二十六种常用脉象的脉表规范和实际意义

1,浮脉
浮脉,古称“毛”脉,是临床最常用的脉象。既可为常脉,也可为病脉。它只反映脉位变化,以“脉位浅在”为构成条件,除此之外,不含其他因素,属单因素脉象。其指感特征是“举之有余,按之不足”。
据《脉经》记载,凡寸口脉在“一至七菽”之间,皆是浮脉。用“持脉轻重法”辨别浮脉,是将寸口部位“按之至骨”的实际深度划分为十五个层次,即十五菽。以中间三层为“中”,则一至七层之间为“浮”。这是非常准确的辨别方法。
浮脉为常用的纲领脉之一,它既是具有独立意义的单因素脉象,又可以作为其他脉象的构成条件。在浮脉的基础上,再加有关因素,可以派生、衍化一系列与脉位“浮”相关的脉象,比如,濡脉、浮滑、浮数、浮缓等,因此,掌握浮脉的脉形规范及其辨别方法非常重要。
近代脉书习惯以“举之有余,按之不足”作为辨别浮脉的依据。实事求是的说,这种方法虽然可行,但不能辨别准确的脉位变化。若详细分辨浮脉的界限及其程度,应该使用“持脉轻重法”。
《脉经》所说的“举”和“按”,是相对于脉体而言的,并不是靠“举”和“按”辨别浮脉,这是必须明确的问题。这是因为,举和按,是诊脉的基本手法,必须说清什么是举?什么是按?举和按是干什么用的?
按“持脉轻重法”的操作规范,临诊时,触及脉体以后,再对脉体进行按压,称为“按”。经过按压以后,减轻按压的指力,回复刚触及脉体时的指力,称为“举”。所以,“举”和“按”是针对脉体而言的。否则,就不可能体会出“有余”和“不足”的指感特征。所谓“有余”和“不足”,是对脉体进行“举”和“按”体会出来的。因此,不能将“举”和“按”认为是对寸口部位的肌肉组织进行按压。由此说明,《脉经》虽然以“举之有余、按之不足”解释浮脉的脉形,但是,《脉经》并不是用举和按的手法辨别脉位,而是用“持脉轻重法”。
在诊疗实践中,凡是浮脉,都有“举之有余,按之不足”的指感特征,这是符合实际情况的。但是,只凭“举之有余,按之不足”的指感特征,并不能辨别浮脉界限,也不能准确确定浮脉的程度,这也是符合实际情况的。因此,若将“举之有余,按之不足”作为辨别浮脉的唯一方法,是很不全面的。应该用“持脉轻重法”,再结合“举之有余,按之不足”的指感特征,才是辨别浮脉的最好方法。

2,沉脉
沉脉,古称“石”脉,也是临床常用脉象。既可为常脉,也可为病脉。沉脉与浮脉正相反,以脉位“深”在为构成条件,除此之外,不含其他因素。其指感特征是“举之不足,按之有余”。
沉脉是常用的纲领脉,属单因素脉象,既可作为其他脉象的构成条件,也可与其他脉象相兼。在沉脉的基础上,再加有关因素,可以派生、衍化一系列与脉位“沉”相关的脉象,比如,弱脉、沉滑、沉数、沉迟等。
用“持脉轻重法”辨别沉脉很简单,可参照浮脉的辨别方法。凡寸口脉在“十至十五菽之间”,都是沉脉。其中,第“十五菽”相当于“按之至骨”的程度,这是沉脉的最大限度。若超过这种限度,则是伏脉。
根据脉诊的基本原理,脉位变化可分四类:一是浮脉,二是不浮不沉之脉,三是沉脉,四是伏脉。这四种脉象,概括了全部的脉位变化。在诊疗实践中,脉位的变化虽然错综复杂,但总起来说不外乎这四种脉象。
浮脉、沉脉、不浮不沉之脉和伏脉,都不是固定不变的脉形,而是有可容许的变化范围,可以有程度上的不同。比如浮脉:凡“一至七菽”之间的脉位变化皆是浮脉,但实际表现时的程度可有所不同。再如沉脉:沉脉最“沉”的程度是“按之至骨”,但“十菽以下”皆是沉脉,其程度也有所不同。因此,以上四种脉象可以概括临床错综复杂的脉位变化。(A-\&
沉脉与浮脉的界限是不浮不沉之脉,即居中之脉。寸口脉在“七至九菽”之间,即是不浮不沉之脉。以此为界,七菽以上为浮脉,九菽以下为沉脉。按这种方法辨别浮脉和沉脉,都非常准确。

3,数脉
数脉是单因素脉象,只反映脉的至数比正常快,除此之外,不含其他条件。凡一息六至或六至以上,皆为数脉。其指感特征是“去来促急”,这是脉的“至数”达到“一息六至”或超过“一息六至”的指感特征。
辨别数脉,只需测定脉的至数即可。只要掌握了正常脉的至数,辨别数脉并不难。一般认为,正常脉的至数是一息四、五至之间。这是辨别数脉的依据和界限。
《脉经》说:“数脉,去来促急”。这是数脉的指下形状和指感特征,并不是数脉的具体指标。《脉经》另有夹行小字说:“一曰一息六七至”。这夹行小字是否为《脉经》原文无据可知,重要的是,这夹行小字可以反映数脉不是固定不变的至数,可以有程度上的不同和可容许的变化规范。即:凡一息六至或六至以上者,皆为数脉。所以,数脉有比较具体的指标,是很容易辨别的脉象。
《内经》记载了正常脉的至数。如《素问.平人气象论》说:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。平人者不病也。常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。”由此可见,《内经》是以一息四、五至为正常至数,这是符合实际情况的。所以,历代以来,都是以一息四、五至为正常脉的至数。如《难经》说:“脉来一呼再至,一吸再至,不大不小,曰平。一呼三至,一吸三至,为适得病。”所谓“一呼再至、一吸再至”,是说一呼一吸脉四至。所谓“一呼三至、一吸三至”,是说一呼一吸脉六至。这说明,《难经》以一呼一吸脉四至为平人脉的最低至数,以一呼一吸脉六至为适得病的病脉。一呼一吸四、五至之间,则是正常至数可容许的变化范围。明确了正常脉的至数和所容许的变化范围,就等于明确了数脉的构成条件。因此,数脉的具体指标很容易掌握。
数脉是常用的纲领脉。不含至数变化以外的其他条件,属单因素脉象,但可以是其他脉象的构成条件。比如,促脉就兼“数”的条件。并且,数脉常与其他不发生冲突的脉象相兼。比如,浮数、沉数、弦数、滑数、洪数、细数等。在与这些脉象相兼出现时,数脉的至数可以有程度上的不同。

4,迟脉
迟脉与数脉正相反,是脉的至数不及正常,除此之外,不含其他条件,属单因素脉象。凡一息三至或不足三至者,都是迟脉。
《脉经》说:“迟脉,呼吸三至,去来极迟。”这是将“呼吸三至”作为迟脉的基本条件,并用“去来极迟”表达迟脉可容许的变化范围。这种表达方法专业性很强,但受“道家”演说影响很深,应予正确理解。所谓“呼吸三至,去来极迟”,意思是说,以呼吸三至为迟脉的开端,在此基础上,凡不足三至者,皆为迟脉。这是引用道家学说的“极”字来表达迟脉的界限和脉形规范,不能将“极”字认为是一般的形容词。否则,就不能正确理解迟脉的脉形规范和实际意义。
由于古代医家以“呼吸定息”测定脉的至数,迟脉又是在至数减少的方向延伸,所以,迟脉可容许的变化范围很小;它只能再包括一呼一吸二至、一呼一吸一至或一呼一吸不足一至。从临床实践看,古代医家将迟脉的基本条件规定为“一息三至”,是比较合理的。在实际操作过程中,一呼一吸三至以下的脉象,可用计时法测定脉的至数,便于掌握迟脉的变化程度。按计时法算,“一呼一吸三至”的脉象,约每分钟50次,与现代医学的“窦缓”接近。所以,凡每分钟50次或低于50次的心率,都是迟脉。这与中医理论并不相悖。
脉的至数变化虽然复杂,但总的说可分三类:一是正常脉象的至数,二是数脉,三是迟脉。这三种脉象,可以概括临床错综复杂的“至数”变化。

5,洪脉
洪脉,古称“钩”脉,亦称“大”脉,或称“洪大”脉。脉学史上,确定洪脉为常用脉名,经历了一个逐渐趋向统一的过程。《脉经》以前,洪脉称“钩”脉。如《内经》所论季节脉的“钩 ”脉,其实就是洪脉。其基本特征是脉体“大”。所以,古文献常将“钩脉”称“大脉”。如《素问.三部九候论》说:“察九候,独小者病,独大者病。”所谓“大者”,即是“洪脉”。《素问.平人气象论》对六经之脉进行论述时说:“太阳脉至,洪大而长。”这是将“洪”与“大”合称“洪大”,属习惯性的称谓。由此说明,钩、大、洪、洪大,是同一种脉象,只是称谓不同。)
《脉经》规范和制定的二十六种常用脉象,用“洪”取代了其他称谓,此后,多数脉书都用“洪脉”之名,逐渐统一了洪脉的称谓。但在个别情况下,仍有沿用“洪大”之名的习惯。
洪脉是单因素脉象,以脉体大于正常为构成条件,除此之外,不含其他因素。其指感特征是脉体“大”。如《脉经》说:“洪脉,极大在指下。”根据《脉经》“极”字的用法,可以充分说明:凡脉体大于正常即是洪脉。所谓“极大在指下”,并不是说“大”到极点才是洪脉,而是用“极”代表正常脉体,其实际意思是说,凡比正常脉体“大”即是洪脉。这是受道家学说影响的表达方法,不能将“极”字理解为一般形容词。
寸口脉正常脉体的标准,是脉诊的重要依据和客观指标。临诊时,错综复杂、千变万化的脉象,都是由脉体的变化表现出来的。因此,必须掌握正常脉体的标准,才能辨别错综复杂的脉象。但是,对这样一个关键问题,除《难经》和《脉经》外,历代脉书都没进行详细介绍,这对掌握脉诊技术极其不利。其实,在实际操作过程中,寸口脉的正常标准是一个无法回避的问题。甚至可以这样说,若不掌握寸口脉的正常标准,对任何脉象的辨别都很困难。因此,必须弄清寸口脉的正常标准,才能辨别错综复杂的脉象。
独取寸口脉法对寸口脉的正常标准作过规定,这些规定虽有一定的理想倾向,但作为实际操作时的重要依据,是不容忽视的。否则,既不能体现脉诊的基本原理,也无法对脉象的变化进行辨别。《难经》最早记载了寸口脉脉体的正常标准,这是一个应该充分挖掘的问题。如:《难经》对“五部”的划分,是将“初持脉”到“按之至骨”的深度五等分,每一等分是一部。每部再分三个层次,合十五个层次。每三个层次即一部。由此可知,若寸口脉的脉体大于三个层次,则超出“五部”规定的界限。因此,从理论上说,寸口脉脉体的正常标准,就是不大于每一部所规定的界限。显然,这是一种带有理想倾向的规定,但是,对掌握正常脉体的标准确有一定意义。特别是初学者,按“五部”的理论掌握正常脉体的标准,堪为入门捷径。
从《脉经》以后,对洪脉有一些不恰当的解释,主要是概念不清,其次是掺杂了一些过分的夸张、形容或比喻,使洪脉的脉形规范复杂化了。比如《沈氏尊生书》说:“浮而有力为洪”,这种说法就是概念不清,混淆了洪脉的构成条件和实际意义。其实,洪脉不是诊察脉位变化的脉象,并不包括“浮”和“有力”的条件,它只反映脉体“大”。所谓“浮而有力”,实际是浮脉的相兼脉,即浮脉再兼有力。这是不能混淆的。再如《崔氏脉诀》说洪脉是:“大而力健”,这也是两种脉象相兼。其他如,《诊家枢要》说洪脉是:“大而实也”,《洄溪脉学》说洪脉是:“既大且数也。”这些说法,都违背了洪脉实际意义。从脉形规范和实际意义来说,洪脉只是脉体“大”于正常,除此之外,不含其他条件。若洪脉与其他脉象相兼,则是相兼脉,而不说是洪脉。这是有一定区别的。
脉体的变化分三类:一是正常脉体;二是大于正常的脉体,即洪脉;三是小于正常的脉体,即细脉。临诊时,对脉体大小的诊察,不外乎这三种脉象。

6,细脉
细脉与洪脉正相反,以小于正常脉体为构成条件,除此之外,不含其他因素。细脉和洪脉都不是固定不变的脉形,都有可容许的变化范围,都可以有程度上的不同。因此,洪、细二脉并不都是主病的脉象,既可为常脉,也可为病脉。
细脉之名出现较早。在古脉法时期就有细脉的记载。如《内经》说:“察九候,独大者病,独小者病”。所谓“小”脉,其实就是细脉。《内经》对细脉的记载很多,如“大则病进,细则气少”、“有脉俱沉细者,少阴阙也;沉细数散者,寒热也……诸细而沉者皆在阴”等。这说明,在古脉法时期,“小脉”和“细脉”是同一种脉象,“小”脉可称“细”脉,“细”脉也称“小”脉,有时还将“细”和“小”合称,即“细小”脉。《脉经》规范二十六种常用脉象时,将“细脉”和“小脉”合并,通称“细”脉。所以,从《脉经》以后,一般都用“细脉”的名称,而不再称“小”脉或“细小”脉。
《脉经》说:“细脉,小大于微,常有,但细耳。”这种表达方法,既巧妙,又专业,寓意深刻,语言艺术很高,耐人寻味。若不结合表达方法的特点和专业特点,则很难弄清“细脉”的脉形规范和实际意义。因此,应该深刻理解《脉经》的表达方法,并结合脉诊的专业特点,正确理解细脉的脉形规范和实际意义。
所谓“小大于微”,涉及微脉,所以,必须结合《脉经》对微脉的论述,才能弄清细脉的脉形规范。《脉经》说:“微脉,极细而软,或欲绝,若有若无。”可以看出,《脉经》论述细脉涉及微脉,论述微脉又涉及细脉,这种表达方法非常隐晦,是通过微脉的解释表达了细脉的脉形规范。“小大于微”的意思是说,细脉的构成条件应该和微脉相比较。因此,若深入研究细脉的脉形规范,必须将细脉和微脉相比较。通过比较可以看出,微脉包括“极细”的条件。所谓“极细”,包含着细脉的脉形规范。只要弄清“极细”的寓意,就等于弄清了细脉的脉形规范。“极细”的意思是说,以“极”字代表寸口脉的正常脉体,凡比正常脉体“细”的脉象,即是细脉。这里的“极”字,与洪脉“极大在指下”的“极”字是同一内涵。都是代表正常脉的本体。这说明,“细脉”的实质,是脉体小于正常,除此之外,不含其他条件。所谓“常有,但细耳”,是与微脉的“或欲绝,若有若无”相对而言的。“但细耳”三个字可以充分说明,细脉只是脉体“细”,不含别的。
有些脉书没领会《脉经》的表达方法,误解了细脉的脉形规范和实际意义,因此,对细脉的解释有些不恰当,甚至混淆了“细脉”和“微脉”的构成条件。如《诊家枢要》说:“细,微渺也,指下寻之,往来微细如线。”《外科精义》说:“细脉之诊,按之则萦萦如蜘蛛丝,而欲绝,举之如无而似有,细而微。”这一类解释,根本不能说明细脉的脉形规范和实际意义,而是在误解的基础上七拼八凑,纯属纸上谈兵。在诊疗实践中,“微细如线”、“萦萦如蜘蛛丝”的脉象,是根本不存在的。即便寸口脉的搏动非常微弱,但无论如何也不至于“细”到“蜘蛛丝”的程度。所以,这些说法纯属自欺欺人,必须澄清。
细脉是纲领脉之一,它既是具有独立意义的单因素脉象,又可作为其他脉象的构成条件。比如,濡脉、微脉等,都含脉“细”的条件。细脉还可与其他脉象构成相兼脉,比如,细数、弦细、浮细、沉细等。

7,滑脉
滑脉是单因素脉象,只反映脉的流利程度,除此之外,不含其他条件。若脉的流利程度较正常更流利,即是滑脉。
脉的流利程度分三种:一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度,即滑脉。三是流利程度不及正常,即涩脉。其中,正常的流利程度,是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉,则是脉的流利程度发生了变化。
脉的流利程度,是由血液在脉管内的运行状况表现出来的。若血行滑利,超过正常的流利程度,则为滑脉。若血行艰涩,流利程度不及正常,则为涩脉。但是,血液在脉管内的运行状况,必须通过脉的“体状”或脉的频率等方面的变化才能体现出来。因此,对滑脉和涩脉脉形的解释,必须结合相关方面的变化。然而,滑脉和涩脉的实际意义,只是通过相关方面的变化体察脉的流利程度,而不是单纯辨别其他方面的变化。这是必须说清的问题。
历代脉书对滑脉脉形的解释很不一致,最经典性的解释是《脉经》。如《脉经》说:“滑脉,往来前却,流利展转,替替然与数相似。”这是《脉经》对滑脉的解释,比较客观的反映了滑脉的脉形规范。在《脉经》以前,虽有大量文献记载并描述了滑脉的脉形,但主要是比喻和形容的表达方法,如:“漉漉如欲脱”、“如珠走盘”、“如荷露”、“如滚珠”等,这些比喻或形容,虽然反映了滑脉的脉形,但未能说明滑脉是针对哪方面进行诊察。所以,《脉经》指出滑脉是“流利展转”,这是非常重要的。所谓“流利展转”,是脉管内的气血运行“滑利”,超过了正常的流利程度。所以,明确滑脉是诊察脉的流利程度是非常重要的。
《脉经》指出:“滑与数相类”。愈是相似或相类,愈不能相混,因此,应将滑脉与数脉相辨别。其区别是:数脉诊察脉的至数,滑脉诊察脉的流利程度。数脉的成因是心脏搏动比正常快,不含其他因素。滑脉的成因是脉管内的气血运行比正常的流利程度更流利,这并不完全取决于心脏的搏动次数,而是由很多方面决定的。所以,滑脉与数脉有一定区别,不能混淆,这是应该注意的问题。
滑脉是纲领性脉象之一。它可以与其他脉象相兼,比如,脉浮滑、脉弦滑、脉滑数等。历代脉书多是以滑脉与某脉相兼的形式论述脉象,而不说某脉以脉滑为构成条件,这是由于滑脉反映脉的流利程度,而其他脉象不以脉的流利程度为构成条件。

8,涩脉
涩脉是单因素脉象,以脉来艰涩为基本特征,反映脉的流利程度较差,与滑脉正相反。涩脉是流利程度较差的一类脉象,以脉的流利程度不及正常为构成条件。
从理论上说,涩脉只是流利程度差,不含除此之外的其他条件。然而,在实际操作时,涩脉的流利程度,与脉的“体状”条件有很大关系,只能出现在“体状”条件较差的情况下。若气血充实、脉道充盈、血行流利,则不可能表现为涩脉。所以,历代脉书对涩脉脉形的解释,往往用一些辅助性的说解,借以阐明涩脉实际表现时的形象。然而,这些辅助性说解,很容易混淆涩脉的脉形规范,甚至混淆涩脉是针对脉的哪一个方面进行诊察。因此,应该明确涩脉是诊察脉的流利程度,这是非常重要的。
《脉经》说:“涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。”这里涉及“细、迟、往来难、散、以及“一止复来”等许多条件。表面看来,这些条件都是涩脉的构成条件。其实并非如此。应该分清涩脉的必备条件和辅助性说解。以上这些方面综合在一起,反映脉的流利程度不及正常,这才是涩脉的实际意义。所谓“细而迟”、“散”、“一止复来”等,都是对涩脉脉形的辅助性说解,“往来难”才是涩脉的必备条件。这是应该弄清的问题。所谓“往来难”,是流利程度较差的表现,这是涩脉最基本的构成条件。
《脉经》以后,很多脉书没正确理解《脉经》对涩脉的解释,结果,歪曲了涩脉的实际意义。比如,《脉诀》说涩脉是“无力缓涩”;《寿世保元》说:“迟而无力为涩。”这些说法,都不能反映涩脉的实际意义。所谓“迟而无力”,质言之,是脉的至数和力度不及正常,并不能反映脉的流利程度,故非涩脉。所谓“无力缓涩”,质言之,是三种脉象相兼,并不能说明涩脉是什么。这一类说法,都未明确涩脉是针对脉的哪一个方面进行诊察,说到底是混淆了涩脉的实际意义。
对涩脉阐释最确切而无弊端的,首推唐代王冰。其曰:“涩者,往来时不利而蹇涩也。”《脉诀刊误》对涩脉的论述也比较确切,其曰:“脉来蹇涩,细而迟,不能流利圆滑。”这些说法,在文字上虽有不同,其基本性质是一致的,都能反映出涩脉是针对脉的流利程度不及正常。
《千金方》说涩脉“或如数”,这种说法,若与《脉经》的解释结合起来,最能反映涩脉的实际意义。所谓“或如数”,意思是说,脉的形象与数脉相似,但实际上并不是数脉。数脉是脉的至数加快,心脏搏动次数增加。而“或如数”则是心脏的房、室颤动。这种情况下,虽有脉“数”的指感,但血行并不快,反而排血量减少,血行无力,血行艰涩,导致脉的流利程度不及正常,故为涩脉。这说明,《千金方》作者孙思邈,能在“房、室颤动”脉显“数”象的基础上体察血行艰涩,无愧诊脉高手、一代医圣。这种史实说明,涩脉的实际意义,只是对脉的流利程度进行诊察。
涩脉也是常用的纲领脉之一。它与滑脉具有同等重要的诊断作用,但因操作技术较难掌握,往往影响对涩脉的辨别。必须明确,涩脉是单因素脉象,只反映脉的流利程度不及正常,既有可容许的变化范围,也可以有程度上的不同,并不是必须具备因辅助性解释所涉及的条件才能构成涩脉。简单说,只要脉的流利程度较差,达不到正常的流利程度,即是涩脉。

9,长脉
长脉是单因素脉象,以脉体“长”为构成条件,除此之外,不含其他因素。其指感特征是寸、尺两端超过本位。

10,短脉
短脉是单因素脉象,以脉体“短”为构成条件,除此之外,不含其他因素。其指感特征是寸、尺两端不及本位。
长脉和短脉的构成条件非常简单,所以,辨别长脉和短脉并不难。需要说明的是,有的脉书认为,《脉经》没将长、短二脉列为常用脉象,甚至认为,这是《脉经》的错误。其实,《脉经》只是没单独论述长、短二脉的脉形规范,并不是不将长短二脉列为常用脉象,这是有一定原因的。这是因为,按脉诊的基本原理,寸口脉的长短有明确规定,即“一寸九分”为界。从理论上说,超过“一寸九分”,则为长脉。达不到“一寸九分”,则为短脉。在“一寸九分”之间,则为正常。但实际操作时,可按这种规定灵活掌握。所以,《脉经》没再单独论述长短二脉的脉形规范。《脉经》只是论述了二十四种脉象的脉形规范,再加长短二脉,合为二十六种。所以,脉诊的常用脉象实际是二十六种。有的脉书在二十六种脉象的基础上又增加了几种,实际上,并没超出二十六种脉象概括的范围,总的看,意义不大,甚至画蛇添足。