干祖旺论耳鸣

干祖旺论耳鸣

“无中生有”,本来是道教的思想基础,如将其移用在解释耳
鸣,倒亦十分恰当。的确,这种鸣声,绝对没有客观存在的声
源。
所以也有学者认为。是“意到性”的生理状态.一个健康
人,在夜深人静、万籁无声环境里,你只要一想到耳朵里有声响
的话,这个声响可召之即来。你再不去想它.那就太平无事了。
除去“意到性”之外,所有的耳鸣.都系“鸣”是假的.
“病”是真的。但也有“鸣”是真的,“病”也是真的。成为疾病
的耳呜,临床上分为两型,即主观性耳鸣与客观性耳鸣。
一、主观性耳呜
主观性耳鸣,由于耳朵周围组织的的确确没有制造出声源而
自觉耳中鸣响.故而又称非震动性耳鸣;又以为是这种呜响由内
而来,故又称内在性耳鸣。
它是病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱,所听到的各种声音,都
是不存在的虚幻。自《素问·至真要大论》等的耳鸣;《灵枢·口
问》的苦鸣;《灵枢·决气》的耳数鸣开始.到1985年《高等医
药院校教材·中医耳鼻喉科学》的2000多年中的中医文献所叙述
的、讨论的耳呜,都是这种主观性耳鸣。
★症状★
无全身症状。
主要症状.就是自觉一侧或双侧耳内鸣响,鸣声多样化,有
尖锐的气笛声、金属声,有飞机起飞时的声音,有高空中的飞机
声,有一只知了的叫声,有一群知了的噪声,有风吹声,有沸水
声,甚至好几种声音同时杂奏。有的为阵发性,也有终朝无间断
者,一般在夜深人静时呜得更响。也有呜声扩散到头脑里,即名
脑鸣。
中医把一般的耳鸣称鸣,低沉的名称啾,高昂的名啸。
★古训★
《寿世保元》:“凡是聋者,势必耳鸣”。
《杂病源流犀烛》:“鸣者.聋之渐也”。
《证治汇补》:“耳鸣是痰火上升。壅闭听户”。
《景岳全书》:“凡暴鸣声大者多实,渐鸣声细者多虚。少壮
热盛者多实,中衰无火者多虚”。
★辨证★
古无耳病专科,深入研究者鲜,故而具有指导性的文献留下
者少。且治耳呜者悉是内科医生,因而辨证亦全从内科角度上出
发,而此病独独没有全身症状,怎能捕捉到辨证的消息?于是必
然有隔靴搔痒了。更有甚者,以无内科症状,于是用“演绎推理
法”来推算意测,造成误导者也不少。既无前车可鉴,只能自己
走出路来。这里心得体会的介绍,仅仅是抛砖引玉。希望可畏后
生来完成这个工作。
凡耳鸣首先辨别虚、实。虚实不分。动辄必错。因无全身症
状,只能从它的鸣声中分析。
其一,用能不能接受外来噪音来辨证。耳鸣时.听到外面的
噪音一般有3种不同的反应。一为鸣声被噪音所淹没,鸣声即可
减低甚至消失,此为“能接受外来噪音”,属虚证。二为听到噪
音,鸣声也相应而高亢,甚至刺耳不堪,心烦神躁,此为“拒绝
外来噪音”,属实,而且还可从它的拒绝程度来测出实证实到什
么程度?拒绝与实是正比例的。三为对噪音一无反应,这对辨证
毫无参考价值,只能通过脉、舌两诊中求证。这种辨证方法.十
分准确而可靠。这绝对不是我聪明智慧、面壁苦思而得来的.而
是从外科阴疽根据“受按”、“拒按”来辨别虚实法移植过来的。
不过“按”是力,“噪”是声,物虽两异,理则一也,同时也符
合中医“虚能纳,实则拒”的论点。
其二.为辨别呜声的音调与音量。也不过是从张景岳“鸣声
大者多实,声细者多虚”一语,加以实践与探索而得来。古人未
知音调与音量之分.音调高、音量大,统称为大;音调低、音量
小统称为细。而临床上的确音调高的是实、低者是虚。而音量则
不然,小的固然属虚,而大虚大弱者反而音量也特大,但音调则
低到无可再低。
一定还有可能,利用音调与音量两者的沉浮消长的差异.从
虚证中辨出在血在气。这个问题,现在正在实践中观察,未到总
结时候。但祷假我天年,完成这个心愿。
耳鸣重要的虚、实确诊后,误治即可避免。
凡鸣起于上呼吸道感染之际或之后,同时病耳必有憋气堵塞
感。音叉测验,伟氏偏病侧,骨导<气导,自声增强,拒绝噪
音,这是肺经风热,横犯寓于耳中肺腧笼葱所致,证为风热横
袭。

凡身躯丰腴,平时美食多餐,或时在淫雨绵连之际,耳中沉
闷失畅,拒绝噪音,饮食呆滞,口无干意,舌苔薄白或白腻,脉
来迟、濡者,证属痰浊蒙窍。根据理论而言,湿性下沉,难犯头
面,但欲知湿常伴热,湿热相蒸,必然氤氲雾化。湿因体重而下
沉,浊则体轻而上浮,所以能上犯头面诸窍。这种浊也即经过复
合的湿。
凡呜声音调不高,拒绝噪音,伴以憋气胀满沉闷感的。或在
乘坐飞机时得病者,都是鼓室与外耳的大气压失去平衡而致.证
属气滞清窍。所以鼓膜穿孔者不会得此病症。
凡呜之来比较缓慢,鸣声音调极低.音量无参考价值.出现
轻微的头重眩晕,胸闷腹满,不思饮食.大便偏稀,女子则经来
期长难净,舌白苔或白腻.脉来濡、迟.证属清阳不升。
大多男子八八、女子七七以后,从偶然的出现耳鸣,其声如
风刮或沸水,音调低、音量小,都在夜间.能接受外来噪音,之
后则鸣响时间逐渐增多,以至终朝不息,听力在自觉或不自觉中
下降。这完全符合于“鸣者,聋之渐也”一语,症是耳聋的前
奏,证则为肾气渐衰。
凡血压偏高。或鸣声突然发生于大怒或极度疲劳之后,音调
高昂如哨,拒绝噪音,伴有头痛,性情烦躁易怒,脉弦、劲、
数,舌黄苔,舌红质者。证属肝阳上亢。
凡由于中气不足、气虚下陷导致的,音调低沉、音量或小或
大.能接受外来噪音。如出现全身症状者.大多伴有眩晕,面色
苍白,活动出汗,气促,倦怠.食欲不振,腹部常有重坠感。大
便偏稀,小便频数,舌薄苔,舌质胖、嫩、淡.甚至边有齿印.
证属脾气下陷,清阳不升。
手能握、目能视、耳能听,全赖营血的濡养。一旦荣血一
虚,无能上濡头面诸窍,耳乏血养,第一个反应就是耳鸣。这种
耳鸣音调以低的为多,高亢者也可出现,能接受外来噪音。全身
症状大多有心悸、健忘、失眠、多梦,口渴求热饮,女子经汛退
迟,经色淡而量少,舌少苔,脉细、小、弱,证属荣血虚枯。

凡老年、久病、大出血、大手术后,一切虚弱症状,不断交
替出现。鸣声无高音调,音量可小也可极大者,舌少苔,舌质
淡、瘦,脉小、弱、伏,这是典型的气血双虚证。聋前前奏之
鸣.大多数也属此证。
耳鸣病因多端,证更复杂,辨证根据首先在鸣声,次为脉
舌.后为全身症状。但关键全在这虚、实之分。因为虚、实误用
攻、补,危害很大.尤其是实证误补,以后即难以清理。还有耳
呜一症的证,也经常可以横窜互扰,更增加了辨证的难度。
示意图:
★论治★
耳鸣
当你病历书写完毕后,第一要事,首先检查耳朵,把异物、
耵聍、外耳道尤其是内2/3骨部炎症、鼓膜病变、卡他性中耳
炎、化脓性中耳炎、耳咽管异常开放症等排除之后,才能承认它
为耳鸣。
这9个证,也当相应地对付。
风热上扰证,取疏风清热法,代表方有银翘散之类。因原方
配合适当,可以不必加减调整。
痰浊蒙窍证,取化浊消痰法,代表方可取平胃散合二陈汤。
两方除去陈皮、甘草重复后合计6味,加藿香、佩兰以加强化浊
功能;加菖蒲、路路通以开窍。

气滞清窍证.取理气通窍法,用升清流气饮。虚弱老人,可
加黄芪,利用它有补气作用而气更易于流利。
清阳不升证,首先应区别清阳不升有两个因素所导致的:一
为实证,为湿浊(单纯性的湿)内困中州,即产生了一片阴霾,
使清阳无法上升;二为脾主升而胃主降。脾气本身就虚弱不能振
作,于是内湿自生(复合性的湿),即无法产生清阳之气。所以
前者实证,取化湿升清;后者虚证,取益气升清。化湿升清法,
用五苓散加升麻、柴胡以升举阳气。但高血压者慎用。上身的湿
以浊为主,所以还应加入藿香、佩兰。其实芳香化浊还有一味良
药,惜乎无人取用而遭到遗忘的处境,即是厚朴。它的芳香虽远
不及藿、佩,但理湿功能远比藿、佩为强。而且它还有温的药
性。湿为阴邪,温生阳气,利用它的温煊,更容易瓦解阴邪。五
苓散中有桂枝,就是这个道理。益气升清法,代表方有补中益气
汤。原方用药味多少适中,配伍周全协调,因之不必加减,原方
录用即可。
脾气下陷证,法用补土升阳法,常用方有参苓白术散,除去
莲子肉、桔梗,加升麻、葛根以提升阳气。这里用葛根,更为恰
当。我们常用的升提药三味,升麻入肺胃两经,柴胡入肝胆两
经,葛根入脾胃两经。升肺经之阳用升麻.升脾经之阳当然葛根
更能胜任。中医用药,常在其细微小节中处处不忘其使用的巧
妙。
营虚血枯证,法取养营生血法,代表方为四物汤。如嫌太
轻,可加阿胶,这是中医所谓“血肉之情,以养血肉”。有时虚
弱过甚者,凡粘腻补药,反而难以接受,中医称虚不受补。这时
适当地加些利气药来使全方不致粘补过浓而加以稀释一下。你看
四物汤三味补药中独独加入一味气药川芎,就是这个道理。这在
中医术语中称为反佐。那么在本证处方中的反佐药,以陈皮或木
香为宜。
气血双亏证,当然治法是气血双补,代表方为八珍汤或十全
大补汤了。但笔者喜用四仪膏。一则药力单枪直入,再则简单方
便.尤其对出门旅行者。
耳聋预兆证:取补益法,补脾补肾,或气血双补,因证取治。
二、客观性耳鸣
客观性耳鸣,这种声音的的确确地存在,或来之于血管或周
围组织的病变中发出的音响.故《素问玄机原病式·火类》就明
白指出是“耳鸣有声.非妄闻也”。古人妄闻一言,即指现代语
所谓幻听。此言出于1186年。惜乎这800多年中无人继续深入
研究下去,致这800年中,大家都困惑于主观性耳鸣一个病种里
而不知天外有天。客观性耳鸣又称震动性耳呜;又以这种声源来
之于外,又称外在性耳鸣。
★症状★
凡呜声声源来之于血管者,为有节奏的搏动性杂音,且与心
律同步。
凡来之骨关节的,当为颚颌关节的弹响。
凡来之耳咽管病变者,常为耳咽管异常开放症。
还有来之周围软组织痉挛或收缩时发出的耳鸣声。
★辨证★
本病辨证,宜取法于中医传统骨伤科的“眼见”(望)、“审
情”(问)、“耳听”(闻——听骨折摩擦音)、“手摸”(切)的四
诊来完成。
如血管性者,可通过安放在外耳道口的听诊器细心听聆,或
压迫颈总动脉检查。
根据现代分类,临床上可见的为:
血管性耳呜～～
肌源性耳鸣——实证、
关节性耳鸣——/’、>客观性耳呜
耳咽管性耳鸣——虚证/
一118一
★论治★
血管性耳呜:中医又分为“脉内”、“脉外”两大区别。“脉
内”者,取用活血通瘀法,代表方有补阳还五汤。此方配伍有法
有律,黄芪以其补气而鼓舞血循环。干地龙近人目为柔化血管壁
的特效药。因之不必强予加减,原方取用。“脉外”者,颈总动
脉周围,必有肿物压迫,以中医外科而言,压迫此处血管者,不
外马刀、侠瘿、瘰疬、上石疽、失荣5个外科病,应根据外科方
法治疗,使其消失,即可不治耳鸣而鸣自息。同时也反射出中医
“见痰不消痰,出血不止血”的专治“证”而不治“病”的独特
理论与治法,是行之有效而最科学的!
肌源性耳鸣:中医一向视肌、腱病理性收缩痉挛为气血不行
所致,故而治疗方法就是行气活血,代表方为气血疏和汤。唯必
须加以宣木瓜.因此药是解除肌、腱病理性痉挛抽缩的唯一特效
药,《本草纲目》云其“主治,转筋不止”一言.可惜后人未加
特别重视。体弱者,加黄芪。
关节性耳鸣:弹响关节,除严重的弹响髋必需手术之外.其
他小关节的弹响,无痛苦,并不引起不良后果,一般不需治疗。
如写处方者,务须加以油松节一味,用以滑润关节,解除摩擦。
耳咽管性耳呜:仅指耳咽管异常开放症而言,治法见本章第
九节“耳咽管异常开放症”。
★按语★
现在很多医生,一听到患者主诉耳鸣,不加思索地取用六味
地黄丸.虽然不是“庸医杀人”.但至少是“庸医害人”。
你想,中医对耳呜的认识,就遗漏了客观性耳鸣,它与主观
性耳呜。完全不同因、不同治。即使遇到的是主观性耳鸣,临床
上真正肾阴亏损的能有多少?所以耳鸣用六味地黄丸的,仅仅极
少数能有效,60%～80%以上非但无效,反而加重其病。如实证
妄补,危害性更大.而且还没有好办法来淡化这个危害.更遑论
消除了。那么为何六味地黄丸能滥用成灾?原因不外乎:①古人
对耳鸣未予深入研究,仅仅凭“肾开窍于耳”及“肝常有余,肾
常不足”的定理而作出肾虚的诊断;②明、清之际,虽然研究者
多了,但未能达到突破,所以常用六味地黄丸的风气即陈陈相因
地继承下来。③挂了号就看病处方,水平不够不会辨证.时间局
促无闲辨证.常见病、多发病、死不了人的病不须辨证,所以六
味地黄丸用以打发所有来诊的耳鸣病人。而且微妙的是没有人来
指出是“错了”。
《医贯》中辨别耳鸣虚实方法是:“耳鸣以手按之而不呜.或
少减者.虚也。手按之而愈呜者,实也”(在第五卷).那属偶然
性而非必然性,临床实践并非如此。但他的其他论点则很好。
病房医生都有这个感觉,在恢复期的病人,很多闹耳鸣,其
实这是“意到性鸣”。一个人闲来无事可做,这种性质的鸣声,
就会出现。因之处理这种耳鸣,最好予以解释,即使处理,也只
能用“安慰剂”来应付就是。如其你一定认认真真地替他裁方处
理.反而是“无病招病”。