小柴胡汤和半表半里

小柴胡汤和半表半里
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。 十四。用前第十方。
1.这条讲的是辨证和辨病机的方法。
2.伤寒五六日——病还没好,入到里面去了。
3.证状表现为:头汗出,微恶寒,——这是表证的表现,但又不是全身汗出。手足冷,心下满,——心下满,要是实热的话应该手足热,既然汗出到阳明但他手足是冷的。所以这个证状看起来比较复杂。
4.口不欲食,——象是太阴的病。大便硬,——象是阳明的病。
5.脉细者,——象是内虚的病,这个情况下叫阳微结,是阳结结的不严重。什么原因呢?
6.必有表,复有里也。——后来的辨证论治又叫寒热错杂。那么这个叫什么呢?叫表里错杂?也不一定叫表里错杂。表里同病,或者有表有里。虽然表里,浮沉是必变的,一般来说脉浮主表,脉沉主里,但是单纯脉浮和单纯脉沉的时候,可以表里同在,那么从这里就可以看出单纯一个脉并不能绝对的鉴定出是表是里来。如果连浮沉表里都不能单独的判断,那么脉诊的意义,就象序里说的一样:“卒持寸口,何病能中?”。不是否定脉诊,从理论上说是那样。具体操作的时候一定要注意,这句就是很典型的,脉沉在里,但是他是有表有里,必有表,复有里。
7.下面是解释,汗出为阳微,——出汗是阳气微弱,阳气虚弱。那么阳实是什么呢?麻黄汤证的无汗。假令纯阴结,不得复有外证,——你要看到里面是:口不欲食了,大便硬了,因为是在里面的话,那不对,假如是里面成阴结的话,外面不会有外证。外证是什么?——头汗出微恶寒。悉入在里,——纯阴结全部是里证,没有表证。没有表证的表现。
8.此为半在里半在外也。——在外就在表,就是后来说的半表半里证。是否这叫少阳证,没说,后来把这个归为少阳证。如果太阳在表,阳明在里,把少阳叫着半在表,半在里也不算错,这里明确说是有表复有里。半表半里,不象是这个病位在中间夹层里,他是指的同时都有,这是区别。并不意味是没表没里,只有半表半里。半表半里,没有这个单独东西,他是指有着表也有里,邪气一半在表,一半在里。这里在里在外。一脚在里,一脚在外,这就叫半里半外。就是这么一个说法。
9.脉虽沉紧,不得为少阴病,——这就是典型的除外性质说法的鉴别评断。脉沉是在里,是阴,紧是寒,是阴,少阴病叫脉沉紧,脉微细,叫少阴病,这个虽然是有这个脉,这不叫里病,不叫少阴病。后来说的舍脉从证。不是舍脉从证。是这个脉不能单独来做为这个确诊的依据。不能说脉说是少阴病,我舍了脉从证。事实是什么就是什么,有什么可舍可从的呢!综合的分析,脉占其中的一个方面。这叫半表半里,不叫少阴病。
10.所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,——反复的论述,汗出为阳微,纯阴结不得有外证。阴不得有汗,头汗出就不是少阴。有汗出的是表证,假如是阴,他没表证。反复强调,可见其重要性。就这个汗出在表,是阳非阴,这样就避免一些辨不清的、争论的、模糊的概念。这明确提出一个典型指征来,有汗的,就不叫少阴。
11.半表半里这个情况就用小柴胡汤就能解决了。
12.设不了了者,得屎而解。——假如不能明明白白,彻底好了的,了了就是明白好了的意思。怎么样让他得屎呢?很直白,有燥屎,得屎,前面叫大便硬,他不叫屎硬,大便是你去厕所方便时看到硬。得屎从里面出来屎,你说得大便而解就不合适了。那大便还有干有硬呢,这个得屎而解,是指大便痛快了就好了。光大便硬,解出来就好了。用什么?应该是调胃承气,按前面说的话,假如说用小柴胡汤好不了的话,你这个心下满,大便硬,从里解,从外面小柴胡给它宣散一下,不行,就从里面解。那么这说试验性治疗吗?叫诊断性治疗吗?治治看,半表半里,首先选这个方,这个方假如说治了几天,或一付不管用。还有大便硬,马上换回去,调胃承气。随着病情而用,为什么不能上来就让他得屎解,调胃承气泻法呢?顾忌有表证。先解表后解里,但假如说这一套证状都有,而心下满的特别厉害,大便干燥,你看着口都出热气的话,也可以考虑先用调胃承气汤。顾忌到大便硬,还没到密结,假如说几天不解了,虽然有表,也得先调解里,前面有这个病证。桂枝汤和调胃承气汤用的时候,先表后里的时候,里急的时候,先解里。
13.所以在这条里说的是他的灵活性,辨证的灵活,用方的灵活,肯定的指征。辨阴辨阳,辨表辨里,阴阳表里的分别