过度服务(如大家熟悉的剖腹产比例高、抗生素滥用)。

再如,许多地方把“医保报销比例提高”作为医改的成绩,这看上去无可厚非,但如果在医保报销比例提高的同时,刺激了医院的创收行为,个人负担并未下降,整体医疗成本也提高了,这就是坏事。

再如,医改开展以来,虽然农村缺医少药的问题大大缓解,但城乡差距和地区差距并未显著缩小,甚至在扩大。因为各地都在“提高保障水平”,但城市、富裕地区通常提高得快,农村和西部地区提高得慢,这样下去,以后怎么办?是不是对城乡差距缩小要有个规划?

短期来看,上述问题都不是大问题,甚至有些做法还会受到欢迎。但长期来看,其推高医疗费用、扩大地区差距的后果就会显现出来。如果现在不未雨绸缪,到时候再控制会更难。

医改的目标,不是报销比例的提高、不是医院设施的升级、不是资本意愿的满足,医改的目标只能有两个:一是公平性,即人人公平享有基本医疗服务;二是宏观效率,即用尽可能低的成本增进人民健康。偏离这两个目标的改革,都是不具有可持续性的。

医改到了攻坚阶段,相关部门必须在明确医改目标的基础上,实现在目标一致之下的团结协作,这应当是下一步医改的战略选择。

(作者系北京大学国家发展研究院教授)