张镜人膏方摭拾

张镜人,名存鉴,上海市人,教授、主任医师、上海市名中医、全国著名中医理论家、临床学家、全国继承名老中医药专家学术经验指导老师。

先生从事中医工作60余载,医理渊博,学验俱富,盛名于国内外。张教授在临床上重视脾胃学说,以诊治内科杂病见长,对虚劳痼疾尤有心得,其膏方调治慢性疾患亦具特色,现举其要,以飨同道。

脾胃同举 以平为期

张老十分重视脾胃功能的协调,脾胃通过受纳、运化、升降,以化生气血津液而奉养周身,故称为“生化之源”,“后天之本”。张老在临证时无论养生或治病,把呵护脾胃放在首要地位,认为脾胃强则诸脏强,脾胃弱则诸脏弱。张老处方必见和中之品,首推甘味,《素问?至真要大论》曰:“五味入口,各归所喜,……甘先入脾。”使用甘味之药可补养脾胃;他推崇吴鞠通“中焦如衡,非平不安”之说,重视脾胃功能的协调,用药湿燥的平和,盖在阴阳五行学说中,脾胃属土,脾为阴土,胃为阳土,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,用药健脾当忌柔用刚,用药和胃当忌刚用柔。故而张老在膏方中常以参苓白术散、六君子汤为底方,从中焦着手,调治百病。

调治三宝 脾肾并重

精、气、神者,人身之三宝也。精是人体生命活动的本原及物质基础;气是人体生命活动的根本和动力;神是人体生命活动的主宰及外在征象。这三者是人体生命存亡的关键,也是能否实现健康长寿的根本。张老重视精、气、神三者的关系,膏方中常以厚味药物如熟地、山萸肉、菟丝子之类养精填髓,以人参、党参、黄芪补中益气,以远志、茯神、枣仁等养心安神。张老认为:调补充益之膏滋,不离填精、益气、安神之道。临证处方虽有侧重,但三者不可偏废,补脾益肾固然重要,养心安神不要遗忘。三宝兼顾,使病家得以聚精、养气、存神,实为祛病延年之道。

通补相施 寓治于补

制定膏滋,选药可众,冬令季节,封藏之际,人体服用,多可收藏,故善于补气养血,填精助阳,调养脏腑,充养机体之用。对于脏气虚损,阴阳不足者颇有效验。但是若一味投补,补其有余,实其所实,往往会适得其反,所以膏方用药,既要考虑“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”,还应根据患者的症状,针对原有宿疾,做到“损有余而补不足”,调补兼施,寓治于补。张老利用药物的偏胜,来纠正人体阴阳气血的不平衡,以求“阴平阳秘,精神乃治”;利用药物的特性,克服补剂之壅滞;利用药物的特点,治疗相关的疾病。如张老在膏方中针对患者有心脑血管疾病,常取干菖蒲芳香开窍,以通心痹;川芎、地龙解痉通络;桃仁、丹参活血化瘀,与补药相配,相使相成,起到固本清源之效。在制方中虽以补益居多,但多为平补之品,避免过寒过热以耗正气;在处方的布局中,讲究补中有泻,补中有通,以使补虚不恋邪,补虚不碍胃。例如膏方中,每以熟地补血生精,滋养肝肾,必佐用砂仁行气调中,以免过腻壅中。补益之中加用苍术,以其气味辛香,运脾化滞,既消膏方中补品的滋腻之性,又助脾胃运化吸收之力。

选药精细 轻灵取胜

张老认为膏方作为传统中医的一种治疗方法,比较适合慢性病或急性病的恢复期的调养,只可缓缓图功,切不可急功近利。张老常常教导,膏方用药,定以脾胃接受为度。在临床上治疗某些慢性疑难杂病时连年膏滋,经年方显疗效。张老在制膏方时用药以轻灵取胜,独具匠心,用药主张温而不燥,寒而不偏,滋而不腻,理气而不破气,活血而不动血,当补才补,不滥用补法,以防壅滞中土。比如膏方中滋补肝肾每每首选二至丸及桑寄生、杜仲、川断等,取其补而不滞,温而不燥;补益脾气首选太子参,取其药性轻灵,不碍胃气;调和脾胃则采用制香附、佛手、陈皮等理气和胃之类,忌选香燥过烈之品;健脾之品多选甘平,诸如莲子、扁豆、山药,平补脾土;在药物剂量的使用上,以轻为主,力避偏胜。

治验举隅

纪××,男,1985年12月23日诊。

夙有胃恙,脾失健运,迭经调治,中脘当舒,但矢气较多,便行不实,时或头晕面浮。肾为水火之窟,水亏于下则为溲溺余沥,脉细,舌苔黄腻,质红。脾胃之健,半属命门火之温养,肾脏之精,亦赖后天之生化,盈亏互伏,消长相关,封蜇之令,治当健脾补肾,膏滋代煎,以冀却病延年。炒党参90g,炒白术60g,茯苓 60g,炙甘草20g,炒山药60g,香扁豆60g,建莲肉(去莲心)60g, 炒白芍60g,制半夏60g,炒陈皮60g,炒枳壳60g,制香附 60g,佛手片60g,八月札60g,白杏仁60g,白豆蔻30g,川石斛60g,枸杞子60g,炒滁菊60g,炒知母60g,炒黄柏30g,山萸肉 60g,泽泻60g,生石决60g(先煎), 白蒺藜60g,女贞子60g,旱莲草60g,菟丝子60g,制狗脊60g,炒川断60g,炒杜仲60g,川萆薢60g,炒当归60g,丹参60g,炙远志20g,炒山楂60g,炒神曲60g,香谷芽60g。上药浸一宿,武火煎取三汁,沉淀沥清,文火收膏时,加入清阿胶200g,白冰糖400g,熬至滴水成珠为度,每服一汤匙,温开水调送,清晨最宜。如遇感冒食滞需暂停数天。

按:明?《医家奥秘》曰:“古人有‘补肾不若补脾’,又有‘补脾不如补肾’之说。夫补脾之药皆燥,肾恶燥;补肾之药皆湿,脾恶湿。世人又有依违两可之法,脾肾双补,用药半燥半润。总不明补脾、补肾之妙理也。”实际上脾肾相因,精气互生,肾为先天之根,脾为后天之本,二者乃是“先天促后天,后天滋先天”的关系。在病理上也存在着互为因果的关系,所以脾肾同治逐渐为后世所取法。

本案属脾肾两亏,气机不利之虚劳证。依据脾肾同治,阴阳并补的原则,治脾用参苓白术散、三仁汤、二陈汤义;补肾取六味地黄丸、二至丸加减。

参苓白术散,出自《太平惠民和剂局方》,是在四君子汤的基础上加山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成,功能益气健脾,渗湿止泻。适用于脾胃气虚夹湿之证,亦可用治肺损虚劳诸症,为“培土生金”法中的常用方剂。本例膏方在参苓白术散基础上加强了行气化湿的力量,药如白豆蔻、杏仁、制半夏、炒陈皮等,同时投以制香附、八月札、炒枳壳、佛手片、炒山楂、炒六曲、香谷芽等清香之品理气畅中,醒脾开胃,润燥相宜,补而不滞,共奏益气健脾之效。

六味地黄丸(汤),原名地黄丸,系宋?钱乙从《金匮要略》的肾气丸减去肉桂、附子而成,用治肾怯诸证。清代医家汪昂在所著《医方集解》补养之剂中,将六味地黄丸列为第一方,后世称补阴方剂之祖;《医方论》中费伯雄说:“有熟地之腻补肾水,即有泽泻之宣泄肾浊以济之。有萸肉之温涩肝经,即有牡丹皮之清泻肝火以佐之。有山药之收摄脾经,即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味,而大开大合,三阴并治,洵补方之正鹄也。”原著用治小儿,今则通治成人、小儿肝肾阴虚不足诸证。本例患者素有胃恙,舌苔黄腻而质红,故膏方于六味地黄丸(汤)中去厚味之熟地、辛寒之丹皮,以山萸肉、炒山药、泽泻、茯苓滋补肾阴,配合旱莲草、女贞子、制狗脊、炒川断、炒杜仲、菟丝子等补肝益肾,强壮筋骨,通补相宜,不伤胃气。知母、黄柏、萆薢清下焦湿热,制上浮之虚火。

方中石斛一味,燥中用润,《本草通玄》谓其:“甘可悦脾,咸能益肾,故多功于水土两脏。”养阴益胃,滋补肾水,又可制大队补药之温涩,刚柔并济,一举两得,可谓用意深刻。白芍、当归、丹参养血和营,调畅气血;远志以安神益智,《本草纲目》曰:“入足少阴肾经,非心经药也。其功专于强志益精,治善忘。”配伍相用,心血得养,心神可宁。综观全方,体现了标本兼顾,脾肾俱理,气血同调,精气神兼治的治疗思想。