杨殿兴:附子应用琐谈
2009-04-25 11:24 2楼
二、验案举例
验案1
曾某,女,31岁。1995年6月4日初诊。
结婚3年多无子,平素月经量少,时间延后,月经有瘀块,色暗红,时有痛经,手足不温,稍沾冷水即四肢发紫、发凉,西医诊断为雷诺病。大便溏泻,少腹冷感,面色苍白少华,舌淡红,有瘀斑,薄苔,脉沉细弱。余结合脉证考虑为脾肾阳虚,气血不足,冲任失调,血瘀寒凝。
以《金匮》肾气丸为主加减,温肾健脾,调补冲任,活血散寒。
处方:制附片30g(先煎) 桂枝15g 熟地黄30g 山茱萸15g 山药30g 茯苓20g 牡丹皮15g 川牛膝15g 益母草30g 当归15g 鹿角胶12g(烊服) 菟丝子30g 杭巴戟天15g 白术15g 炙甘草5g
水煎服,一日一剂。
以上方出入,腰膝酸软则加入杜仲、桑寄生、狗脊、怀牛膝等;白带清稀量多则加入怀山药、苍术、白鸡冠花、银杏等;气血不足则加入党参、黄芪、当归等;痛经明显,加入延胡索、广木香、小茴香;畏寒肢冷,加大附子的用量,加用肉桂等。前后服药两月余,诸症悉平。随后,不久即怀孕,后育有一子。
验案2
贾某,女,39岁。1992年11月7日初诊。
每月月经两至,中期出血3年余,结婚3年来无子,曾中西医多方求治,效不显,曾一度失去信心,停服一切药物,任其发展。后经同事介绍,找余诊治。刻诊:患者每于月经净后5～7天后又出血,淋沥不断,一月之中几乎无净日,心情沉闷颓废,纳食少,食后即感困倦,大便稀溏,一日 2～3次,动则气短乏力,腹部有下坠感,口中津液少,口干不思饮,舌胖大有齿痕,薄白苔,脉细软。西医诊为:排卵期出血,属雌激素缺乏症。余结合脉证考虑,认为此属中医崩漏范畴,辨证为脾虚气陷,脾不统血证。治以升阳举陷,益气止血为法。
处方:补中益气汤化裁
党参30g 黄芪40g 白术15g 升麻6g 柴胡6g 当归12g 阿胶12g(烊服) 益母草30g 陈皮6g 炙甘草5g 仙鹤草30g
以上方出入,服用约10余剂,病情控制,中期出血停止,饮食有增,大便转干,日1次,精神可。但患者谓:服药则可,停药后即复发,反反复复。余针对问题认真思索,抓住脾虚气陷乃属对路,但只是抓住了一个方面,还应明了先后两天转换之理,“先天生后天,后天养先天”,肾受五脏六腑之精而藏,五脏六腑受肾之助以生,相辅相成,才能生化不息。患者病已 3年有余,“五脏之伤,穷必及肾”此其一也;根据脉证,火虚不能生土,失去摄纳乃是病发根本。遂以温养脾肾,调补冲任,填精止血为法。
处方:制附片20g(先煎) 鹿角片20g(先煎) 菟丝子30g 杭巴戟天15g 枸杞子15g 党参30g 白术15g 茯苓15g 阿胶12g(烊服) 鹿胶12g(烊服) 淫羊藿30g 益母草30g 川续断15g 炙甘草5g
根据病情变化,以上方为主略有加减,共服药3月余,诸症悉平,并怀孕生有一子。
按:肾为先天之本。先天禀赋不足,后天培养不周,则致肾虚;久病及肾,亦致肾虚。肾虚则五脏失养,封藏失职,继则内脏、胎孕、精、血、津液等皆失其常而诸病续起。故“夫人之生,以肾为主,人之病,多由肾虚而致者”(《校注妇人良方》)。验案1肾阳虚明显,辨证时较容易把握。验案2病始生因冲任失调,脾虚气陷,致中期出血,月经淋沥不断,日久不治,病由冲任及肾,阴损及阳,致使肾中精气不足,火虚土衰,方有此变。先时只考虑到脾虚不统血,脾虚气陷,故治疗虽能取效一时,但不能持久,后改为温肾填精为主治疗后,则功效日显,渐收全功。
验案3
杨某,男,72岁。1992年6月12日诊。
高血压病史20多年。头晕头痛,口苦咽干,口气重,胸闷,下肢浮肿,大便时干,小便黄,舌质红苔黄厚膩,长期舌苔不退,脉洪大略数。患者身高体胖,面色红赤,气壮声高。查血压:180/115mmHg。初诊为肝阳上亢,肝经湿热,以镇肝熄风汤合龙胆泻肝汤加减,服用六七剂,效果不显。后又以清利湿热,芳香化浊为法,先后用过黄芩滑石汤、三仁汤、甘霹消毒丹、天麻钩藤饮等方药,患者只是头晕痛略减,但舌苔不退,水肿不消。余反复思考,不得其解。再诊时,认真查体,详细询问病情,但除上述症状外,似无变化。自感无计可施,惟嘱患者服用复方降压片、罗布麻片和丹参片,控制血压。患者歇诊3月余,期间亦曾就诊于其他医生,效果仍不显。因水肿加重就诊时,偶然发现,患者身体虽壮,面色红赤,但手足不温;小便短少,但夜尿频多;舌苔黄膩,但根部苔腐,黄白相间。
余谨慎思考,疑为此患为真寒假热证,阳气虚衰,虚阳上浮,加之阳虚气化不行,湿郁化热,故患者出现一派“热”象,但阳虚是其根本,遂果断以温阳化气行水为法,以真武汤加减。
处方:制附片20g(先煎) 茯苓30g 白术15g 生姜20g 白芍15g 泽泻20g 猪苓30g 砂仁10g(打烂,后下) 活磁石30g 龙骨30g 川芎15g 炙甘草5g
水煎服,日1剂,先服3剂。
再诊时,患者大喜,谓10多年的厚腻舌苔已化去大半,尿多小便通畅,水肿亦消去大半,人亦感觉身轻气爽。药已中的,效不更方。附子加到 30g,最大用量时用到50g,腰膝酸软加牛膝、巴戟天、枸杞子、菟丝子;头晕痛加蔓荆子、白芷、藁本、夜交藤;脾虚纳差加党参、怀山药、扁豆、焦三仙等。
先后服药近20剂,舌苔退净,水肿逐渐消退,小便通畅,四肢温暖,红赤面色已退,恢复正常。后以六君子汤、肾气丸加减善后。
按:本证属于不典型的真寒假热证,临床之际真假难分,先时屡用清热药物不效,是被一派“热象”所蒙蔽,屡用不效是其必然。患者的热象是缘于阳气虚衰,虚阳上浮,加之气、水不通,郁久化热所致,医者以寒治寒,阳气愈虚,病情则胶着难解。后抓住手足不温、夜尿频多等点滴阳虚征象,以温通阳气为杠杆,一举撬动多年顽证,正所谓“离照当空,阴霾四散”,阳气恢复,腐秽当去,故水肿、厚腻浊苔尽去。方中应用了磁石、龙骨,是中医治疗阳虚阴盛,浮阳欲脱的妙用,阴盛格阳或阴盛戴阳之证,阳气大虚,浮阳外越,此时在温肾回阳的基础上,伍以磁石、龙骨、牡蛎等,既可以收敛浮阳不致外脱,又可重镇携虚阳下潜回归本位,正所谓“下焦如权,非重不沉”。近、现代先贤名家,如徐小圃、祝味菊,以及山西省名老中医李可先生都是经方应用的大家,又是此等治法应用的高手,多有发挥,又恰到好处。
验案1
曾某,女,31岁。1995年6月4日初诊。
结婚3年多无子,平素月经量少,时间延后,月经有瘀块,色暗红,时有痛经,手足不温,稍沾冷水即四肢发紫、发凉,西医诊断为雷诺病。大便溏泻,少腹冷感,面色苍白少华,舌淡红,有瘀斑,薄苔,脉沉细弱。余结合脉证考虑为脾肾阳虚,气血不足,冲任失调,血瘀寒凝。
以《金匮》肾气丸为主加减,温肾健脾,调补冲任,活血散寒。
处方:制附片30g(先煎) 桂枝15g 熟地黄30g 山茱萸15g 山药30g 茯苓20g 牡丹皮15g 川牛膝15g 益母草30g 当归15g 鹿角胶12g(烊服) 菟丝子30g 杭巴戟天15g 白术15g 炙甘草5g
水煎服,一日一剂。
以上方出入,腰膝酸软则加入杜仲、桑寄生、狗脊、怀牛膝等;白带清稀量多则加入怀山药、苍术、白鸡冠花、银杏等;气血不足则加入党参、黄芪、当归等;痛经明显,加入延胡索、广木香、小茴香;畏寒肢冷,加大附子的用量,加用肉桂等。前后服药两月余,诸症悉平。随后,不久即怀孕,后育有一子。
验案2
贾某,女,39岁。1992年11月7日初诊。
每月月经两至,中期出血3年余,结婚3年来无子,曾中西医多方求治,效不显,曾一度失去信心,停服一切药物,任其发展。后经同事介绍,找余诊治。刻诊:患者每于月经净后5～7天后又出血,淋沥不断,一月之中几乎无净日,心情沉闷颓废,纳食少,食后即感困倦,大便稀溏,一日 2～3次,动则气短乏力,腹部有下坠感,口中津液少,口干不思饮,舌胖大有齿痕,薄白苔,脉细软。西医诊为:排卵期出血,属雌激素缺乏症。余结合脉证考虑,认为此属中医崩漏范畴,辨证为脾虚气陷,脾不统血证。治以升阳举陷,益气止血为法。
处方:补中益气汤化裁
党参30g 黄芪40g 白术15g 升麻6g 柴胡6g 当归12g 阿胶12g(烊服) 益母草30g 陈皮6g 炙甘草5g 仙鹤草30g
以上方出入,服用约10余剂,病情控制,中期出血停止,饮食有增,大便转干,日1次,精神可。但患者谓:服药则可,停药后即复发,反反复复。余针对问题认真思索,抓住脾虚气陷乃属对路,但只是抓住了一个方面,还应明了先后两天转换之理,“先天生后天,后天养先天”,肾受五脏六腑之精而藏,五脏六腑受肾之助以生,相辅相成,才能生化不息。患者病已 3年有余,“五脏之伤,穷必及肾”此其一也;根据脉证,火虚不能生土,失去摄纳乃是病发根本。遂以温养脾肾,调补冲任,填精止血为法。
处方:制附片20g(先煎) 鹿角片20g(先煎) 菟丝子30g 杭巴戟天15g 枸杞子15g 党参30g 白术15g 茯苓15g 阿胶12g(烊服) 鹿胶12g(烊服) 淫羊藿30g 益母草30g 川续断15g 炙甘草5g
根据病情变化,以上方为主略有加减,共服药3月余,诸症悉平,并怀孕生有一子。
按:肾为先天之本。先天禀赋不足,后天培养不周,则致肾虚;久病及肾,亦致肾虚。肾虚则五脏失养,封藏失职,继则内脏、胎孕、精、血、津液等皆失其常而诸病续起。故“夫人之生,以肾为主,人之病,多由肾虚而致者”(《校注妇人良方》)。验案1肾阳虚明显,辨证时较容易把握。验案2病始生因冲任失调,脾虚气陷,致中期出血,月经淋沥不断,日久不治,病由冲任及肾,阴损及阳,致使肾中精气不足,火虚土衰,方有此变。先时只考虑到脾虚不统血,脾虚气陷,故治疗虽能取效一时,但不能持久,后改为温肾填精为主治疗后,则功效日显,渐收全功。
验案3
杨某,男,72岁。1992年6月12日诊。
高血压病史20多年。头晕头痛,口苦咽干,口气重,胸闷,下肢浮肿,大便时干,小便黄,舌质红苔黄厚膩,长期舌苔不退,脉洪大略数。患者身高体胖,面色红赤,气壮声高。查血压:180/115mmHg。初诊为肝阳上亢,肝经湿热,以镇肝熄风汤合龙胆泻肝汤加减,服用六七剂,效果不显。后又以清利湿热,芳香化浊为法,先后用过黄芩滑石汤、三仁汤、甘霹消毒丹、天麻钩藤饮等方药,患者只是头晕痛略减,但舌苔不退,水肿不消。余反复思考,不得其解。再诊时,认真查体,详细询问病情,但除上述症状外,似无变化。自感无计可施,惟嘱患者服用复方降压片、罗布麻片和丹参片,控制血压。患者歇诊3月余,期间亦曾就诊于其他医生,效果仍不显。因水肿加重就诊时,偶然发现,患者身体虽壮,面色红赤,但手足不温;小便短少,但夜尿频多;舌苔黄膩,但根部苔腐,黄白相间。
余谨慎思考,疑为此患为真寒假热证,阳气虚衰,虚阳上浮,加之阳虚气化不行,湿郁化热,故患者出现一派“热”象,但阳虚是其根本,遂果断以温阳化气行水为法,以真武汤加减。
处方:制附片20g(先煎) 茯苓30g 白术15g 生姜20g 白芍15g 泽泻20g 猪苓30g 砂仁10g(打烂,后下) 活磁石30g 龙骨30g 川芎15g 炙甘草5g
水煎服,日1剂,先服3剂。
再诊时,患者大喜,谓10多年的厚腻舌苔已化去大半,尿多小便通畅,水肿亦消去大半,人亦感觉身轻气爽。药已中的,效不更方。附子加到 30g,最大用量时用到50g,腰膝酸软加牛膝、巴戟天、枸杞子、菟丝子;头晕痛加蔓荆子、白芷、藁本、夜交藤;脾虚纳差加党参、怀山药、扁豆、焦三仙等。
先后服药近20剂,舌苔退净,水肿逐渐消退,小便通畅,四肢温暖,红赤面色已退,恢复正常。后以六君子汤、肾气丸加减善后。
按:本证属于不典型的真寒假热证,临床之际真假难分,先时屡用清热药物不效,是被一派“热象”所蒙蔽,屡用不效是其必然。患者的热象是缘于阳气虚衰,虚阳上浮,加之气、水不通,郁久化热所致,医者以寒治寒,阳气愈虚,病情则胶着难解。后抓住手足不温、夜尿频多等点滴阳虚征象,以温通阳气为杠杆,一举撬动多年顽证,正所谓“离照当空,阴霾四散”,阳气恢复,腐秽当去,故水肿、厚腻浊苔尽去。方中应用了磁石、龙骨,是中医治疗阳虚阴盛,浮阳欲脱的妙用,阴盛格阳或阴盛戴阳之证,阳气大虚,浮阳外越,此时在温肾回阳的基础上,伍以磁石、龙骨、牡蛎等,既可以收敛浮阳不致外脱,又可重镇携虚阳下潜回归本位,正所谓“下焦如权,非重不沉”。近、现代先贤名家,如徐小圃、祝味菊,以及山西省名老中医李可先生都是经方应用的大家,又是此等治法应用的高手,多有发挥,又恰到好处。
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附子性辛、甘,大热,有毒,归心、肾、脾经。具有回阳救逆,补火助阳,散寒止痛等功效。其性刚烈迅捷,走而不守,通上达下,行表彻里,补火助阳,温通诸经,乃治阳虚诸证及寒凝痛证之要药,尤其能救治亡阳重证,拯救生命于垂危,是中医治病的“王牌”药物。《本草经读》谓:“附子味辛气温。火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药。”明代医家张景岳称:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也”(《景岳全书·本草正》)。但因附子有毒,又成为“最有用亦最难用之药”。
附子为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.子根的加工品,主产于四川、陕西等地,而以四川所产者为优,故有川附子之称。《本草崇原》在附子项下注曰:“附子以蜀地绵州出者为良,他处虽有,力薄不堪用也。”仲景是应用附子的大家,在《伤寒论》中应用附子23方,在《金匮要略》中应用附子26方,研究附子的临床运用,是中医学者的必修课。
附子的应用,大致可分为两大类,一类是基于附子回阳救逆,补火助阳的功能,用于阳虚火衰证;另一类是附子具有的散寒止痛功能,用于多种寒痛证。下面结合以附子为主要药物配伍的经方和经验谈谈其临床应用。
其一,治疗亡阳欲脱证。附子秉性纯阳,上能助心阳,中能温脾阳,下能补肾阳,为补火助阳、回阳救逆之要药。不论外感或内伤杂病,如果累及少阴,阳气衰微,阴寒内盛,或因大汗、大吐、大泻而致的亡阳证,证见四肢厥逆,面色苍白,心悸,气短,喘促,烦躁,汗出不止,或额部冷汗,下利清谷,脉沉细微,甚至脉微欲绝,舌淡,苔白者,宜迅速回阳救逆,附子为首选药物,并需配伍干姜、炙甘草、人参等,温里逐寒,力挽残阳。如《伤寒论》中的四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等。附子用量要大,一般要在30g左右,病情重者,量还可适当增加。
其二,治疗阳虚水肿证。肾阳亏虚,不能温化水液,脾失肾阳温暖而不能输运水湿,以致水湿泛溢为患。证见肌肤水肿,小便不利,四肢沉重,心悸,面色淡白或苍黯,脉沉迟或沉弦,舌淡苔滑润。以附子为主药的真武汤是首选。如“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”(《伤寒论》316条)。在药物应用上,本着温阳利水,随证治之的原则,以真武汤方药为基础,注意与补益、温里、利水药物的配合,常加干姜、桂枝、黄芪、党参、泽泻、猪苓、龙骨、牡蛎等。
其三,治疗阳虚漏汗证。患者素体虚弱,特别是阳虚较甚者,常因复感风寒而出现阳虚漏汗不止证,证见汗出不止,伴发热,恶寒,头身疼痛,手足不温,神疲乏力,面色苍白少华,舌质淡,苔白或苔薄白,脉沉、浮、细、缓、弱等,以桂枝加附子汤治疗,“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之” (《伤寒论》20条)。本证病机是卫外不固,营不内守,表阳虚弱,辨证的关键在于阳气不足,失固于外,汗出不止,有无表证皆可应用桂枝加附子汤调和营卫,补阳敛汗。
其四,治疗阳虚外感证。肾阳素虚之人感受外邪,往往在出现太阳表证的同时,兼见少阴虚寒之证,而里虚寒还不太甚。证见精神不振,恶寒,发热,肢冷,头身痛,咳嗽,舌质淡白,苔薄白或白滑,脉沉细。“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”(《伤寒论》301条)。基本病机为阳虚感受寒邪,既有少阴阳虚证,又有太阳表证,属表里同病,习惯上称为“两感”。以麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤为首选方治疗,重点在于温经解表。若汗出较多,表阳虚证明显,也可选用桂枝加附子汤治疗。
其五,治疗虚寒泄泻证。肾阳亏虚,命门火衰,脾胃失去命门火的温煦,则水谷腐熟运化失常,水谷下趋而为泄泻,病虽表现在胃肠而实由命火不足,关门不固所致。证见大便稀溏,夹有未尽消化之食物,经曰“下利清谷”,便次增多,脐腹胀痛,喜暖畏寒,肠鸣,食用生冷油腻,泻即加重,脉多沉缓细弱,舌淡苔白或腻。若用寒凉药则病情加重,选用理中丸、四神丸等可见效,但不甚巩固。经曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(《伤寒论》277条)。本证太阴脾虚寒湿已涉及少阴肾,治宜温补命火,调补脾胃,以“四逆辈”作为选择方剂,可用附子理中汤、四逆汤一类方剂治疗。
其六,治疗肾虚不孕证。妇女及男子患不孕不育证,除了器质性病变所致者以外,多为肾气亏耗,命火不足或肾精不充引起。在妇女则多见腰酸,腰痛,月经后期,少腹发凉,带下清稀,脉细涩;亦有妇女月经正常,体胖不耐劳作,少腹常有冷感,别无不适。在男子可有阳痿,或早泄,精清,精子成活率低,常伴腰膝酸软、四肢不温等症。《金匮》肾气丸、《景岳全书》右归丸可酌情选用。余在临床时,常用附子,配以熟地黄、枸杞子、川续断、牛膝、巴戟天、鹿角胶、鹿茸、紫河车等,温补命门,益火填精。
其七,治疗寒湿痹痛证。临床诸凡肢体关节肿胀,疼痛,局部发凉,或局部发热而同时恶风,屈伸不利,缠绵难愈,无明显里热现象者,多属寒湿痹证。均可应用附子治疗。如《伤寒论》中附子汤用附子配人参、白术、芍药、甘草,治少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛者;桂枝附子汤用附子配桂枝、生姜、大枣、炙甘草,治疗风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧;甘草附子汤用附子配桂枝、白术等,治疗风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,恶风,身微肿证。临证可根据病情随证加减,寒湿较盛,疼痛明显者,可加用川乌、草乌、细辛等温阳散寒,胜湿止痛,通利关节;肿胀明显者,可加用秦艽、防己、苍术等。应用附子、乌头辛温大热有毒之品,要先从小剂量开始,逐渐增量至有效的耐受剂量为妥。本证包括现代医学的风湿、类风湿性关节炎、大骨节炎以及其他一些骨关节病具有上述症候特征者。
附子善能温阳散寒止痛,故在临床上可用于多种寒痛之证,如虚寒头痛,用附子配川芎、天麻、白芷、良姜、吴茱萸等,温阳补虚,散寒止痛。治疗妇女痛经,附子能“通行十二经”,“达下元而温痼冷”,有温经散寒,通行经脉寒凝之功,可用于治寒凝气滞之痛经,临床上常与当归、川芎、赤芍、小茴香等配伍应用,以增强散寒通脉止痛之力。治疗寒凝气滞腹痛,如《金匮要略》大黄附子汤用炮附子配大黄、细辛,水煎服,治寒实内结,胁腹疼痛便秘者,此为散寒通腹之范例;附子配伍益气健脾药,常用于治疗虚寒腹痛,如《金匮要略》附子粳米汤,以附子配半夏、粳米、大枣、甘草,是治疗虚寒腹痛的代表方,临床上还可适当配合党参、白术、陈皮等药物应用。
注意附子有毒,内服不慎可引起中毒。附子中毒的原因很多,包括内服剂量过大、炮制方法不当、煎煮时间过短以及机体对药物的敏感性等方面。附子主要成分多为剧毒的双酯类生物碱,这些生物碱毒性较大,但此类物质性质很不稳定,遇水、加热容易水解成毒性较小的苯甲酰乌头原碱类生物碱,进而分解为毒性更小的乌头原碱类生物碱;乌头碱属于双酯性的二萜生物碱,经炮制后,生成乌头原碱(原碱酯型),毒性约为乌头碱的1/4000～ 1/2000。因此可以看出,中药炮制和加热、久煎对附子减毒的重要性。临床应用附子,一般剂量在20～30g左右,要文火先煎2h以上,以不麻口为度。附子中毒反应表现为四大特点:麻、颤、乱、竭。麻:是麻木,附子中毒后先见口、舌、唇麻,流涎,出汗,呼吸先快后慢直至麻痹,继而面麻,最后是全身肢体皆麻,而痛觉减轻或消失。颤:是颤抖,出现唇、舌、肢体颤动,引起语言断续,含糊不清,肢体无力,不能持物、行走,重者不能起床,四肢发硬,肌肉强直,手足抽搐或牙关紧闭。乱:指症情逆乱,病人头痛,头晕,耳鸣,复视或视物模糊,心乱胸闷,烦躁不安,语言及神志不清,瞳孔开始缩小,后期散大,恶心,呕吐,腹痛腹泻,大小便失禁,检查时可见病人血压及体温下降,心电图表现为一过性心律减慢,而后出现房性、室性期前收缩和心动过速,乃至心室颤动。竭:是指衰竭,病人可见严重的心律失常所致的四肢逆冷,陷入休克状态,心房纤颤,剧烈咳嗽甚则呼吸困难、呼吸衰竭、发绀等急性症状,甚至引起突然死亡,其死亡原因主要为严重的心律失常与呼吸肌麻痹(呼吸循环衰竭)。检查有血压降低,心律不齐,心音微弱,腱反射迟钝,瞳孔散大或缩小,严重者出现周围循环享竭。附子的慢性中毒多表现为下肢麻痹、小便不利、大小便失禁、视物不清等症,多由久服附子所引起。
附子的减毒增效可以从药物的配伍上考虑,张仲景在使用附子、乌头时,常配伍甘草、生姜、大枣、白蜜等药物,既能提高疗效,又能降低毒性;临床中尽量使用炮制品,而少用生品,炮制后的附片毒性已经很小了;注意把握剂量,若辨证确实需要使用大剂量时,最好从小剂量开始逐渐加量至自觉舌麻为止:掌握好先煎煮2h以上的煎煮方法;或采用间断服药法,即每周一开始连服5剂,停服两天,再服;并采用饭后服,使药物缓慢吸收,以防毒性成分迅速吸收而中毒。总之,附子诸方的应用,在于“剑胆琴心”,即辨证准确,胆大心细,方能得心应手。