肝硬化治疗我之心得

现代肝硬化之疾,属中医胁痛、黄疸、积聚、鼓胀之门。肝硬化是一种慢性进行性肝病,是由各种原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症,或广泛的肝实质变性和坏死继续发展的结果。病情进展到一定程度,可出现门静脉回流障碍、门脉压升高、血浆胶体渗透压减低、肝淋巴液溢出等多种病症而导致形成腹水,这就是晚期肝硬化的形成腹水期,中医又叫臌胀(此种腹水主要在腹,与心性、肾性等先由躯体四肢水肿而后及腹者有严格区别,故又称为单腹胀。)慢性肝炎大多由乙型肝炎或丙型肝炎转化而成,因长期病毒复制和肝功能异常而形成早期肝硬化。早期肝硬化一般还是气滞血瘀,到了晚期阶段以血瘀为主的臌胀成为血胀。由于脾脏肿大,血小板减少,侧支循环障碍,胃底静脉曲张,出现大量的出血、衄血,深度黄疸,甚至肝性昏迷,无尿,导致肝肾脑综合症,死亡率极高。我行医三十余年,一直从事肝炎的研究与治疗工作。今天我有兴趣和同仁们一起讨论肝硬化的辨证论治问题,以如下病案形式进行探讨。反治法病案二则一、精血内耗,阴虚臌胀金××,男,66岁,温州建筑公司工人,1978年6月1日初诊。患者面色晦暗,形瘦如柴,腹大如鼓,神志烦乱,纳谷不香,口燥咽干,咳嗽少痰,呃逆不止,下肢浮肿,大便周余未解。舌红绛,无苔少津,脉脉象弦细。中医诊为“单臌胀”,证属精血大伤,津液极虚,治宜养胃滋阴,益肾柔肝,予叶氏养胃汤合一贯煎加减。处方:北沙参30g 生地60g 麦冬15g 玄参15g 杞子15g 当归3g 玉竹15g 川楝子10g 花粉15g 赤芍10g 生首乌15g 三剂,水煎服。二诊:咳嗽呃逆未止,大便仍不解,视物不明,神志欠清。遵上法增水行舟,原方去当归,川楝子,加苁蓉15g、鲜石斛24g,三剂。三诊:大便行,小便亦长,腹满略减,仍守上法,加鸡子黄二枚,阿胶15g冲服,十剂。四诊:腹水已衰其六七,下肢肿消,纳食转香,神志亦清,能下床行走,舌红苔薄,此为胃阴渐复,原方加入牛角腮30g、茜草15g,凉血散瘀,消其热毒,以防后患。十剂。五诊:腹水小腿,二便如常,纳食亦佳,予六味地黄丸吞服,以资巩固。80年1月7日随访,病未复发。按:此证属瘀热内积而致精血不足,津液大伤之腹水,治不能行气破瘀,逐水利尿,应当大剂益阴之品,增水行舟,方能获效。用冬、地之类滋水治水,此为塞因塞用。二、瘀热内积,吐衄泻热姚××,男,45岁,温州市工科所技术员,1978年7月10日初诊。患者面色灰滞,目黄如橙,胸中烦痛,吐血色紫,神志如狂,大便日结十余次,色黑如果酱状,舌尖红,边紫暗,苔黄燥,脉象弦数。此为瘀血内阻,热入营血,治宜清热解毒、散瘀开窍,拟犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减。处方:柴胡6g 赤芍10g 当归9g 枳实6g 生地20g 川芎6g 当归9g 桃仁12g 红花9g 牛角腮60g 茜草15g 牛膝12g 花粉15g 另生大黄30g泡服,另至宝丹二粒冲服。二剂。药后胸痛大减,神志转清,苔黄已去,大便次数减少,心烦口渴,牙龈出血,舌红边紫,脉洪大无力,此为营阴受伤,法宜养阴解毒,拟化斑,清营为剂。处方:石膏30g 知母10g 生地20g 银花12g 牛角腮50g 生晒参12g 郁金3g 玄参10g 丹皮10g 茜草10g 紫草10g 二剂,另万氏清心丸8粒。药后牙龈出血即止,唯心烦不寐,法宜清心养阴,解毒安神,予柏子养心丸吞服。按:初诊察其病证,实为瘀血内积而吐衄,热结旁流而泄泻,故以犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减,活血散血,清热导滞。方中当归、川芎、桃仁活血化瘀;大黄、花粉、牛膝之属引瘀毒下行,瘀毒既有出路,气血乃以运行无阻,病有转机。若见血止血,见泄止泻,瘀毒内蕴,焉得有济。吐衄,以桃红之类活血祛瘀;泄泻,以大黄之属泻热导滞,此为通因通用,医者不可不知矣!以上二则病案,我于1983年在《河北中医》第四期(38页)上发表过(网上可以查询),至今已事隔二十八年。当时用纯中医的格式来描述,病案显得比较简单古朴。我曾随访过以上两位病人,第一位病人活到六十岁,最后不是死于肝病,而是死于脑梗塞。第二位病人姚正林在相隔十一年后,病情复发死于门脉高压大出血。说来话巧,前几天参加以前在温州市中医院的老同事叶建青医师的家宴,我与肝炎科老同事们坐在一起(包括前几任的肝炎科主任,在座的还有池萍萍主任、曹家麟主任、任瑞荣等),在酒席上谈到我过去在肝炎科时,治疗重症肝炎和肝硬化病人的经过,竟意外地在旁边酒席上遇见我以前治疗过的病人谢谢杰前(男,现年58岁)。二十八年前谢谢患亚急性肝坏死,住进我院,当时深度黄疸,昏迷,腹水,无尿。我记得很清楚,当时他神志昏迷不清,疸酶分离,二十四小时无尿,我用速尿20mg×7支一次性静脉滴注,结果小便通了,神志逐渐清晰,腹水渐消,中西医治疗两个月后康复出院。我在中医院任两届的肝炎科主任,一共八年,治疗过肝硬化、重症肝炎近千例,临床事实证明,有相当一部分失代偿期的肝硬化病人,还是可逆的,至少可以延长其寿命,像谢谢杰前这类亚急性肝坏死的肝肾综合症,如果在现在的医疗条件下,采用人工肾血液透析,进行中西医结合治疗,治愈率就会更高。而几十年前,由于医疗条件落后,这种病人死亡率很高,大多死于DIC和肾衰。我现在离开中医院已经十七年,自1993年考研以后,主攻生物学和生态农业方面的研究。最近几年,周六、周日二天专家坐诊看病,带两个学生日诊达一百五十个预约病号,其中大多都是乙型肝炎、肝硬化的病人。最近门诊中遇一中年男子,患有酒精性肝硬化,黄疸灰质,腹水,全身浮肿,属阴黄证。我用茵陈真武汤加大腹皮、莪术、葫芦,方中重用附片60g,共十四剂,腹水、黄疸俱消,转肽酶(γ—GT)由218U/L降至60U/L。我治疗肝炎大多采用伤寒六经辨证,此病人属于脾肾阳虚,肾水泛滥,脾虚肝郁,而致黄疸灰质,属于阴黄。若不以温肾利尿,佐以调气活血,重用附片和生姜以消阴 ,难得奏效。中医治疗与西医有所不同,中医用药的剂量奇重奇轻,才能出奇制胜。如附片,有时候仅用3g,但我曾用附子理中汤,方中附片用量为90g。患者是一位在温州打工的重庆人,男性,45岁,患有十二指肠球部溃疡和胃角溃疡,面色恍白,四肢不温,胸闷气短,重度贫血,脉细欲寐,血压80/50mmHg。不过用附片一定要加生姜,以减轻附片的毒性,能相得益彰。王清任在《医林改错》中的补阳还五汤黄芪用量达120g,我曾用六味地黄丸加减治疗2型糖尿病,一帖药的熟地用量达250g,以甘治糖,以多糖治单糖,效果相当显著。西医用药如常用量、极量、致死量,药物剂量要求非常明确。不过也有例外,在1976年我在温州市第二人民医院做见习医生时,我的内科主任黄江在抢救农药有机磷中毒过程中,阿托品总量用到2000多毫克。如果一个胆囊炎的病人一次用阿托品10-20毫克,就会出问题,出现面色潮红、口干、心率增快、膀胱括约肌松弛尿潴留。像化脓性心包炎等,当时临床医生用青霉素剂量达到1600u bid 静脉滴注,中西医如果以药物的剂量倍数来比较,我重用的附片、熟地的剂量,真可谓大巫见小巫了。肝硬化的中医治疗,辨证非常重要。上述病案一,患者精血内耗,阴虚腹水。最近我接诊的酒精性肝硬化,脾阳不足,肾水泛滥,病位都在少阴。但病证却不同,一个是阳衰腹水,一个是阴虚臌胀。在治疗上截然不同,一个用温肾利尿,一个用养阴滋水。中医治病注重辨证,若辨证准确得当,都能取得良好的效果。这两则病案,足够说明,阴虚阳虚是辨证的问题,非学术的问题。如下我用六经的传变过程来揭示阴虚阳虚之本质。请中医学者不要搞门户之见,现在还有许多人还为扶阴派、火神派的观点在争论不休,他们根本不懂中医的奥秘所在。中医乃为仁术,众妙之门;医者意也,玄乎又玄;国医国粹,博大而精深。中医学这碗水很深,浩如大海,有些人学到一点中医知识,如同拿到一块木板就以为自己成才,到处兴风作浪,鱼目混珠,害了别人,害了自己,迟早会吃到恶果,死无葬身之地。从六经辨证传变过程来看,由于体质和疾病的类型不同,一个向直的方向转化,一个向横的方向转化,一个是阴化寒化,一个是阳化热化。建立一个黄疸模型,什么为阴黄证,什么为阳黄证,什么是阴虚,什么是阳虚。就可以清楚地看到其传变过程,如下模型以图示之: 图二:阴黄和阳黄的症状归类太阳黄疸 身目微黄,恶寒发热,口微渴,全身皮肤瘙痒,小便不利,来势较急;舌苔白或微黄,脉弦数。 风热郁遏于里而发黄,肺气不宣,水道失调而水肿,选用麻黄连翘赤小豆汤; 湿热痹证。湿聚热蒸,阻于经络,寒战发热,骨节烦疼,面色痿黄,小便短赤,舌苔黄腻或灰滞,面目痿黄,选有宣痹汤。 少阳黄疸 身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或心中懊侬,口干苦,恶心呕吐,小便短黄。舌苔黄白,脉象弦数。 用甘露消毒丹治湿热并重之黄疸;益用连朴饮治少阳阳明合病;用三仁汤治少阳太阴。 阳明黄疸 身目鲜黄,发热口渴,或心中懊侬,腹部胀闷,口干,口渴,恶心呕吐,小便短少黄赤。舌苔黄,脉象弦数。 身热,面目、周身黄如桔色,小便黄赤短涩,大便不畅(或秘),腹微满,口渴胸闷,烦躁不安,或有头汗出,别处无汗,苔黄腻,脉滑数茵陈蒿汤。 厥阴 身面深黄,目睑垂重,常欲合闭;或饥饿心烦,不欲饮食;目赤肿痛,肢体微肿,胸闷气短,大便不调,小便黄涩,或时身热。 胃中湿热,身目发黄,目睑垂重,常欲合闭;或饥饿心烦,不欲饮食,用甘露饮;身热夜甚,神烦少寐,时有谵语,目常喜开或喜闭,口渴或不渴,斑疹隐隐,脉细数,舌绛而干,用清营汤。 少阴(热化) 身目黄,如烟熏,身热谵语,舌绛起刺,漱水不欲咽,斑色紫黑脉细数。 舌红绛,脉数。 安宫牛黄丸长于清热解毒,适用于热盛之证;至宝丹长于开窍醒神,化浊辟秽,适用于痰浊偏盛、神昏较重之证;紫雪清热解毒之力不及安宫牛黄丸,开窍之力逊于至宝丹,但长于熄风止痉,故对热闭心包及热盛动风,神昏而有痉厥者,较为适合 太阴 身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳少,大便不实,神疲畏寒。 皆以茵陈为君,湿重者,浮肿泄泻,呕吐黄疸,小便不利。小便癃闲,大便飧泄,濡泻用胃苓散;肝郁气滞、气虚,用青附金丹;虚寒甚者,用理中汤 少阴(寒化) 身目皆黄,晦暗,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡白,苔白腻,脉濡缓或沉迟 偏小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,脉沉,用茵陈真武汤;偏脘腹冷痛,呕吐泄泻,手足不温,用茵陈附子汤。 中医辨证非常重视人体的整体观与人体内外环境,阴黄、阳黄的传变在相当程度上取决于内环境的体质因素。因此,我们在临床上根据病位和病证,在治疗上是采用辨证施治和非特异性疗法,以消除症候群而达到消灭病原菌。中医治病主要是根据证的变化,其次再考虑病,不管是肝炎或胆囊炎。如黄疸病,西医认为有肝细胞性,阻塞性、溶血性三种。中医认为有阴黄、阳黄之分,阳黄有偏湿、偏热之不同,在治疗上采取不同的治则,清热燥湿、淡渗利湿、芳香化湿均能取得消退黄疸的效果;阴黄有偏湿、偏虚、偏寒之不同,在治疗上采取不同的治则,有健脾化湿、益气行瘀、温肾利尿等,也能消除黄疸。这就是所谓“同病异治,异病同治”。在我国正常人群中,乙型肝炎病毒携带者有1.3亿之巨,每年患慢性肝炎和肝硬化者达300万人,有30万病人死于肝癌。以乙型肝炎病毒携带和肝功能受损害为诊断依据,乙肝表面抗原阳性为准。乙型肝炎有大三阳、小三阳,HBV-DNA病毒复制,本病自觉症状似比其他肝炎为轻,有些没有症状,是一种慢性进行性全身疾病。大多肝功能正常,有些病人长期肝功能异常,也有肝功能破坏甚大而致肝硬化腹水者,甚至发展为肝癌。在这方面,如果中西医能在治疗上相辅互补,无疑将是对人类医学的一大重要贡献。目前甲型肝炎基本被消灭,乙肝疫苗接种预防已被列入计划免疫项目,近二十多年,乙型肝炎发病率逐渐减少。由于乙型肝炎抗病毒药物拉米夫定、代丁、恩替卡韦的出现,在临床上肝硬化病人和肝癌病人发病率也逐渐降低。如果中医的治疗和西医互补,其疗效一定超过纯西医的治疗。特别是用中医的辨证施治来治疗乙型肝炎很有特色,因为乙型肝炎是个慢性进行性的疾病,其病毒复制造成体内的变态反应,使肝脏组织逐渐纤维化,我用中医的活血祛瘀、清热化湿、疏肝调气等方法,对控制慢性肝炎的症候群及西医的化验指标都很见效。我根据伤寒六经辨证的原理,已经建立起中西医治疗乙型肝炎的病理模型。该病理模型中,病位在少阳是治疗乙型肝炎的最佳时期,用小柴胡汤和抗病毒药物代丁、恩替卡韦一般都能控制病情,很少转化为厥阴或少阴的肝硬化阶段。乙型肝炎病位在少阳,也是用干扰素和α胸腺肽的最佳时期,同时有相当一部分人HBSag转阴和HBV-DNA病毒消除。中医《内经》有“上工治未病,而不治已病”一说。因此,将乙型肝炎控制在少阳病位上,一般很少转为肝硬化,这就是中医六经辨证的治未病截断疗法。如果发展到厥阴和少阴病位,出现肝硬化形成结节、肝癌的时候,不管中医或西医,疗效都不会很好。即使用现代医学采用化疗、放疗、介入或肝脏切除,其存活率也是非常低的。正如《素问•四气调神大论》:“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚呼?”中医的优势在于辨证和治未病的非特异性治疗和整体观念上,而西医的优势在于技术与特异性的抗病毒治疗以及针对性的局部治疗上。中西医各有优势,在治疗上应该借鉴和互补。因此,从中医伤寒六经辨证建立乙型肝炎病理模型(模型今后见《未来中医——橙色革命》一书),对中西医治疗乙型肝炎用药方面有着指导作用,以及对乙型肝炎的疾病全过程的有效控制具有重大的意义。六经辨证是一个中医全息治疗的辨证程序,是一个中医宏观调控和西医微观分析的医学模式,是一个定性把握与定量分析的群体共存的医学模型,是一个注重横向联系和纵向深入的病理整合新系统。