赵红军谈脉学系列之一:“凭脉断病”的误区

一、“凭脉断病”不符合辨证论治的精神

要研习中医脉诊,要把“凭脉断病” 这种脉法神技看个究竟,让我们先看看中医的经典著作《内经》、《难经》、《伤寒论》等对于脉诊的相关论述。

《内经》对于望、闻、问、切是持四诊并重的原则。《素问 证四失论》说“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?妄言作名,为害无穷。”它反对诊病不问缘由,不分析具体情况,而单纯依赖脉诊的做法,认为这样对病人是不负责任的,会产生极大的危害。

张仲景著《伤寒杂病论》,创六经辩证体系,每篇名之曰“×××病脉证并治”, 将“凭脉、辨证、论治”相结合,把中医辨证论治提升到了前所未有的高度。他在序言里说 :“短期未知决诊,九侯曾为仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。”仲景论脉法,强调必须望、闻、问、切四诊结合,以证侯结合脉象来决定病情的顺逆安危,并再三告诫临床诊病不可单凭脉象。

在《伤寒论》病、脉、证、治是有机结合的,而并非“凭脉断病”。例如第2条:“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”第3条:“太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”以上两条他是以辨症为主,以评脉次之。第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名曰风温。”温病和风温的辨别,脉象不是主要依据,而是以症候为主的。在特定的情况下,甚至只要症候具备了,即使不评脉也可以施行治疗,如第21条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢危急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”就是以症状和病理机制为主来确定治疗方案。

由此可见,诊脉之根本目的在于诊查病机 ,是为辨证施治服务的 。它在临床上的应用,贯穿于诊断治疗的全过程,它不但可以诊察病情,辨别证侯,更重要的是,它直接为临床用药提供依据,以此判断病情顺逆、掌握预后。需要指出的是,症状是病机的结果,如果能准确把握病机,结合病人年龄、职业、形态、气色,结合经验也是完全有可能较准确地说出病人有何病症的,但这绝不是“凭脉断病”。如果把脉诊仅仅用于“凭脉断病”,实质上是把脉诊的作用大大地降低了。

许进京老师指出:《内》、《难》、《伤寒》时代,对于脉象和脉象主病的论述是分不开的,而是将脉象与病因、症状、四时气候、体质条件、生理病理、辩证治疗等个方面互相结合在一起的。《脉经》的写作方式,给脉诊的临床应用造成了一个方向性的问题。其对脉象进行论述时,将症状排列在脉象之后,使《内经》和仲景时代脉象与病证的结合方式发生了一定的变化。这是王叔和脱离实际的教条主义的表现。

由于《脉经》的权威性,因而产生的消极影响不可估量。以后历代脉学著作都以脉象和脉象主病为主要研究论述对象,形成了脉象的系列和病症的系列,使激动灵活的脉法几乎僵化为固定的单一模式,而缺乏有关病理机制的探索。此后,此风愈演愈烈,中医脉学的研究方向逐渐进入了误区,直至于今天出现了“凭脉断病”这个怪胎。

二、“凭脉断病”为历代医家所诟病

中医发展数千年来,历代医家对于脉诊都有许多精当的见解,然而由古到今,不论是医圣张仲景,还是药王孙思邈,还是 《濒湖脉学》的作者李时珍,他们都不是“凭脉断病”的神医,没有练成“凭脉断病”的神技。相反,他们对于中医望闻问切都持四诊并重的态度,对于单纯“凭脉断病”亦曾深恶而痛绝之,大力鞭挞。这又是为什么呢?如有医家指出:

“脉诊为近世医者病者所共信,以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方,病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否,医道之荒莫甚于此。此习不去,吾医将无立足地乎。”

“三指按脉,最易陷于主观之成见。寸口不能自语,病人不能自识,一任医生胡猜胡说,竟无可以证明者。”

“以两指按人之三部,遂定其某藏某腑之受病,分析七表八里九道,毫毛不爽,此不但世少其人,虽古亦难有也,此彼此相欺耳。”

李时珍著《濒湖脉学》,但他是主张四诊合参的:“脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上工欲会其全,非备四诊不可。” 对于“凭脉断病”他提出了严厉的批评:“余每见时医于两手六部之中,按之又按,曰某脏腑如此,某脏腑如彼,俨若脏腑居于两手之间,可扪而得,种种欺人之丑态,实则自欺之甚也。”

张景岳论脉说:“古人以切居望闻问之末,则于望闻问之际,已得其病情矣。不过再诊其脉,看病应与不应也……,以脉参病,意盖如此,曷以诊脉知病为贵乎。”

而徐大椿之论尤为明确 :“病之名有万,而脉之象不过数十种,且一病而数十种之脉无不可见,何能诊脉即知其何病,此皆推测偶中,以此欺人也”。

陈修圆在其《医学三字经》中曾言:“脉象不过数十种而病名有千……脉书欺人之语最不可信!”

近现代名老中医蒲辅周也批评这种现象:“脉象为中医临床的重要依据,对于分辨病因,推测病情变化,识别寒热真假都有重要意义,但如果盲目夸大,甚至代替四诊,单凭诊脉断病,哗众取宠,自视高明,闭目塞听,实为误认。个别病人只伸手臂,不叙病之根由,病情变化,考验医生三个指头,实为自误。”

不可否认的是,大自然是神秘的,有许多未知之谜尚未解开,就在我们今天生活的周围环境里也有许多事物不能以常理来推断。对于中医而言,比如经络理论其实质是什么,我们也是争论了许多年至今也没有达成共识。我们可以通过争论,积极地进行探索这些未知的领域,但这绝不意味着可以盲从甚至于迷失自我。探索不能丧失原则,这个原则就是最基本的医学理论和经典著作。我们都是普通中医,并不具备特异功能,历史上的扁鹊秦越人相传为《难经》的作者,为寸口脉法的创始人,然其所谓的“断病”在传说中乃是因于“曾饮上池之水”,“可视见垣一方人”,仅“以脉为名耳”。扁鹊这样的神技只是在传说中才出现的偶然现象,何况我们这些凡人呢?

三、从“凭脉断病”的误区看其发展前景

脉诊作为传统中医“望、闻、问、切”的四诊法之一,它的原理完全在于中医的基础理论,立足于经络学说,其实质是对于人体脏腑气血的动态观察。这在中医的经典著作《内经》、《难经》都有相关的论述。关于脉诊原理,我将另行撰文。知道了此中的道理,就很容易明了所谓的“凭脉断病”这种神技究竟是怎么一回事情了,它的误区究竟在于什么地方。

“凭脉断病”这种神奇脉法目前还具有相当大的诱惑性,其中的一个原因就在于它以近年来流行的“全息论”为其理论依据。就好像某些人对传统针灸理论稍加改头换面就大肆宣扬创立了某种新针法一样,“凭脉断病”以及其它等等各种各样的神奇诊法亦是层出不穷,无一例外地都打着全息论的旗号。生物全息论确实有它的可取之处,然而这种理论并非是一种万能理论。对于人体而言,无论是针灸还是脉诊,它首先创立于中医的基础理论,它的一切原理都应该遵循并服从于这些基本理论。阴阳和五行是万事万物的宏观,全息理论无疑要受制于这个理论,小于这个理论。阴阳讲辩证、五行要流行,人体是一个动态的整体,而全息论在这方面恰恰有先天不足。

如此以来,建立在全息理论基础上的“凭脉断病”这种神奇脉法对于人体是一个动态的有机的整体认识不足,对于疾病是一个发生、发展的过程视而不见。一种脉象可以主多种病证,同一种病证在不同的人身上也可以出现多种不同的脉象。常用的脉名不过二十几种,相兼脉受构成条件的限制也不是都可以相兼的,脉象种类再多也是有限的,但病名、症状和证侯却日新月异、难以数计,所以脉象与病、证、症根本就不存在一一对应的“对号入座”的关系。人体千变万化,疾病层出不穷,以有限以应无穷,这就是这种神奇脉法的先天缺陷。

社会发展至今天,科学技术日新月异。“西医诊断、中医治疗、”这个观点虽不能说百分之百全对,但现代人头脑中对于西医之病名已经欣然接受有些甚至根深蒂固、要用中医病名来主观改变患者的既有认识是不现实的、如高血压不能诊断为这个病的一个症状为“头晕”一样、(好些高血压是没有症状的、并不头晕)、肝炎不能诊断为“胁疼”;贫血不能诊断为“无力”等等;那么既然用西医病名,单凭诊脉要达到一个准确、清晰的诊断结果、其难度可想而知。即使有“神脉”可以诊出高血压、乙肝和贫血,你可以诊断出血压高至多少、乙肝病毒的数值和出血红蛋白的具体数字吗?我断言:这样的神医是不存在的!而做为临床医生都知道这些指数对于掌握病情进退是何等重要。即使你的脉诊神乎其神,可以不用西医仪器,可以诊断出西医具体病名,可这些病名不可否认是立足于西医理论的西医病名,并非可以超脱西医理论而独立存在。前有非典,今有甲型H1N1流感,更不要说艾滋病了, 那么这些病症是否都单纯用诊脉可以确诊(我说的是确诊)吗?如果不能确诊,我们今天临床对于西医的诊断就不能进行简单和彻底地否定!

[color=Blue[b]]“凭脉断病”既然在临床诊断上没有意义,那么在治疗上有无价值呢?[/b]

假如一个患者来求诊,一诊脉很快诊断出了她患有咽炎、失眠、偏头痛、乳腺增生、肠胃不调、颈椎、腰椎、月经不调等等几个出现时间先后不同的疾病,那么这样的诊断结果对于中医辩证用药有什么关系呢?中医是辩证的医学、临床选方用药的指征是整体动态综合的证,而不是一个个独立的病。同一病机可出现多种病症,而同一种病在不同阶段可以出现不同病机,这就是中医辨证论治必须的“异病同治、同病异治”的道理。中医临床用药是抓主证,然而主证不等于主要症状,不等于患者的主诉。 不论用经方、时方,都应该知道抓主证的重要性。这是临床技巧,也是中医辩证思维的必须要求。

我们只要准确地把握了患者的全身状态,就可以给其辩证为肝郁脾虚而用逍遥散,可以辩证为肝肾阴虚而用一贯煎,可以辩证为胆胃不和而用温胆汤;但却不可以一见咽炎就用清热解毒,兼见偏头痛再加活血化瘀,兼见乳腺增生再加舒肝解郁,兼见肠胃不舒再加消食和胃药等等。如此,则把中医的辨证施治异化为了西医的对症治疗,中医的辩证施治至此已经完全等同于西医以症状为主的药物的叠加了。 如此处方用药,杂乱无章,验之临床毫无效验。需要说明的是看到神奇脉法这么久,可我遗憾的是至今没有见到任何他们的医案发表。医案是最有说服力的东西,如果真的为了中医事业的发展,提供自己的医案让论坛的同仁都看看,这样“凭脉断病”的脉法如何能做到理、法、方、药一以贯通,这难道不是一件有益的事情吗?

“凭脉断病”这种“神奇的脉法”所造成的后果还不限于此!

我们今天探讨“凭脉断病”这种神奇的脉法,不仅在于它试图将中医脉法引入玄学、特异功能一类,还在于它的诱惑性和迷惑性。对于影响中医名声、混淆视听,误导中医后学产生着不可估量的负面作用。此风不消,贻误无穷!

我曾经接触过两个学习过某种微观脉法的同行,言谈间说及他们师傅的脉法是如何神奇,然而等他们侃完之后,我伸臂让他们把脉,他们却连连摆手、摇头退却。说话和行动的反差如此之大,我感到很诧异!就问他们:这是为什么呢?他们似乎面带惭愧,但却又几乎异口同声地说:只怪他们自己学艺不精啊!这个跟师傅是没有任何关系的。这我就更加困惑了:我这两个同行都是多年的临床医生,且据他们讲跟师傅学习的时间也不算短啊,而且有关于脉法的一系列的论文发表,那么验之临床,反差怎么就如此之大呢?如果这种脉法只是一种可以炫耀的神技、只是某些人的特异功能,并不能为大多数中医所掌握,那么它有多大的临床价值呢?象这两个同行就是鲜明的例子,我不知道他们最终会走向何方?我真为他们感到惋惜!

如果把“凭脉断病” 当做个人的一种爱好、或者是对于脉诊的一种探索,自然是无可非议的。然而,让更多的中医后学把大量的精力都投入到这种毫无临床意义的“神技”上来,对中医的发展而言,无疑是弊大于利的。中医难学这是不争的事实,从学校刚出来本就一脸的茫然,不知道何去何从,如果再经过这样一番折腾,经过这样一番挫折,对于中医的信心就会一落千丈,其后果可想而知。

总之,“凭脉断病”之脉法神技,于临床诊断并不足取,于辩证用药实无必要,对于中医初学者而言具有较大的迷惑性,容易走入歧途。整体而言对中医的发展是弊大于利的。我写这篇文章的初衷丝毫不想给谁造成多大的伤害,纯粹学术探讨,对事不对人。如果觉得我的言辞有冲撞之处,还望多多包涵。如果初学者能从中间体谅我的一番苦心,总算是没有白写它了。让我们以中医发展的千秋大业为重,共同努力吧![/color]

凭脉断病,玄乎其技,以唬患者,是给中医抹黑.

摸脉诊病刍议

金 栋 河北省河间市人民医院

【摘要】 摸脉诊病是中医的传统诊法,有些人片面的认为中医诊病就是摸脉。临床观察,单凭脉诊,容易误诊,故历代名医强调“四诊合参”的重要性,反对以脉诊代四诊。在四诊中诊断价值最大的当属问诊,故诊病必先问明原由。同时指出脉诊的临床意义及中西医名词术语的不同,并强调中医诊病除四诊外,必须结合现代医学的仪器检查。

【关键词】 摸脉 诊病 四诊合参 刍议

摸脉即诊脉,乃中医传统诊法四诊(望、闻、问、切)之一。 有人认为中医诊病就是摸脉,摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。故有的病人找中医看病,忌讳你问,总是先让你摸脉,以摸脉是否准确来判断你的医术。客观地说单凭摸脉诊病或以此来判断大夫医术的高低是片面的,也是不可取的。

1 古代医家强调“四诊合参”,反对以脉诊带四诊

中医诊病历来就主张四诊合参,反对以一概全,以脉诊带四诊。古代医家早有明训,如《濒湖脉学·自序》:“世之医病两家,咸以脉为首务,不知脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上士欲会其全,非备四诊不可。”[1]李中梓云:“有讳疾不言,有隐性难告,甚而故隐病状,试医以脉。不知自古神圣,未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物,岂能以脉知哉?”[2]并在《诊家正眼》中云:“古之神圣,未尝不以望、闻、问、切四者互相参考,审察病情。然必先望其气色,次则闻其声音,次则问其病源,次则诊其脉状,此先后之次第也。近世医者,既自附于知脉,而病家亦欲试其本领,遂绝口不言,惟伸手就诊,而医者即强为揣摩。若揣摩偶合,则信为神手;而揣摩不合,则薄为愚昧。”[3]李时珍《濒湖脉学》,是中医脉学一部重要专著,为中医诊断学—脉学的发展起到了重要的推动作用,虽对脉学非常有研究,但仍强调四诊合参。而李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著,该书对后世影响巨大。今之28病脉,就 是在《濒湖脉学》27病脉基础上,再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深,但又不偏执一端,却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。客观的讲,在四诊中诊断价值最重要的当属问诊。

2 诊病必先“问”明原由

现代医者都知道,问诊是了解病情,诊察疾病的重要方法,在四诊中占有重要的地位。因为对于疾病的很多情况,如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等,只有通过问诊才能知道,摸脉是摸不出来的。若不问明白,仓促诊脉,难以作出正确诊断。中医经典亦有明示,《素问·征四失篇》:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持气口,何病能中?妄言作名,为粗所穷。”胡天雄云:“盖不问病因,仓促持脉以应病家之问,惟妄言诈名以欺人耳。妄言,是信口胡说。诈名,是杜撰病名……本只不问病因,卒持寸口两点,但因仅凭切脉,不能全部掌握病情,而欲妄行施治,已属粗工,病情未掌握,指下难明,心中无数,当病家询问病情时,就只能信口胡说,杜撰病名来进行搪塞,粗工的伎俩,至此就完全而彻底地暴露出来,这就是为粗尽极。”[4]而古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性,如《景岳全书·十问篇》说问诊“乃诊治之要领,临症之首务也” [5],并创立了“十问歌”,至今仍沿用。清·赵晴初云:“脉居四诊之末,望、闻、问贵焉。其中一问字,尤为辨证之要。”(《存存斋医话稿续集》)但有的医生为了显示医技,故弄玄虚,在诊病时不是详细询问病情,而是巧言诓人,过分夸大摸脉,以此来抬高自己的声望,结果让病人误认为只要一摸脉,什么病都知道了。久而久之,便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。

3 诊脉的临床意义

中医摸脉诊病有着悠久的历史,早在公元前5世纪,著名医家扁鹊就擅长摸脉诊病。《史记·扁鹊传》:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”由摸脉而确诊、得知疾病还有 “神”、“巧”等称谓。《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“按其脉,知其病,命曰神。” 《难经·六十一难》:“切脉而知之谓之巧。”李时珍之“脉乃四诊之末,谓之巧者尔”正源于此。

中医诊病虽主张四诊合参,但历代医家还是非常强调诊脉的重要性。中医经典《素问·脉要精微论》:“微妙在脉,不可不察。” 《诊家枢要·自序》:“医之要,莫先于脉。”[6] 何也?因“ 诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要,是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息,是窥视体内功能变化的窗口,可为诊断病证提供重要依据。”[7]那么摸脉到底能诊断出什么病呢?诊脉的临床意义可以归纳为以下四个方面:

(1)辨别病证的部位: 机体患病后,病邪在表或在里,或侵犯机体的何脏何腑,此脏腑主要指五脏六腑之气血,与西医的脏器不等同。
(2)判断病证的性质: 是属寒证或热证,以及痰饮、瘀血、气滞、食积等。
(3)分辨邪正的盛衰: 是属虚证或属实证。凡无力脉象,多为气血不足、精亏、阳气虚弱所致的虚证;凡有力脉象,多为邪气亢盛、正气不衰,正邪相争剧烈所致之实证。
(4)推断病证的进退 :结合症状,脉证合参,可以推断病证的进退,判断病情的轻重,推测预后的吉凶,观察疗效的好坏 [7]。

4 中西医名词术语不同

我们国家目前中西医并存,医学术语不同。中医术语,如虚证(阴虚、阳虚、心气虚弱、脾胃虚弱等)、实证(实火、有积、肝阳上亢、肺热炽盛、肝火犯肺等)、寒证、热症、痰饮瘀血、气滞水湿等,经四诊合参摸脉只能说出这些术语。如患腰痛水肿病,经摸脉诊为“肾虚”证,此是中医功能学概念、证候学名称,非等同于西医的肾脏器质性病变,经检查如化验尿、血生化肾功能检查、肾脏彩超等皆无异常,既非肾炎,亦非肾病。所以摸脉既摸不出肝炎,也摸不出肾炎,更摸不出冠心病、糖尿病、不孕症、癌症、脑出血、梗塞等疾病,因为这些都是西医病名,需要通过仪器检查才能确诊。如果一摸脉就能摸出这些西医疾病,那干脆不用仪器检查了,因为你摸脉比现代化的仪器如化验、X线、B超、心电图、CT、MRI等还要准确,有些疾病用仪器检查还不能确诊,而一摸脉就能摸出来,岂不怪哉!

5 中西结合,四诊+仪器检查 (即中医五诊--望闻问切查)

时代在发展,科技在进步。别说摸脉,就是四诊合参,有时也很难作出正确的诊断。中医诊脉部位现独取寸口,也叫气口、脉口,结合现代医学认识,此处正是桡动脉,是心脏动脉的一个分支。若公正客观的讲,摸脉可以推测心脏及血管病变。无论功能性还是器质性,外源性还是自身性,凡影响心脏,使心脏电生理发生变化而引起心律失常时,脉象可以显示,但终不如心电图诊断准确。如未影响心脏,许多病从脉象上是不能反映出来的。为适应目前临床需要,现代中医学者主张中西结合,提倡西医诊断,中医辨证。在诊断上除传统四诊之外,还必须借助先进仪器检查给予定病即西医诊断。根据病情若需要中医治疗,再按中医进行辨证施治,只有这样,才不至于误诊和误治。否则单凭摸脉诊病,贻误大焉![8]

参 考 文 献

[1] 李时珍.濒湖脉学[M].北京:人民卫生出版社,2007,47.

[2] 何清湖主编.传世藏书·子库·医部·医宗必读[M].海口:海南国际新闻出版中心,1995,9184.

[3] 李中梓.诊家正眼[M].南京:江苏科学技术出版社,1984,36.

[4] 胡天雄.素问补识[M].北京:中国医药科技出版社,1991,404.

[5] 张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1984,29.

[6] 滑寿.诊家枢要[M].北京:人民卫生出版社,2007,9.

[7] 朱文锋主编.中医诊断学[M].第2版.北京:中国中医药出版社,2008,125,125-126.

[8] 金栋.单凭脉诊 贻误大焉[N].健康报,2009,02,26(4版).

(此文发表于《中外健康文摘 》2009年4月第6卷第12期)

2010-01-15.

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