杨殿兴:石膏应用体会
2009-04-25 11:26 2楼
二、验案举例
验案1
邹某,10岁。1996年7月12日诊。
患儿高热3天不退。体温39.4℃,满面通红, 口干渴,心烦,气促,小便短涩,大便可。因其母亲是西医,患儿已在家打针、输液(青霉素、柴胡注射液等)3天,高热不退,乃邀余会诊,请中医治疗。刻诊:小儿高热灼手,无汗,不恶寒,唇焦口渴,咽喉疼痛,口臭,心烦气促,神志清楚,舌红,黄苔,脉浮数。余考虑患儿乃感受风热之邪,表闭热郁,病入阳明,阳明经热炽盛。
治以辛寒大清气热,以白虎汤为主方。
处方:生石膏30g 知母15g 柴胡15g 金银花15g 连翘12g 芦根30g 玄参12g 麦冬15g 板蓝根15g 粳米15g 神曲12g 甘草4g
水煎服,两剂。每2h服1次,1剂药两煎,在8h之内服完。
患儿服药3次后,得微汗出,热象开始减退,药尽两剂,热退身凉。上药减轻石膏剂量,加入山药,又服两剂,病告痊愈。
按:本证为风热外袭,表气闭郁,邪热不得外解,病入阳明,故证见高热、口渴、心烦、气促,一派阳热征象。但病人无汗,与阳明经证应用白虎汤的“四大”症不完全相符,余在临床体会,白虎汤证有无汗出皆可应用,四大症候不必悉具。因为生石膏不仅善清气分之热,又能辛散解肌,张锡纯认为“盖诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也,是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热,息息自毛孔透出。”故外感发热多用石膏,特别是本证表气闭郁邪入阳明的高热证,应用石膏可谓一箭双雕,配伍柴胡、金银花、连翘等清热透表,使表窍通利,得微汗出,则邪热得解,正所谓“体若燔炭,汗出而散”。
验案2
张某,女,6岁。1993年6月25日诊。
患儿高热、咳喘3日,于半夜前来就诊。
刻诊:高热无汗,体温39.6℃,全身灼热,满面通红,口干唇焦,咳嗽气喘,痰声重浊,舌红,薄黄膩苔,脉浮数。听诊:呼吸音粗糙,两肺有湿性啰音。已用过抗生素,打针、输液两天未见好转。
辨证:痰热郁闭,肺气失宣。治以清宣肺热。
处方:麻杏石甘汤合泻白散加减
麻黄3.5g 杏仁10g 生石膏35g 黄芩12g 鱼腥草30g 桑白皮12g 地骨皮12g 法半夏10g 前胡10g 神曲12g 炙甘草3g
3剂,水煎服。每2h服用1次。
二诊:药用3剂热退身凉,咳喘大减,以止嗽散加减善后。
按:仲景麻杏石甘汤是治疗肺热喘咳的有效方剂,余体会凡急性支气管炎、大叶性肺炎等属痰热阻肺,肺气郁闭者,皆可应用,且疗效确切。麻杏石甘汤重在宣肺清热,麻黄、杏仁宣开肺气,石膏清热,麻黄与石膏配伍,其作用不在发汗解表,而重在宣肺泄热。应用麻杏石甘汤其中麻黄、石膏的比重至关重要,石膏的用量须大于麻黄10倍左右,麻黄为宣肺定喘的要药,但其性温与肺热不相宜,必须与生石膏合用,石膏用量要大,量小一则不能达到兼制麻黄温性的作用,二则达不到清热透邪的目的。两药合用,既达到清宣肺热的目的,又使麻黄不温、石膏不致过于寒凉,相须为用,恰到好处。
验案3
李某,女,40岁,小学教师。1997年3月13日诊。
牙痛1周。刻诊:右侧牙痛,牙龈红肿连右腮红肿热痛,疼痛异常,口只能张开少许,口干苦,大便秘结已4日未解,舌红,黄膩苔,脉滑数。已在医院应用抗菌素治疗多日,又经局部用药均罔效。
辨证:阳明郁热,胃火牙痛。
治以清泄胃火,疏郁散热。
处方:白虎汤合清胃散、二辛煎加减
生石膏45g 知母15g 升麻12g 黄连6g 生地黄30g 牡丹皮15g 北细辛6g 露蜂房10g 葛根20g 生首乌30g 生莱菔子30g 板蓝根30g 炙甘草5g
3剂,水煎服。忌食辛辣之品。
二诊:服药1剂后,大便得通,牙痛减轻;3剂尽后,牙痛大减,红肿明显减轻。效不更方,减石膏为30g、生地黄15g,去掉生首乌,加用芦根 30g。3剂。药尽3剂后,诸症尽消,病告痊愈。
按:胃火牙痛乃足阳明胃经积热,循经上犯所致,治疗时不能只注意局部,必须结合全身症状,阳明郁热不解,局部怎样治疗亦难起效。胃火牙痛的治疗,必须重用生石膏以清阳明之热,余每遇此证均以白虎汤合用清胃散、二辛煎加减应用,取效甚捷,余还常将此经验用于治疗口疮、齿龈溃烂、唇舌溃疡等症,每有佳效。
验案1
邹某,10岁。1996年7月12日诊。
患儿高热3天不退。体温39.4℃,满面通红, 口干渴,心烦,气促,小便短涩,大便可。因其母亲是西医,患儿已在家打针、输液(青霉素、柴胡注射液等)3天,高热不退,乃邀余会诊,请中医治疗。刻诊:小儿高热灼手,无汗,不恶寒,唇焦口渴,咽喉疼痛,口臭,心烦气促,神志清楚,舌红,黄苔,脉浮数。余考虑患儿乃感受风热之邪,表闭热郁,病入阳明,阳明经热炽盛。
治以辛寒大清气热,以白虎汤为主方。
处方:生石膏30g 知母15g 柴胡15g 金银花15g 连翘12g 芦根30g 玄参12g 麦冬15g 板蓝根15g 粳米15g 神曲12g 甘草4g
水煎服,两剂。每2h服1次,1剂药两煎,在8h之内服完。
患儿服药3次后,得微汗出,热象开始减退,药尽两剂,热退身凉。上药减轻石膏剂量,加入山药,又服两剂,病告痊愈。
按:本证为风热外袭,表气闭郁,邪热不得外解,病入阳明,故证见高热、口渴、心烦、气促,一派阳热征象。但病人无汗,与阳明经证应用白虎汤的“四大”症不完全相符,余在临床体会,白虎汤证有无汗出皆可应用,四大症候不必悉具。因为生石膏不仅善清气分之热,又能辛散解肌,张锡纯认为“盖诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也,是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热,息息自毛孔透出。”故外感发热多用石膏,特别是本证表气闭郁邪入阳明的高热证,应用石膏可谓一箭双雕,配伍柴胡、金银花、连翘等清热透表,使表窍通利,得微汗出,则邪热得解,正所谓“体若燔炭,汗出而散”。
验案2
张某,女,6岁。1993年6月25日诊。
患儿高热、咳喘3日,于半夜前来就诊。
刻诊:高热无汗,体温39.6℃,全身灼热,满面通红,口干唇焦,咳嗽气喘,痰声重浊,舌红,薄黄膩苔,脉浮数。听诊:呼吸音粗糙,两肺有湿性啰音。已用过抗生素,打针、输液两天未见好转。
辨证:痰热郁闭,肺气失宣。治以清宣肺热。
处方:麻杏石甘汤合泻白散加减
麻黄3.5g 杏仁10g 生石膏35g 黄芩12g 鱼腥草30g 桑白皮12g 地骨皮12g 法半夏10g 前胡10g 神曲12g 炙甘草3g
3剂,水煎服。每2h服用1次。
二诊:药用3剂热退身凉,咳喘大减,以止嗽散加减善后。
按:仲景麻杏石甘汤是治疗肺热喘咳的有效方剂,余体会凡急性支气管炎、大叶性肺炎等属痰热阻肺,肺气郁闭者,皆可应用,且疗效确切。麻杏石甘汤重在宣肺清热,麻黄、杏仁宣开肺气,石膏清热,麻黄与石膏配伍,其作用不在发汗解表,而重在宣肺泄热。应用麻杏石甘汤其中麻黄、石膏的比重至关重要,石膏的用量须大于麻黄10倍左右,麻黄为宣肺定喘的要药,但其性温与肺热不相宜,必须与生石膏合用,石膏用量要大,量小一则不能达到兼制麻黄温性的作用,二则达不到清热透邪的目的。两药合用,既达到清宣肺热的目的,又使麻黄不温、石膏不致过于寒凉,相须为用,恰到好处。
验案3
李某,女,40岁,小学教师。1997年3月13日诊。
牙痛1周。刻诊:右侧牙痛,牙龈红肿连右腮红肿热痛,疼痛异常,口只能张开少许,口干苦,大便秘结已4日未解,舌红,黄膩苔,脉滑数。已在医院应用抗菌素治疗多日,又经局部用药均罔效。
辨证:阳明郁热,胃火牙痛。
治以清泄胃火,疏郁散热。
处方:白虎汤合清胃散、二辛煎加减
生石膏45g 知母15g 升麻12g 黄连6g 生地黄30g 牡丹皮15g 北细辛6g 露蜂房10g 葛根20g 生首乌30g 生莱菔子30g 板蓝根30g 炙甘草5g
3剂,水煎服。忌食辛辣之品。
二诊:服药1剂后,大便得通,牙痛减轻;3剂尽后,牙痛大减,红肿明显减轻。效不更方,减石膏为30g、生地黄15g,去掉生首乌,加用芦根 30g。3剂。药尽3剂后,诸症尽消,病告痊愈。
按:胃火牙痛乃足阳明胃经积热,循经上犯所致,治疗时不能只注意局部,必须结合全身症状,阳明郁热不解,局部怎样治疗亦难起效。胃火牙痛的治疗,必须重用生石膏以清阳明之热,余每遇此证均以白虎汤合用清胃散、二辛煎加减应用,取效甚捷,余还常将此经验用于治疗口疮、齿龈溃烂、唇舌溃疡等症,每有佳效。
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石膏辛、甘、大寒,归肺、胃经,功能清热泻火,除烦止渴,解肌透表。是治疗急性热病的有效药物,是中医治病的“王牌”药物之一。仲景是善用石膏的真识者,在《伤寒论》中用石膏7方次,在《金匮要略》中用石膏13方次。
石膏辛寒大清气热,治疗急性热病疗效迅捷,历代医家善常应用石膏者不乏其人,江涵暾《笔花医镜》及《吴鞠通医案》中皆重用石膏以除大热;余师愚治瘟疫的清瘟败毒饮,方中用石膏至八两,治大热烦躁、渴饮干呕、头痛如劈、昏狂谵语、发斑吐衄等症;张锡纯尤善用石膏治温热病,谓其性凉而散,有透表解肌之力,为清阳明实热之圣药,无论内伤外感用之皆效。石膏内服要生用,且用量要大方能有效,煅石膏外用,功能收湿敛疮。
石膏因其具有清热泻火,除烦止渴的功效,临床上主要用于四大类病证,一是热病烦渴,二是痰热咳喘,三是胃热呕吐,四是热证头面诸痛。仲景应用石膏是从热(渴)、烦、喘、呕四处为着眼点,实为后人应用石膏立下楷模,可师可法。笔者在临床喜用石膏,结合仲景应用石膏组方的理论和自己对经方的认识,谈谈个人的体会。
其一,治疗热病烦渴。石膏辛甘性寒,“辛能解肌,甘能缓热,大寒而兼辛甘,则能除大热”(《本草经疏》),热除则津液复而渴止,故临床上重点用于治疗热郁阳明气分,高热烦渴之证。石膏是治疗阳明热盛,高热烦渴的代表药,以石膏为主的代表处方是《伤寒论》的白虎汤和白虎加人参汤。 “三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿……”(《伤寒论》219条),是无形热邪充斥表里,为阳明气分大热,用辛寒大清气热的白虎汤治疗。后世将白虎汤的适应证归纳为“四大”:即大热、大汗、大渴、脉洪大,以阳明里热炽盛为病机。“伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”(《伤寒论》168条)。若虽有阳明热盛,但津液损伤较重,兼有气阴两伤,此时治疗需要在白虎汤的基础上加上人参,意在益气生津。辨别白虎汤证和白虎加人参汤证的审证要点,在于白虎汤证主在热、汗,而白虎加人参汤证主在烦、渴。现代常应用白虎汤或白虎加人参汤治疗流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等高热危症,取得了显著的疗效。石膏配知母是一个很好的药对,经实验证明,石膏退热快,但作用较弱而短暂,知母退热慢,但作用较强而持久。两药合用,相得益彰,退热效果更加明显。
其二,治疗痰热咳喘。石膏寒入肺胃,味辛而甘。寒以清热,辛可升散,味甘调中,故有清肺热,解痰郁的作用。临床上对于痰热壅肺,宣降失司的痰热咳喘证有肯定的疗效。代表方为麻杏石甘汤,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏石甘汤”(《伤寒论》63条)。以石膏配伍麻黄、杏仁、甘草同用,用于邪热郁肺,咳嗽气喘,发热口渴之证。条文中的“无大热”是并非无发热症状,而是由于热被汗衰,故热象较低,若无汗出,则热象一定明显。临床上常在麻杏石甘汤的基础上,加用黄芩、鱼腥草、桑白皮、葶苈子等增加清热泻肺、宣肺平喘的功效。现代临床用于急慢性气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等病每获佳效。
其三,治疗胃热呕吐。胃热炽盛,气机壅滞,胃气不和上逆则为呕吐。石膏主入阳明胃经,善除胃热,而治疗胃热呕吐。如《伤寒论》的竹叶石膏汤,“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之”(《伤寒论》397条)。是证为热病后期,余热未尽,气阴两伤,致胃失和降。本方由白虎加人参汤化裁而来,以石膏大寒,专清胃热,竹叶甘寒,善清烦热,两药协同,以清热除烦为主;人参益气生津而扶虚;麦冬滋阴润燥而清热;甘草、粳米补中益气而养胃;半夏辛散,既能和胃降逆止呕,又能调节补药之滞。又如《金匮要略》的竹皮大丸,以石膏与桂枝、甘草、白薇同用,治疗“产后虚热,心烦呕恶”。
其四,治疗热证头面诸痛。火性上炎,外感风热或内热炽盛,循经上攻,壅滞清窍,可致头痛、牙痛、咽喉肿痛等。石膏辛寒,善清头面诸热而止痛。治疗风热头痛,热壅于上,清窍被塞,不通则痛,石膏上行至头,可与荆芥、白芷、川芎、栀子等配伍。治疗胃火牙痛,足阳明胃经入上齿中,络齿龈,故阳明郁火可致牙痛龈肿,石膏善止胃火牙痛。如《景岳全书》的二辛煎,即以石膏与细辛同用,治疗“阳明胃火上炎,牙根口舌肿痛不可忍”。治疗咽喉肿痛,足阳明胃经过咽喉,石膏常用来治疗胃热咽痛,常与知母、玄参、连翘、板蓝根、甘草等配伍应用,疗效确切。
石膏寒凉,且临床应用剂量较大,如果不注意合理应用,容易造成脾胃受伤,故临床之际,一是注意剂量的合理应用,并中病即止;二是可以在方中配伍顾护脾胃的药物,余每宜配伍山药、神曲等药;三是热邪退尽之后,注意调理脾胃,方不致留下后患。