静香楼医案的看点在哪里?

静香楼医案的看点在哪里?

内伤杂病门
1 咯血胁痛,项下有核,脉数恶热,咽痛便溏。此肝火乘脾之证,反能食者,脾求助于食,而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾。
白芍 茯苓 川连 牡蛎 炙草 木瓜 益智 阿胶
诒按:论病明快,方中拟加丹、栀、夏枯草。(夏枯草治核,对证之药) 邓评:此必阴虚而抉痰湿,滋燥最难偏任,惟有主用制肝,足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。
孙评:咽痛有虚火上逆,益智恐嫌燥,宜扁豆、山药之类。(恰当)
2中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,俾土厚则火自敛。
四君子汤加益智仁 干姜
诒按:议病立方,均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。
邓评:辨真假之关键处,学者最宜留意。若属夫肾者,又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。
类中门
1脉濡,按之则弦,右肩及手指麻木,两腿酸痒,难以名状。此脾饮肝风,相合为病,乃类中之渐,不可不慎。
首乌 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮广皮 姜汁和竹沥泛丸
诒按:以二陈、姜汁、竹沥除痰饮,以丹、芍、羚、蒺,首乌、天麻治肝风,两层俱到。就见证论,归身、牛膝、橘络,亦可加入。
邓评:脉濡属湿,弦则为风,风与湿合,放麻木酸痒,所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥,即木瓜,薏仁亦可参入。
孙评:牛膝、橘络,既可导之下行,又能通络,心思灵通。惟肢麻腿痒,是痰流入络,筋为痰滞,宜加桑枝、丝瓜络,通之为要。

2类中偏左,于法为逆,犹幸病势尚轻,可以缓图取效。原方补少通多,最为合理。惟是阳脉则缓,阴脉则急,所以指节能屈不能伸,此亦病之关键处,刁;可忽也。经云:肝苦急,宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二,更为完备。
人参 茯苓 半夏 白术 炙草 桥红 麦冬 竹沥 姜汁
诒按:此六君加麦冬、竹沥,姜汁也。
邓评:左半属阴血,病机较深,故为逆。
指节屈不能伸,病在厥阴肝经,是阴脉则急之义。若治痿取阳明,即阳脉则缓者矣。
再诊:加当归
脉虚而涩,左半手足麻痹,食不知味。此气血不能运行周体,乃类中之渐也。
桂枝 茯苓 归身 半夏 炙草 黄芪 天麻 首乌
诒按:滋养疏化,虚实兼到。
邓评:此从金匮血痹例治。
痿 痹 门
脉虚而数,两膝先软后肿,不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注,久则成鹤膝风矣。
生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山药 萸肉 泽泻 萆薢
诒按:正虚着邪,故补散宜并用;湿而兼热,故滋燥不可偏。此以六味治阴虚,增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热,所谓虚实兼顾也。
邓评:此确属阴虚湿热,竟能由痹成痿。
立方殊妥善。再加广皮或生姜,则着痹之邪较克流行。
孙评: 柳氏指点分明,可为读书者开一便径,于初学大有补益也。
咳喘门
1咳嗽,食后则减。此中气虚馁所致。治宜培中下气法。
人参 半夏 秫米 南枣 麦冬 炙草 枇杷叶
诒按:此证不甚多见,学者须记之。
邓评:此审病之关键处,盖有不易之理也。方即麦门冬汤加枇杷叶。
看点:看点在食后则减。
2久咳,便溏腹满。脾肺同病,已属难治。况脉数口干潮热,肝肾之阴,亦不足耶。
白芍 薏仁 茯苓 莲肉 炙草 广皮 扁豆
诒按:病重药轻,恐难奏效。且于肝肾,亦未顾到。拟加用水泛六味丸一两,绢包入煎。
邓评:病既危矣,方亦聊尽人事。煎丸并进,此法极妙。
看点:看点在煎丸并进,在丁甘仁医案也多有案例。
3两寸浮大,关尺沉小,气上而不下,喘咳多痰。肝肾之气,上冲于肺。宜以肾气丸,补而下之。
肾气丸
诒按:此治本之法。
邓评:病象毕露于脉,谁谓脉不足凭乎。
4下虚上实,当治其下,勿清其上;真气归元,痰热自降。宜以十味肾气丸主之。
十味肾气丸
诒按:识见卓老。
邓评:苟其虚偏于阴分者,此法尚非所宜。
5脉寸关大而尺小,口干,上气不下,足冷不温。此阳气不潜。当用阴中阳药治之。
六味丸加牛膝 车前 五味 肉桂
诒按:此兼肾气、都气两方之意。
邓评:阳既失潜,参以介类潜阳可也。须脉大而豁然者,桂、味始合。
孙评:足冷膝冷,是虚阳上越不潜之象,宜以补中佐引阳归原之法,如此方是也,宜切记之。
脉数减,咳亦缓。但浮气不得全归根本。宜补益下焦,以为吸受之地。
六味丸加五味子 菟丝子
又丸方:六味丸加五味子 杜仲 芡实 莲须 菟丝子 杞子 蜜丸 每服五钱
诒按:议论稳实,方亦妥贴。
邓评:上病下取,治病必求其本也。
看此方当有腰酸精浊之证。
看点:在脉。下虚上实,当治其下,勿清其上。此条对大家诊脉也有所帮助吧。
神 志 门
惊悸易泄,腰疼足软,有似虚象,而实因痰火。盖脉不弱数,形不枯瘁,未可遽与补也。
半夏 炙草 秫米 橘红 茯苓 竹茹 远志 石菖蒲
诒按:此秫夏合温胆加味也。认证既确,立方自然入彀。
邓评:易当作遗。 牡蛎、白芍,尚宜加入。
看点:此案看点从脉、形与证相比对。
骤惊恐惧,手足逆冷,少腹气冲即厥,阳缩汗出。下元素亏,收摄失司。宜乎助阳以镇纳。第消渴心悸,忽然腹中空洞。此风消肝厥见象,非桂附刚剂所宜。
炒黑杞子 舶茴香 当归 紫石英 细辛 桂枝
诒按:风消肝厥之证,当于温养中佐以滋阴。方中细辛一味,不识何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蛎。
邓评:既属风消肝厥,用药仍嫌温燥,与案语不甚和洽。
柳注加味极妥。
孙评:细辛,或细生地之误。
看点:此证宜从乌梅丸。
失血
脉寸静尺动,屡经失血,觉气从下焦上冲则呛,劳动则气促不舒。此病不在肺而在肾。治嗽无益,宜滋肾阴。
熟地 天麻 牡蛎 茯苓 杞子 萸肉 五味子
诒按:病与上条相同。方中用天麻,不知何意?
邓评:上案挟饮邪,此案重阴虚。
方内天麻,疑是天冬之误。
心脉独大,口干易汗,善怒血逆。此心阴不足,心阳独亢。宜犀角地黄汤。
犀角地黄汤加茅根 甘草 山栀
诒按:方案均精简熨帖。
邓评:此肝阳未尝不亢。盖肝阳过升,脉乃上溢,溢则并火于心脉矣。茅根宜易丹皮。
葛可久论吐血治法,每于血止瘀消之后,用独参汤以益心定志。兹以阴药参之,虑其上升而助肺热也。
人参 沙参 生地 阿胶 牛膝 茯苓
诒按:此失血后服人参,一定之法。
邓评:参以阴药,较独参汤更胜一筹。
看点:治法
诸郁门
寒热无期,中脘少腹遽痛,此肝脏之郁也,郁极则发为寒热;头不痛,非外感也。以加味逍遥散主之。
加味逍遥散
诒按:此木郁达之之法。
邓评:此亦治肝郁祖方。认证既确,投剂必效。
病从少阳,郁入厥阴,复从厥阴,逆攻阳明,寒热往来,色青,颠顶及少腹痛,此其候也。泄厥阴之实,顾阳明之虚,此其治也。
人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草
诒按:此从左金、道遥化裁而出。若再合金铃子散,似更周到。
邓评:推论病源,思路曲折,立方亦有精义。以小柴胡去姜枣治少阳,左金泄厥阴,二陈和阳明,其用果在斯乎。
孙评:细考案方之意,当有恶心呕吐之症。
此血郁也,得之情志,其来有渐,其去亦不易也。
旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花
诒按:此必团血郁,而络气不通,有胸膈板痛等见证,故立方如此。
邓评:想系胸痹噎膈之类,法取降逆祛痰导瘀。
看点:此证类似肝着。
呕哕 门
胃虚气热,干呕不便。
橘皮竹茹汤加芦根 秔米
邓评:方用参、粳补胃虚,芦、茹清胃热,姜、橘开痰气,既轻灵,复切实。
再诊:呕止热退。
石斛 茯苓 半夏 广皮 麦冬 秔米 芦根 枇杷叶
邓评:转方合度。
三诊:大便不通。
生首乌 玄明粉 枳壳
邓评:急则治标之法。
四诊:大便通,脉和。惟宜滋养。
石斛 归身 秦艽 白芍 丹皮 炙草 茯苓 广皮
诒按:迭用四方,运意灵巧,自能与病机宛转相赴。
邓评:至此大势去矣,故惟和养为宜。而用石斛、秦艽、丹皮者,肠中之燥热殆未尽清耶。
看点在:从转方中学辩证论治。
痰气阻逆咽嗌,时自呕恶。此证利在清降,失治则成噎膈。
半夏 枇杷叶 旋覆花 竹茹 茯苓 麦冬 橘红 郁金生姜
诒按:用药灵动。
邓评:病在初起,方亦轻松。
气郁痰凝,阻隔胃脘,食入则噎,脉涩,难治。
旋覆花 代赭石 橘红 半夏 当归 川贝 郁金 枇把叶
诒按:旋覆代赭为噎膈正方。食入则噎,肺气先郁,故加郁、贝、枇杷叶;惟脉涩者正虚,可加人参。
邓评:病较前案稍深,故用药亦较进步。脉涩不独为正虚,抑且为血痹。,
孙评:宜加蒌皮。
朝食暮吐,肝胃克贼,病属反胃。
旋覆花 代赭石 茯苓半夏 吴萸 生姜 秔米 人参 枇杷叶
诒按:此专治吐,故加姜、萸。
邓评:论病立方,悉中肯綮。盖此病不特胃土虚寒,且有肝邪贼克。
看点:案相对比来看。脉涩难治,若有便结,其证更难治。缘由,津血枯竭。
胃有火邪,故呕而不食;胆有热邪,故合目自汗。
橘皮竹茹汤加石斛
诒按: 山栀必不可少,以其专清胆热故也;川连亦在应用之列。
邓评:此肝胆之火并攻于胃也,方药却清泄太少,诚宜如柳师加栀、连之例。
孙评:用药当从黄连温胆汤加味。
再诊:前方去石斛 加木瓜
中气迭伤,不能健运,朝食暮吐,完谷不腐。诊得脉虚色黑,腰脚少力,知不独胃病,肾亦病矣,此岂细故哉。
人参 附子 川椒 茯苓 益智仁
再诊:前方去川椒益智 加川连 肉桂
诒按:完谷不腐,色黑腰软,肾伤之征也;改方加桂连,是交济法。
邓评:此釜底增薪法。惟呕吐病究竟难免肝阳不和,今看其转方易入连、桂可知。
孙评:方中可入干姜与茯苓同用,佐人参温胃之力。