中医内科名著集成·前言

东汉末年,“勤求古训,博采众方”的张仲景著成《伤寒杂病论》一书,标志着临床中医学体系的确立。其后不久,魏晋之间的王叔和曾对仲景之书给予编次整理,至北宋治平年间,校正医书局大规模整理校刊古代医籍,张仲景的《伤寒杂病论》遂一分为二,以《伤寒论》和《金匮要略方论》二书流行于世。北宋以前的晋唐时期,仲景论治伤寒的内容散在流传,在当时很有影响的医学方书如陈延之《小品方》,孙思邈《千金翼方》、王焘《外台秘要方》中均有丰富的记载,只是当时尚未形成专门研究探讨辨治伤寒的医学流派。北宋以后,专门研究伤寒的医家、医著便蔚为大观,如北宋庞安时的《伤寒总病论》、韩祗和的《伤寒微旨论》、朱肱的《类证活人书》,宋金时期郭雍的《伤寒补亡论》、成无己的《注解伤寒论》、许叔微的《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》等,都是影响很大的伤寒专著。明清以后,研究探讨伤寒的专著更是层出不穷,这就在中医内科的外感时病分支中形成了一个伤寒学派。

温病作为一个相对独立的学科,其形成的时间晚于伤寒,它起始于金元,成熟于明清。宋代以前,关于温热病的临床治疗,其内容也曾散在于有些医书之中,如葛洪的《肘后方》、姚僧垣的《集验方》、王焘的《外台秘要方》等。治疗方面清热解表、泻火解毒,以至于生津养血滋阴的治病方法,已经在当时治疗温病的方剂中具有明显的体现,《肘后方》所记载的葱豉汤、麻黄解肌汤、葛根解肌汤、黄连解毒汤等方剂便是明证。至于《外台秘要方》更是以两卷的篇幅记载了丰富的治疗天行温病的方剂。只是这些内容都记载于综合性的医学方书之中,尚未见独立成书的温病专著。金元时期,刘完素结合《内经》的有关内容对火热之邪致人疾病的病因病机做了深入的阐发,并倡言火热为病的广泛性,这在理论上为温病的病因学发展奠定了基础,对明清以后温病体系的形成产生了深广的影响。王安道更明确地指出温病不得与伤寒混称的医学主张。明朝末年,吴有性著《温疫论》,是为医学发展史上第一部温病学专著。书中明确指出了时令温疫的传染性特点,并从感受邪气的途径、发病特点、治疗反应性等多个方面,论述时疫温病与伤寒的不同。戴天章著《广温疫论》,从内容上对吴氏《温疫论》又有所发挥和补充。《温疫论》一书虽然还没有对具有普遍意义的温病给以研讨,而只是论述阐发了时疫温病,但此书首先跳出了伤寒的藩篱,在外感病中独竖一帜,开创了温病学派独立形成的先河。此后,清代医家叶天士所传《温热论》,对温热病的病机传变进行了阐述,总结归纳了温病卫、气、营、血的辨证论治体系。薛生白所传《湿热条辨》对湿热合邪所致的湿热性质的温病,比较全面地阐述了其证候特点及治法方药。吴鞠通所著《温病条辨》,首先从病邪性质上进一步申明了温病与伤寒的区别,谓伤寒为阴寒之邪,温病为阳热之邪。在病证的发展演变特点上,指出伤寒为六经传变,温病具有三焦传变的特征,因而在此基础上创立了温病的三焦辨证论治体系。王士雄所编著的《温热经纬》,集温病学著述之大成,汇总了明清时期温病学的发展成就。在上述医家、医著对温热病的病因、发病特点、证候传变规律、辨证论治法则进行比较系统阐述和总结的同时,他们也创制了丰富的温热类外感病的治疗方剂。于是,这就在中医内科的外感时病分支中又形成了一个温病学派。

由于上述的中医内科在其自身发展过程中所具有的特殊性,于是就有了中医内科的广义与狭义之分。广义的中医内科包括伤寒、温病和内伤杂病,狭义的则专指内伤杂病而言。这对于我们这次大规模地整理校注历代中医名著的内科类分卷而言,就存在一个选收范围问题。我们这次的选收范围仅限于狭义的中医内科,即内伤杂病类,伤寒和温病则另外独立归类给予校注整理。古人曾有“儒之门户分于宋,医之门户分于金元”的说法,这种观点似乎有其一定的道理。从中医内科发展史的整个过程中看,属于内伤杂病类独立成书的内科医籍,其出现的时间大体从金元时期开始,因此,我们此次校注整理所选收的范围,就确定在金元以后,下限截止于清朝末年(1911)。但这绝不意味着金元以前的中医古籍就没有内伤杂病的内容,而是恰恰相反,在宋代以前的绝大部分中医古籍中,都或多或少地记载有丰富的内伤杂病的诊断治疗内容,只是这些医书都不是专门记载内伤杂病的专著而已。举其要者,如张仲景的《金匮要略方论》、葛洪的《肘后方》,孙思邈的《千金方》、王焘的《外台秘要方》、南宋张锐的《鸡峰普济方》等,其内科杂病的诊断治疗内容,都占有相当大的比例。另外,在金元以后的中医古籍中,我们把选收的范围也是确定在内伤杂病类独立成书的范围之内,除此之外的大型综合性医书,如楼英的《医学纲目》、孙一奎的《赤水玄珠全集》、张介宾的《景岳全书》、张路玉的《张氏医通》,沈金鳌的《沈氏尊生书》等,虽然其书中所载的很多内容都属于内科杂病的范围,但均未列入收采范围之内。在金元以后内伤杂病类独立成书的范围之中,我们选收了14种医籍给以校注整理。选收原则本着在中医内科杂病学术发展史上有重大影响者,对内科杂病中某些(类)疾病的辨证论治有一定特色者,以及在当前仍有较高的临床实用价值者,作为重点选收对象。另外,对比较优秀而因字数、篇幅限制未能收入者,于书后附以“未收内科名著提要”,以供读者窥斑见豹、尝鼎一脔。

传统的中国医药学具有悠久的历史。战国时代《黄帝内经》的产生,标志着中医学基础理论体系的确立。与此同时,做为临床医学中最大的分支学科——内科,它的学科基础也随之而建立起来。因为临床医学尤其是内科学的建立,必须是以中医基础理论做为坚实的基础,中医内科与中医基础理论有着密不可分的联系性。实际上,《黄帝内经》中与内科有关的以及直接属于内科范围的中医学内容占了相当大的比例。

首先,《内经》中关于中医学在认识论和方法论方面的整体观念和辨证论治的思想精华贯穿于整个中医内科的体系之中。《内经》中关于脏腑、经络的生理、病理的论述,对致病因素及发病机理的阐发,以及在诊断、辨证方面的具体内容,乃是中医临床学科尤其是内科不可缺少的学科基础。

其次,《内经》中对于病证的理论认识和具体描述,据大约的统计,仅内科疾病就涉及到60多种,其中如厥证、痹证、水肿、黄疸、癫狂、痫、风病、咳嗽、泄泻、疟、痢、消渴、淋、癥瘕、疝等,对这些病证都具有深刻的理论认识和丰富的证候学内容,这些都毫无疑问地成为后世中医内科发展的渊源。在疾病的治疗方面,《内经》所载即有上升到理论的具有高度概括性的指导原则,更有丰富多彩的具体治病方法,前者如防重于治的原则,治病求本的原则,扶正祛邪的原则,标本缓急的原则,因人因地因时制宜的原则。后者如寒者热之,热者寒之;虚则补之,实则泄之;其高者因而越之,其下者引而竭之;诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳;开鬼门,洁净府;血实宜决之,气虚宜掣引之;木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之;形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。这些都成为临床治疗学,尤其是内科治疗学的指导原则。

第三,在临证处方和用药方面,虽然《内经》对于药物和方剂的具体内容记载甚少,但是在药物理论和制方法则上却有极其重要的论述。在药物理论上,《内经》指出了药物的酸、苦、甘、辛、咸五味,以及寒、热、温、凉四气,并对药物性味的功能特点做了总结归纳,其所谓辛散、酸收、甘缓、苦坚,咸软;辛甘发散为阳;酸苦涌泄为阴;味厚者为阴,薄为阴之阳,气厚者为阳,薄为阳之阴;味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热等,这些都是非常重要的药物学理论,对于临床选药具有很高的指导价值。后世金元时期的著名临床医家张元素、李果等人依据上述的药物学理论,结合临床用药实际进行了深入的阐发,总结归纳了脏腑虚实寒热标本用药式,对临床内科学的发展产生了巨大的影响。在制方法则上,《内经》中提出主病之谓君、佐君之谓臣,应臣之谓使的指导原则,后世方剂配伍的君、臣、佐、使实滥觞于此。又根据病证的轻重,缓急,远近等具体情况,从原则上制定了大、小、缓、急、奇、偶、复(重)的七种方剂类型。这些内容在后世的方药治疗学的发展方面,都产生了不容置疑的指导作用。总之,《内经》不仅是中医基础理论的渊源,同时也是临床中医学尤其是中医内科学的一部重要的医学文献,它对于后世中医内科学的发展和丰富,其影响是巨大的乃至决定性的,《内经》以后历代杰出的临床医学家以及医学流派,基本上都是在《内经》的基础之上进一步发展起来的。

大约成书于汉代的《神农本草经》虽然是一部药物学专著,但在论述药物的功能疗效时,涉及到很多中医内科病证方面的内容。尤其重要的是,该书对于药物之间相互关系、相互作用的论述,亦即药物的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反,这些内容对临床方剂配伍的指导作用,其深远的影响一直延续到两千多年以后的今天。

东汉末年,张仲景所著《伤寒杂病论》一书,使中医内科的发展进入了一个划时代的时期。此书将中医的基础理论与临床实践紧密地结合在一起,使中医的理、法、方、药融贯于一体,使中医理论对于临床治疗的指导作用得到了良好的体现。《伤寒杂病论》的出现,是将《内经》的中医理论具体地运用于临床治疗学的典范,它标志着临床中医内科学体系的全面确立。张仲景对中医内科方面的突出贡献,当是在其对于内科疾病的辨证诊断和治疗用药方面,他以六经为纲辨治外感伤寒,以脏腑、经络为核心辨治内伤杂病。其中以辨治伤寒为主要内容的《伤寒论》部分,因后世已形成相对独立的伤寒学派,在此不予多述。《金匮要略方论》一书,除记载有少部分外伤科和妇科的病证之外,绝大部分是记载的属于内科范围的内伤杂病的诊断和治疗。从数量而言,书中记载的内科病的种类多达40余种,其中如黄疸、水肿、消渴、淋证、血证、虚劳血痹、痰饮咳嗽、寒疝腹痛、胸痹心痛、历节风、呕吐、下利等病证,时至今日,仍然是中医内科的常见多发病。书中对众多的内科病证,大多分析了其病因、发病情况,对脉证病状做了详细的归纳条理,还对很多病证的发展预后做了推测,而从始至终都以建立在脏腑经络基础之上的辨证、辨病为其核心。在内科的方药治疗学方面,张仲景的贡献是尤其突出的,他所创制的治病方剂,大多具有药味精简,配伍严谨,主治明确的特点,如果使用对证得法,多数情况下都可获得满意的疗效,其中如茵陈蒿汤治黄疸,黄土汤治大便下血,白头翁汤治热毒痢疾,桃花汤治虚寒泄泻,大建中汤治寒疝腹痛等,都是卓有疗效的方剂。更重要的是,张仲景所创制的这些方剂,是第一次有理、有法地系统运用中药复方剂型治疗疾病的开端,《伤寒杂病论》的治病方剂使中药的复方剂型形成了相当的规模,而成为后世临床中医学的典范,后世医家将仲景所创制的方剂誉为众方之祖是不过分的,由此也可以想见张仲景流传下来的治病方剂以及这些方剂的制方法则对中医内科治疗学的影响是如何地巨大和深远了。

《中藏经》一书的成书年代及作者,向来是中国医学史上争议较多的一个问题,但书中所记载的很多内容古朴而又实用,符合汉魏时期的治疗用药特点,而且认为《中藏经》一书较多地保存了华佗的遗文这一观点,也得到了现今大多数医家的承认。此书对中医内科发展的贡献,首先是对脏腑辨证的内容做了系统的归纳总结,书中对每一个脏腑的辨证,都从虚实寒热几个方面,结合四诊的临床征象,进行比较、分析和论证,条理清楚,内容丰实,易于理解和掌握运用。其次还从临床实用的角度对常用方药剂型的功能特点和治疗优势给予论述,谓汤剂可以荡涤脏腑,开通经络,调和阴阳,祛除邪恶,润泽枯朽,悦养皮肤,益充气力,扶助困竭;丸剂可以逐风冷,破坚癥,消积聚,补脾胃,舒荣卫,开关窍,具有缓缓然参合的功效特点;散剂可以祛风寒暑湿之气,寒湿秽毒之邪,发扬四肢壅滞,剪除五脏之结伏,开肠和胃,行脉通经。又对常用治法中的汗法、下法、吐法、补法等的适应证和禁忌证作了理论上的提示。第三,关于治病的具体方剂,其选药组方大多具有拙朴简炼、药效迅捷猛烈的特点,大抵贵通不贵滞,意在涤除病邪,通调气血,平和阴阳而已。

西晋王叔和所著《脉经》一书,系脉学专著,该书对脉诊的内容作了系统归纳,总结为24种脉象,并对各种脉象的形态特点,脉象所对应的病理变化,脉诊的临床意义都予详细的记述。它对于中医内科的影响主要在于内科病证的诊断方面。

魏晋以后的南北朝以至隋唐时期,是临床中医学大规模发展和丰富的时期,其间曾出现过众多的知名临床医家,产生了丰富多彩的临床医书。如果考察一下《隋书·经籍志》、《新唐书·艺文志》,可以发现这一时期的医书多达数百种,而在晋唐时期众多的医书中,临床治疗方面的医书数量占绝大比例。其中后世流传下来的临床医书如葛洪《肘后方》、陈延之《小品方》、范汪《范东阳方》、徐嗣伯《风眩方》、姚僧垣《集验方》等,都记载有丰富的临床治疗学内容。中医内科作为临床医学中的一个最大分支,其所涉及的病证种类和治疗方剂的数量都是占第一位的。另外,这一时期还有一位临床医家需要重点提一下,那就是家传数代的一位名医徐之才,因为在临床治疗学上具有重要影响的“十剂”,相传为徐之才所传,如明代李时珍的《本草纲目》对“十剂”的记载,首先引用的就是徐之才的论述。“十剂”的具体内容是:宣可去壅,通可去滞,补可去弱,泄可去闭,轻可去实,重可去怯,滑可去着,涩可去脱,燥可去湿,湿可去枯。这实际上是对方药的功能疗效的特性作了理论上的概括,而将治病方剂的功能特点归纳为十种方剂类型,这对临床治病的选药组方具有很高的指导意义,后世医者常将“十剂”与《内经》的“七方”并称,作为临床制方选药的重要法则。从实用意义来讲,“十剂”甚至超过了“七方”的价值。

南北朝以后的隋唐时期,国家统一,民生安定,对医学事业的繁荣发展更为有利。这一时期产生了三部大型的医学著作,那就是巢元方《诸病源候论》、孙思邈《千金方》和王焘《外台秘要方》。

《诸病源候论》是一部临床病理学专著,对临床各科疾病的病因、病机、病证、证候等方面,都从脏腑、经络的生理、病理角度作了深入而具体的分析和总结,为临床上对于具体病证的辨证诊断以及确定治疗疾病的方法提供了理论依据。全书记载的病症、证候多达1720候,属于内科范围的超过了一千种,这是对中医内科临床病理学的一次系统总结,对后世中医内科的发展,尤其是对内科疾病的病理认识,产生了深远的影响。

唐代是临床医学发展的繁盛时期,产生了众多的知名医家,如宋侠、甄权、甄立言、崔知悌、张文仲、许仁则、孟诜、苏澄、苏游、苏敬、唐临、徐思恭、崔元亮、韦宙等,在当时均有临床方面的医书传世,只是后来这些医书大都失传,部分内容则赖孙思邈《千金方》和王焘《外台秘要方》而得以保存留传下来。《千金方》包括《千金要方》30卷、《千金翼方》30卷,是一部大型综合性的临床医学方书,书中记载有临床各科疾病的病因、病机、诊断、预后、病证特点、治疗方药以及调养、预防等内容,堪称为临床医学的百科全书。关于内科杂病的内容,在书中占有的比例最大,包括《千金要方》的第七至第八卷、第十一至第二十一卷和《千金翼方》的第十五至第十九卷,总计达18卷之多。《千金方》对中医内科的贡献,最突出的应该是在方药治疗学方面,对内科杂病中一些大病、难顽病证,以及众多的常见病证都记载有丰富的治疗方药,如中风、消渴、虚劳、水肿、痰饮、血证、黄疸、淋证、脚气、霍乱、风癫、积聚等病证,书中都有专题论述,并记载有大量的治疗方剂,成为后世中医内科治疗学的宝贵遗产。《千金方》作为一部临床医学巨著,历来受到临床医生的重视。

《外台秘要方》是继孙思邈《千金方》以后的又一部大型综合性临床医学巨著,此书在临床各科疾病的分类编排上更具条理性和科学性,内容也更充实,基本上反映了两晋至隋唐这一时期临床治疗学的大体内容和基本发展情况。关于内科杂病的内容,记载于《外台秘要方》的第五至第二十卷、第二十五卷、第二十七卷之中还有第二十八卷的部分内容,在全书40卷的篇幅中,占了18卷还多。书中所载内科杂病的种类,多达70余种,对这些病证的病因、症状表现、发病机理大都具有详细的记载,其中如对肺痨(肺结核)的临床证状特点的详细描述,对消渴病尿甜症状的发现以及对尿液之所以变甜的机理分析,对黄疸病
治疗过程中用白绵布检验尿液的颜色变化做为判断其是否好转痊愈的重要指标,这些内容从当时的医学发展水平来看,都是很可贵的。同《千金方》一样,《外台秘要方》对中医内科的突出贡献也是在疾病的治疗方剂上,据大约的统计,《外台秘要方》中记载的治病方剂达6000余首,其中治疗内科杂病的方剂毫无疑问地占了绝大多数。《千金方》和《外台秘要方》中所载丰富多彩的治病方剂尤如中医治疗学的一个宝库,其中的很多方剂因具有较高的临床疗效而受到后世医生的重视。

宋代以后至金元时期,可以说是中医内科学发展的鼎盛时期。这一时期中医内科发展的特点,可以概括为两个方面,一是在继承唐代以前临床治疗学的基础之上产生了大量的医学方书,二是出现了金元医家的学术争鸣,并因此而推动中医内科学产生了一个飞跃性的发展。在所产生的大量的医学方书之中,既有由朝廷主持编写的官修医学方书,又有医生自己撰著的私家方书。在这众多的医学方书之中,关于临床医学的理论性记述也有一些内容,而最主要的则是丰富的治病方剂。其中如《太平圣惠方》一书,全书一百卷,将各科临床的各类疾病分为1670门,各类各种病证之下都载有丰富的治病方剂,总计载方达一万六千余首。《圣济总录》更以二百卷的巨帙收载了将近二万首治病方剂。在这繁富的治病方剂之中,内科杂病的治疗方剂仍然是占据最大的比例,如《圣济总录》中所收载的内科杂病即有诸风、诸痹、诸疟、霍乱、脏腑虚实诸证、心腹痛、消渴、黄疸、胸痹、呕吐、痰饮、咳嗽、诸气、吐血衄血、积聚、泄痢、水肿、脚气、腰痛、虚劳、传尸骨蒸、诸淋等几十种疾病的治疗方剂。这些治病方剂,当时不仅对内科杂病的治疗发挥了重要的作用,而且有很多方剂流传于后世,影响着后世中医内科治疗学的发展,如《太平惠民和剂局方》中所记载的不少方剂如藿香正气散、人参败毒散、苏子降气汤、人参养荣汤、平胃散、二陈汤、逍遥散、凉膈散、八正散、香连丸等,这些方剂做为治疗内科杂病的常用方一直被后世医生沿用不衰,且凉膈散还得到了金元名医刘完素的称赞而成为他在临床上所喜欢使用的方剂。

关于医生自己所撰著的私家方书,尤其需要重点提一下的是元代葛可久的《十药神书》。此书虽篇幅短小,却是一本辨治肺痨的专科方书,书中对肺痨病因的认识,认为是“人之壮年血气充聚,精液完足之际,不能养守,唯务酒色,岂分饥饱,日夜耽欲,无有休息,以致耗散精液”所致,这在肺痨发病的内因方面的确是言中要害。关于肺痨的治疗,书中依据肺痨的不同发展阶段,依次记载有十首治疗方剂,其中如花蕊石散、十灰散被后世广泛地用于治疗咳血、吐血等出血性疾病中,保真汤等方则为治疗虚损的常用方。

金元医家的学术争鸣,可以说是医学理论与临床实践相结合的一个创举,虽然他们所探讨阐发的医学内容不仅限于内科杂病而是具有更广泛的适用范围,却对从此以后的内科杂病不论是在病因、发病的理论方面,还是在治疗的法则及具体方药方面,都产生了空前的影响。这一时期学术争鸣的代表医家是刘完素、张从正、李果和朱彦修,此外还有在学术师承上有密切联系的张元素、罗天益、王好古、戴元礼等人。他们都是在继承和阐发《内经》有关理论的基础上,结合自己的医学临床实践,对某一方面的医学理论和与之相关的治病用药方法进行了深入的研究,以至于在临床治病方面产生了四种各具特色的临床医学流派,也就是寒凉清火派、峻药攻邪派、调补脾胃派和滋阴降火派。

寒凉清火派的代表医家刘完素,倡言火热为病的广泛性,认为无论是外感六气还是内伤七情,皆以火热之邪致病为多,提出六气皆可化火以及情志所伤皆属于火的病因学观点,因此在疾病的治疗用药方面,擅长使用“辛苦寒”之药宣泄火热之邪,所著《素问玄机原病式》、《素问病机气宜保命集》、《宣明论方》、《三消论》等书,除在理论方面对火热致病的机理给予了深入阐发并提出原则性治病大法以外,还记载了不少临床治病的具体方剂,其中如治疗痢疾的芍药汤,即清泻里热又宣散表邪的防风通圣散,以及清解暑热和脏腑郁热的六一散,都为后世医生治疗内科杂病所常用。而《三消论》一书更对内科杂病中消渴病进行了专门论述,丰富了消渴病的治法和方剂。

峻药攻邪派的代表医家张从正,认为病由邪生,提出攻邪除病的治病观点,认为任何疾病的形成都是由于“邪气加诸身”所致,导致人体生病的原因和途径无论是外来还是内生,总之都是邪气,因此极力提倡攻除病邪的治病方法,反对滥用补药。所著《儒门事亲》一书,除对上述观点从理论上结合《内经》的有关内容给予论述之外,擅长使用发汗、涌吐、攻下的方法治疗各种疾病是其突出的特点,在对于临床各科尤其是内科杂病的治疗用药方面可谓独竖一帜。关于汗、吐、下三法的常用药物如麻黄、羌活、防风、瓜蒂、藜芦、豆鼓、栀子、茶末、白矾、食盐、大黄、芒硝、巴豆、甘遂、大戟、芜花、槟榔、牵牛子,常用方剂如三圣散、稀涎散、防风通圣散、导水丸、神祐丸等,都是张从正通常使用的方药。从其书中所记载的大量医案来看,尤其是对一些长期久治不愈的顽难重病,大多是运用汗、吐、下的治疗方法而获得满意的疗效,其治病之验,用药之奇,在中医内科治疗学方面可以说是别具一格的。

调补脾胃派的代表医家李果,在理论上主张内伤脾胃、百病由生的病因观点,认为脾胃虚弱,中气不足是导致多种病证的主要原因,对内科杂病中内伤发热的辨证和治疗做出了突出的贡献。所著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《医学发明》等书,深入地阐发了内伤脾胃的病因、发病及病证特点,详细地辨析了内伤发热与外感发热的不同病变机理和不同的治疗法则,创制了很多内科杂病的治疗方剂。其对于脾胃内伤病证的治疗,擅长使用补气、升阳、除湿、散火的治疗方法,所创制的补中益气汤、升阳散火汤成为后世治疗内伤发热、气虚发热的名方。除此之外,李果还创制了不少内科杂病的治疗方剂,如治疗水饮伤脾的解酲汤,治疗胃弱食滞的丁香烂饭丸,治疗胃火牙痛的清胃散、治疗气血亏虚的当归补血汤、治疗血虚火旺、怔忡失眠的朱砂安神丸、治疗气虚肺热咳嗽的参术调中汤,这些方剂都被后世医生所常用。

李果的老师张元素,对内科杂病的脏腑辨证和用药体系做了系统的归纳和总结,尤其在与脏腑辨证相对应的遣药制方方面,结合《内经》的有关内容做了广泛的阐发,对内科杂病的临床治疗学的贡献是巨大的。所著《医学启源》及《脏腑标本药式》等书,以十二脏腑经脉为纲,以脏腑的寒、热、虚、实等证候为目,分别阐发治法方面的温、清、补、泻以及与这些治法相对应的具体药物性味、功用,其对于药物的阴阳属性、气味厚薄、升降浮沉、分经用药以及《内经》中所记载的五脏苦欲补泻用药法,都列举了具体的药物,结合临床的实际应用作了非常具体的阐发和说明,具有很高的临床指导意义。

张元素在这方面做出的贡献可以说是前无古人的,明代的医药学家李时珍曾赞扬张元素“辨药性之气味、阴阳厚薄、升降浮沉、补泻六气、十二经及随证用药之法……大扬医理,《灵》、《素》之下,一人而已。”以张元素、李杲为核心的辨治内科杂病的临床医学流派,对以后中医内科学的发展产生了很大的影响,如李果弟子罗天益辑有《东垣试效方》,整理刊行了李果的遗著《兰室秘藏》,并自己编著有《卫生宝鉴》一书,“大抵皆采摭李氏平日之精确者,而间隐括以己意,旁及于诸家者也。”又与李果同学于张元素,后来又拜师兄李果为师的元代名医王好古,所著《此事难知》、《医垒元戎》、《阴证略例》等书,都在很大程度上继承了李杲的医学思想和治病特点。其中《阴证略例》虽为辨治阴证伤寒而著,而实际的临床价值已超出伤寒之外,对内科杂病中阴寒证的辩证和治疗也有参考意义。明代以后,薛己所著《内科摘要》,周之干所著《慎斋遗书》、《周慎斋三书》,查了吾所著《正阳篇选录》,胡慎柔所著《慎柔五书》,仍然在很大程度上继承了李杲的临床医学思想和治病用药特点。

滋阴降火派的代表医家朱彦修,是在学习研究了刘完素、张从正、李果诸医家的医学思想和治疗特点之后,又经过自己对医学理论的进一步深入研究,并结合自己的临床实践,而最后又自成一家的。他在理论上提出“阳常有余,阴常不足”的病因观点,对相火的生理、病理作了深入细致的阐发,治病用药的特点是善用养阴清火,慎用辛香温燥之药。对内科杂病的辨证,治法很有研究,尤以辨治气、血、痰、郁诸病证而著名,以致后世有“热病用河间,杂病宗丹溪”之说。所著医书有《格致余论》、《局方发挥》等,另有《金匮钩玄》、《丹溪心法》、《丹溪治法心要》、《脉因证治》等书,是为彦修弟子戴元礼等人依据其学术思想和治病方法给予整理和补充而编著成书。朱氏及其门人对内科杂病的治疗,其突出的特点是善于应用辨证论治的方法对多种病证进行详细的辨析,强调辨证分型,归类论治。如对郁证的辨证分为气郁、血郁、湿郁、痰郁、火郁、食郁六种证型;对气血的辨证分为气虚、气滞、血虚、血瘀四个方面;对痰病的辨证分为湿痰、热痰、风痰、老痰、积痰、顽痰、虚痰、郁痰等多种证型;对腹泻的辨证分为湿泻、虚泻、火泻、痰泻、食积泻等证候类型;对喘证的辨证分为实喘、虚喘、邪喘三种证型。此外对于多种痛证如头痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等,对多种血证如咳血、呕血、尿血、便血、血淋等,都给予详细的辨析,并分别配以相应的治疗方药。在具体的治疗方剂当中,如滋阴降火的大补丸、补肾丸、虎潜丸,统治各种郁证的越鞠丸,治疗肝经郁火的佐金丸,治疗腹痛腹泻的痛泻要方等,都是后世医生常用的效方。总之,朱彦修及其门人流传于后世的诸多医书,对于内科杂病的辨证治法和具体方药,既丰富充实,又切合临床实用。朱氏弟子戴元礼,除整理刊行了其老师的医著外,还自己著有《推求师意》、《证治要诀》等书,其中《证治要诀》是一部以内科杂病辨证论治为主要内容的医书,不但记有很多治疗方药,而且此书对消渴病的认识较前代更加完备。在消渴病的并发证方面,唐代孙思邈已经认识到有并发痈疽的特点,并提出了禁用针灸和防止外伤的告诫,戴元礼又进一步发现和指出了消渴病在眼睛和脑血管方面的并发证,谓“三消久之,精血既亏,或目无见,或手足偏废,如风疾非风,然此证消肾得之为多”,丰富了消渴病在临床证候学方面的内容。少年时代曾学医于朱彦修的元代医家王安道,有《医经溯洄集》一书传世,在内科杂病方面对中风的认识和辨析超出了前代,他强调中风的病因有内因和外因两个方面,外因为外受风邪,内因又有因气、因火、因湿的不同,首次提出了“真中风”与“类中风”的概念,认为外受风邪而病者为真中风,因气、因火、因湿而病者为类中风,因此在辨证和治疗时也应注意区别对待。这使中医在脑中风的病因学认识方面有了一个突破,因为他强调了脑中风的发病与内因方面的心肝火盛、肝肾阴亏、肝风内动、湿(热)痰内阻也就是因气、因火、因湿等病理变化的密切联系,因而也使脑中风的治法和用药有了进一步的发展。

明清以后,中医内科在内科杂病方面的发展可以主要地概括为三个方面,一是对金元以前的继承、总结和进一步发展,二是产生了数量可观而又卷帙繁巨的综合性医书,三是出现了在临床辨证治病用药方面各具特色的众多医家。这里主要介绍一下后两个方面的发展情况。

明清时期,临床中医学的内容已经非常丰富,流行于社会上的临床医书也越来越繁杂,面对这种状态,有些医家便试图编著一些囊括临床各科的大型综合性医书,认为一书在手,便可不必他求,这大概是综合性临床医书大量出现的主要原因。这些临床综合性医书的内容,仍以内科杂病所占居的比例最大,举其要者,如楼英所编《医学纲目》40卷,以阴阳脏腑分病析类的编排方法,将临床各科疾病的证治方药统赅于阴阳、脏腑之下,无论是在医理方面还是治病的方药方面都有非常丰富的内容,并体现了异病同治的特点。

孙一奎所著《赤水玄珠全集》,包括《赤水玄珠》30卷、《医旨绪余》2卷和《孙文垣医案》5卷。孙一奎对疾病的辨证治疗,首先以明辨证候为主,在继承前代医学内容的基础上,结合自己的理论造诣和临床经验,对各种病证的表里、气血、虚实、寒热等证候的属性和定位辨析颇详,又对一些病证名称古今混淆不清者作了精切的鉴别区分。如对于腹痛的辨证诊断,孙一奎认为有寒热、有虚实、有痰涎、有积聚、有虫痛、有死血等不同情况,“寒痛者,绵绵而痛无增减也;热痛者,时痛而或时止也;虚痛者,以手重按,至痛处而止者是也;实痛者手不可近,按之愈痛;痰痛者必小便不利,又伏饮作痛者,或吐或下;虫痛者,面上有白斑点,唇若涂朱,痛后便能食,时作时止;食积、死血痛者,痛有常处而不移动者是也。”这种对病证的不同临床特征所做的详细鉴别,对于指导治疗用药是很有价值的。又如对于癫证、狂证、痫证这三种不同的疾病,古人多混淆而论,未做明确的区分,孙一奎则对此三种病证从临床特征和致病原因上做了详细的鉴别,谓“癫者,或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如痴,言语有头无尾,秽洁不知,积年累月不愈,俗名曰心风,此志愿高大而不遂所欲者多有之。”“狂者,猖狂之谓也,言其病之发猖狂刚暴……骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾墙上屋,持刀执棍,日夜不止,狎之则笑,忤之则怒,如有邪依附者是也。”“夫痫,时发时止者是也,有连日发者,有一日三五发者,或因惊,或因怒而动其痰火,发则昏昧不知人事,耳无所闻,目无所见,眩仆倒地,不省高下,甚则瘛疭抽掣,目做上视,或口眼歪斜,或口作六畜之声,将醒时必吐涎沫……大抵皆痰火所致。”这种着眼于不同的临床发病特征的鉴别诊断可以说已经达到了较高的水平,从现代神经精神病学的角度而言,当时所谓的癫证大体相当于精神分裂症,狂证大体相当于狂躁抑郁性精神病的狂躁型,痫证则属现代神经内科的癫痫。而这在当时的中医内科杂病的辨证诊断方面来说,的确是相当可贵的临床贡献。