内主外从论-中医治疗的基本思路

文/贾海忠博士

一个人的生理病理变化,什么在里面起主导的作用,什么起一个根本的作用,什么起一个从属的作用,明确这个问题对我们确定正确的治疗决策至关重要。 我们研究的是人体,在人生病的过程中,人本身是主,所有作用于人导致疾病的是外来的病因,病因是从。如果说把“人和病因”等同起来,那就不是研究人了,那是研究整个自然界了。我们现在研究的是人的健康,所以说人是主,其他的一切外来的都是从。

前面我讲了,形气神是人体生命的三大基本结构,我就想围绕着这个来讲一下人在什么情况下就生病了,这些原因作用于人以后,又相应的产生了什么样的变化,然后才导致了一个疾病的状态。

我们首先说一下什么叫病因,病因笼统的讲就是导致疾病的原因,概念上可以这么说。但是病因和疾病的关系往往是多因多果的关系,就是说它不是一个单一原因导致的,所以说它往往是多种因素作用于人以后才导致了一种疾病的状态,但是在多种原因里面,它有一种原因是必须存在它才能生病,如果没有这种,其他任何原因都具备了也不会生病,这种原因我们把它称之为导致某种疾病的必要条件,也就是主因,主要原因。没有它就不能生病,有了它才生这个病,所以说任何情况下,如果没有它都不会导致某一种疾病,这个病因就是主要病因。

还有其他的病因与它一起来作用于人的。当有了它以后,其他的病因才能转化成疾病,这些病因我们传统的叫诱因,是导致疾病的充分原因,也就是你没有这个诱因就是有病因也不得病。比如说SARS来了,空气中充满了SARS病毒,也不是说每个人都生病。主因有了,但是没有诱因,没有肌体抵抗力的下降、环境的改变,没有这些还是不能生病,所以说病因就可以分为一个主因一个诱因。当这个主因和诱因共同作用于一个人的时候,这时候才生了某一种病,而且在不同的人由于不同的诱因之间又有差别,所以说表现在每一个人身上的时候,这个病又各不相同,同样是一个病,因为在不同人身上不同诱因的条件下,又不太完全一致。对病因来讲我们首先要知道什么是主因,什么是诱因。主诱因共同作用于人体才生某一种病。这是从主次决定疾病性质这个角度来划分的,我们可以这样来划分,但是这种划分是我们理念上的划分,不是现实中的划分。

那么病因还有另外一个方面,中医里面讲有内因、外因、不内外因这么一个说法,实际上我们笼统的来讲就可以分为两类,一个是内因,一个是外因,内因就是由于机体内部的形气神,任何一方出现了问题,而导致了疾病,那么这类原因我们就称之为内因。外因是什么呢?就是外界的形气神作用于人以后,导致人体内在的形气神出现了异常,那是外因,这是从内外来讲。

从病因的持续时间来看,有些病因只要作用一下,然后就会产生一个病变过程,这个病因再也不来了。像外伤,砍了一刀,摔了一跤,皮肤破了,骨头折了,但是这个病就开始进展,病因已经没有了,所以说治病求本也不是说把病因去掉就行了,打伤你的那个棍子你扔掉,摔伤你的石头你搬掉,砍伤你的刀你扔掉,也不能好病,所以说不能说治了病因就好病了。对这种一过性的病因,我们要认识清楚这类疾病的治疗不是治病因而是治由于病因启动的一系列病理变化,所以这个在指导治疗的时候我们心里就很清楚了,治病求本不是求的病因了,而是求的病机。

还有就是惹人生气,气了一下,回去难受了几天,其实病因没有了,病因就那么一下,回去就没了,然后他就持续了那么长时间的难受,导致机体功能的失调,一步一步逐渐恶化,这都属于一过性病因。

还有一些就是持续性病因,这个持续性的病因,比如说细菌感染,你把这个细菌杀死以后,这个病就好了,如果没有这个细菌就没有这个病了,比如像结核,你没有结核杆菌了,结核病就没有了,只要结核杆菌在,它的病变就在持续,所以说这种病因叫持续性病因。对于持续性病因我们的治疗就是要针对病因了,不能是主要针对它后面继发的病机的变化,而是重点针对病因治疗。

病因还有一种分类方法,今天上午我们刚讲了形气神,我们可以按照作用部位,分为作用于形体的病因、作用于气的病因、作用于神的病因。作用于神的病因就是七情,它直接作用的就是神,它影响的就是脏腑的气机,日久以后就影响到形了。吃不好,睡不好,然后逐渐消瘦。所以治疗就从神切入,然后影响到形气。

另外就是直接作用于气,比如说中暑,这就是作用于气。再比如说伤冷、受寒这仍然是作用于气,像煤气中毒也是直接作用于气,作用于气以后通过影响神,影响到形,然后使整个人生病。

另外一类病因就是直接作用于形的,所有的生物性病因、物理病因都是直接作用于形的,像细菌、病毒、寄生虫和外伤。

那么是不是有这样的病因就一定要生病呢?就是说既有主因也有诱因是不是一定要生病呢?还不一定,因为这个病因是相对的,不是说只要有这个条件每一个人都得生病,这个病因都是相对的,它有一个量的问题,如果达不到一个量,虽然都有,但是也不会致病。所以说这里面能不能成为一个病因是相对的。

在中医里面讲六气,风、寒、暑、湿、燥、火,本来是自然界的一个变化,当它超出了一定限度的时候,过度了,就成六淫了,就成诱因了,其实六淫和六气是一回事,只是程度上的不同,相对于人来讲是程度上的不同。对人体来讲也是这样,人体形气神任何一个偏旺了就都是病因了。还有一些从现在临床上我们经常见到的,有些滥用抗生素,用完了以后本来不是病因的成了病因了,条件致病菌本来不是病因,但是你滥用抗生素导致机体内环境的紊乱,就使条件致病菌成为病因了,所以病因也不是绝对的,也是相对的。

既然病因可以从这么多的角度来划分,而且病因作用于人体导致疾病又是一个相对的,那到底是谁在里面起主宰作用?谁是主要的、谁是次要的?就是谁主谁从的问题,下面我们就谈一下主从的问题。

一开始我们也谈了,我们研究的是人,当然人是主,那么人内部的算内,人的环境算外,所以这个主从的关系必然是内主外从的关系。因为你要是没有内在了,那就无所谓疾病,也无所谓病机,就不需要谈这些了。

那么内主外从在指导我们实践的时候,实际上我们还要分的更细一些,如果仅仅知道一个内主外从这样一个思想还不够,我们必须知道在哪方面它出现问题了,我应该从主的哪一面着手,从从的哪一方面着手。从导致疾病的原因来讲,可以说人的生存是依赖于万物的,人生病就也是从万物中来,这就是中医讲的水能浮舟,也能覆舟,就是水能漂起船来,也能把船弄翻了,所以说万物都是病因,也就是外界的形气神都可以成为病因,那么什么情况它就成了病因了呢?

一种是失位,就是失去它所在的位置的时候。失位里面包括越位和缺位,越位就是不该到这儿来的到这儿来了,这就是失位。比如说胃液本来是正常的,如果它往上反,反到食道里面去了,那它就成了致病的原因了,胆汁本来应该从小肠往下,如果它反到胃里面了,就又成了病因了,容易引起胆汁反流性胃炎,前面那个就引起反流性食管炎。这都是正常的东西越位了就成病因了。还有的就是缺位,该有的没有。胃酸本来应该达到一定的水平,结果到吃饭的时候不产生胃酸了,这个酸没跑到这儿来,那么这也成为一个致病的原因。还有的时候呼吸,我们吸进去的气不能够吸到肺里面,不能够到血液,不能够到全身,气缺位了。自然界的气没问题,也没有毒性,也有一定的量,就是不能到人体的哪一个部位去,这就属于缺位,也属于一类的致病原因。

再一个就是失度,度量的度。失度就包括两个方面:一个是不及,一个是太过。我们吃饭可以维持我们的健康,但是你必须吃到适量,如果每天处于一种饥饿状态,那么就要生病了,这就是不及。太过,说吃饭能使人健康,你吃多了绝对使人生病,现在在临床上我们遇到的好多疾病,如高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖都是饮食太过问题。所以太过和不及都是病因,连饮食都是这样,何况寒热、空气、精神活动,也都是这样。另外一个就是失序,序列的序,秩序的序。那么这个序就包括两个方面,一个是时间上的顺序,一个是空间上的顺序,时间上的顺序那就是春天以后是温暖的,紧接着就应该热,热了就应该凉,凉了就应该冷,是这么一个顺序。如果说春天完了以后,到夏天的时候不热,反而是冷了,实际上这个气侯就失序了,到冬天该冷的时候它不冷它热了,也是失序了。所以说从时间上来讲,只要这个顺序颠倒了,不能够按照时间的顺序来运行了,这个就成为病因了,因为它失去了时序。

另外失去了空间的秩序,这实际上是跟前面的失位有关联。比如说我吃进去以后,首先到口腔,咀嚼以后通过食管到胃,然后通过胃再到小肠、到大肠,再排出来,这是空间上的序。违反了这个序,导致了这个空间序列的紊乱,就要出现疾病了。比如说你把食管和小肠之间连接,吃的东西不经过胃,饮食上还是没有问题,排泄上也没有问题,但是这人就是不健康了,为什么呢?因为它违背了空间的顺序,走的过程不对,该怎么走没怎走,那就出现问题了,就是空间上失序了,这个往往是我们大家不太容易重视的。

另外还有比如说大肠杆菌,它应该在肠道、泌尿道这块儿,如果说大肠杆菌出现在肺,那就是说空间上的位置变了,也就出现了一种失序,空间上的秩序就变了,这个人也就是病了。

下面再谈一个就是失时。时间的时这里面包括两个方面,一个是时间的长短,一个是时间的节律。本来天热应该热三个月,结果它热了一个月,凉了两个月,那么这就是一个失时,时间长度不够。或者说该热三个月,它热了四个月也不对,这也是病因了。再有一个就是节律,你看月节律、年节律,我们人随着自然界的这个节律,自然有一个适应的过程,有一个适应的能力,如果说我们不能够适应这个节律了,失去了时间节律,就是不能合拍了,人也会生病了。到晚上不睡觉,到白天不起床,这就属于失时,这个失时时间久了就生病了。

在所有的这些病因的作用下,作用于人体以后,就导致机体形气神功能的紊乱,紊乱以后会出现哪些变化呢?一个是“失势”,态势的势,势力的势。一个是出现“失化”,就是不能够转化,不能够变化,不能够气化。

人体内的每一个秩序其实都是一个势力,比如说血压的收缩压和舒张压,只有收缩压和舒张压有一个差别的时候才能形成一定的血液运行的动力,这就是势。我们中医讲的心主血脉,实际上这个血压的形成,血压的压力这个势的形成取决于心和血管,当然主要是心,与气相关,又与脾胃之气、呼吸之气都是相关的。所有的病因作用于任何一个环节的时候都会使这个势出现紊乱,这是一个病理的变化。

另外一个就是失化,化就是转化的意思。我们吃进去东西了,结果同时病因也进去了,胃肠道的转化水谷精微的能力就受到了影响。如果说肺部被细菌、病毒侵犯了,我们感受了风寒也好,风热也好,那么肺的气化功能就受到了损害,不能够宣发,不能够肃降,不能够通调水道,这个时候,咳嗽、喘、胸闷憋气、口唇紫绀、水肿这些表现就都出来了,因为细菌一侵犯到肺就影响到肺脏的气化功能,所以就出现疾病了。

这个失势和失化都是继发的,前面的我们讲的那些是病因,失位、失度、失时、失序这都是讲的病因。如果病因要离你很远,根本接触不到你,那也不是病因,必须是病因和人体相互作用的情况下发生了失位、失度、失时、失序这些才能叫做病因。这些病因进来以后,机体对它相应的产生一些反应,有的是在维持机体的正常秩序方面出现了问题,出现了失势。如果是影响了各个脏腑的气化功能,这就叫失化了,所有的这些都是以机体为主宰,以内为主,以外为从的这样一个变化,这就是“形气神-脏腑-时空机体反应”表现出来的形式,它们遵循的规律就是“内主外从”。

记住这个思想以后,我们在治病的时候,我们就知道该怎么治了,也能够理解为什么中医能治好病了。我记得以前有一个老中医讲过一个故事,他说是在国外他们曾经做过一个实验,要在人体内和人体外杀灭这个细菌的话,需要的抗生素的量是不一样的。在体内的用量是在体外用量的六分之一,在体外需要比如六个单位的抗生素才能把这个细菌杀死,在体就需要一个单位就够了,这是为什么呢?那六分之五的杀死细菌的能力又来源于哪儿呢?实际上就是来源于人本身,说明本身内部发挥的作用更大,所以这就是在指导我们临床的时候,我们一定要时刻的牢记内主外从。对于感染性疾病初期的时候不需要那么大祛邪药的量,因为机体自身有很强的反应能力。但是如果我们机体内在的自主功能实在低下了,我们必须借助于更多的外力,这就必须要加大祛邪药的量。

要记住“内主外从”的指导思想,要知道在什么情况下以扶正为主,什么情况下以祛邪为主。扶正就是调节内在的形气神,祛邪就是驱除外来形气神。