解一解伤寒论第28条 (09年7月修订)
2009-07-13 13:42 4楼
对于第28条的看法,这几天我抽空看一下大家的评论,大家都认为应当是去芍而非去桂,也各有各的理由。我个人则更多偏向于应当是去桂,第一,条文有明言;第二,去桂其实其并非不能解释。以下是我对桂枝去芍药加茯苓白术汤病理和药理的看法,与诸位共同探讨。
桂枝去桂加茯苓白术汤(即苓芍术甘汤)之病理。
本汤之病位病机为水浊积于胸胁胃脘部,水郁化热之病证(其最为严重者为十枣汤证)。水浊积于胸胁、胃脘部则可见心下满微痛;水运不畅则可见小便不利,水运不畅致血运不畅则可见头项强痛等证。本条文所述者,为病始见恶寒、头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证,此本为外有太阳表病,内有水饮积滞之病,即太阳兼少阳之症,若依法当先解表后攻里,解表者,因其为无汗,故当用麻黄汤,发汗而利小便,则表解之后,其内之停饮或可因元气归里或因小便利而愈,然医者不识,误用桂枝汤,则表虽解而恶寒罢,其他症状则依然存在,医者以为其表已解,当续攻里而下之,以其治法错故诸证仍在也。
苓芍术甘汤之药理。
今证见水郁于胸胁胃脘之处,本五苓散亦可用之,然因其发热,桂枝辛温活动脉之血,用之恐更增其热,故去之(若其人仅为水郁而不发热,则仍可用之)其用茯苓、白术之义与五苓散同,用白芍者,以其能活静脉之血而使血运加速,故亦能利小便且不致更增发热之弊。故数药合用,小便利、水浊去而发热自止也。此即通阳不在温,而在利小便之法也。又炙草、大枣能补液恋湿,故用时宜少用或不用。
桂枝去桂加茯苓白术汤(即苓芍术甘汤)之病理。
本汤之病位病机为水浊积于胸胁胃脘部,水郁化热之病证(其最为严重者为十枣汤证)。水浊积于胸胁、胃脘部则可见心下满微痛;水运不畅则可见小便不利,水运不畅致血运不畅则可见头项强痛等证。本条文所述者,为病始见恶寒、头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证,此本为外有太阳表病,内有水饮积滞之病,即太阳兼少阳之症,若依法当先解表后攻里,解表者,因其为无汗,故当用麻黄汤,发汗而利小便,则表解之后,其内之停饮或可因元气归里或因小便利而愈,然医者不识,误用桂枝汤,则表虽解而恶寒罢,其他症状则依然存在,医者以为其表已解,当续攻里而下之,以其治法错故诸证仍在也。
苓芍术甘汤之药理。
今证见水郁于胸胁胃脘之处,本五苓散亦可用之,然因其发热,桂枝辛温活动脉之血,用之恐更增其热,故去之(若其人仅为水郁而不发热,则仍可用之)其用茯苓、白术之义与五苓散同,用白芍者,以其能活静脉之血而使血运加速,故亦能利小便且不致更增发热之弊。故数药合用,小便利、水浊去而发热自止也。此即通阳不在温,而在利小便之法也。又炙草、大枣能补液恋湿,故用时宜少用或不用。
2009-07-14 23:23 5楼
表病,内有水饮积滞之病,即太阳兼少阳之症,若依法当先解表后攻里,解表者,因其为无汗,故当用麻黄汤,发汗而利小便,则表解之后,其内之停饮或可因元气归里或因小便利而愈,然医者不识,误用桂枝汤,则表虽解而恶寒罢,其他症状则依然存在,医者以为其表已解,当续攻里而下之,以其治法错故诸证仍在也。 经方; 说: ]此本为外有太阳表病,内有水饮积滞之病,即太阳兼少阳之症,若依法当先解表后攻里,解表者,因其为无汗,故当用麻黄汤,发汗而利小便,则表解之后,其内之停饮或可因元气归里或因小便利而愈,然医者不识,误用桂枝汤,则表虽解而恶寒罢,其他症状则依然存在,医者以为其表已解,当续攻里而下之,以其治法错故诸证仍在也。
经方 发表于 2009-7-13 13:42
若表证本是麻黄汤证。服桂枝汤就坏病。不会是病状不变。“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,”
2009-09-02 16:51 11楼
举这个相似而不相符的病案没有说服力。这样的病案数不胜数。
辨证是细微而完整的信息收集。
请对照28条原文去看,两者看看差距有多远。
28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”
刘老病案:“低热二月余,胃脘发满,项部拘急。脉弦,舌胖大,苔水滑,小便短涩不利”
刘老在此辨证本身就马虎了。单就小便不利而论,按诊断信息,根本就无法确定小便短涩不利的寒热病因。属膀胱影响胃还是胃影响膀胱完全无法确定。
况且,28条是伤寒初起之证,按28条的位置,当属太阳病初起,刘老病案是低热两月余,或者已传经或者其实是温病。
28条是“翕翕发热,无汗”很重要的病证规定。刘老病案里面也马虎掉了。
见到相似就当是,哪里行啊,不成按图索骥了吗?
辨证是细微而完整的信息收集。
请对照28条原文去看,两者看看差距有多远。
28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”
刘老病案:“低热二月余,胃脘发满,项部拘急。脉弦,舌胖大,苔水滑,小便短涩不利”
刘老在此辨证本身就马虎了。单就小便不利而论,按诊断信息,根本就无法确定小便短涩不利的寒热病因。属膀胱影响胃还是胃影响膀胱完全无法确定。
况且,28条是伤寒初起之证,按28条的位置,当属太阳病初起,刘老病案是低热两月余,或者已传经或者其实是温病。
28条是“翕翕发热,无汗”很重要的病证规定。刘老病案里面也马虎掉了。
见到相似就当是,哪里行啊,不成按图索骥了吗?
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文 人口如棋
序:一直以来,伤寒论28条有去桂和去芍之争。以前在某论坛热议28条时,本人一时意气参与了28条的解说。如今是为了充实百草居,把以前写过的重新整理补充发出来。
原文:
28、服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。
解说:
实际上前面还有一句“太阳病” 。因为“仍头项强痛,翕翕发热”这是太阳病的特征。
所以条文是说,一个太阳病,医工辨为桂枝汤证,但服桂枝汤后,病不解,“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利 。”
或者,这个太阳病,被医工误下,病还是老样子,“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利 。”
这个是条文的证状前提。仲景指的是这么一个证。
(一)按辨证的思路来看
我们如何通过这个前提去辨证呢?
“仍头项强痛,翕翕发热”说明误治后没有坏病。
误汗和误下服药后,肯定会引起变化。虽然这里面有一个“仍”字,还是必须考虑的。
是什么样的太阳病,服用辛温发表的桂枝汤和误下后不坏病?只有寒伤太阳、膀胱停水证才不致坏病。这必然是一个寒证。
太阴病服桂枝汤当发汗,无汗,是因小便不利。
误下会引邪入里,但误下后“仍头项强痛,翕翕发热”没有坏病,是因病位已进膀胱腑。
关于“无汗”
膀胱主气化,气化不利,故不能发汗。28条说的是这个理。
关于“心下满,微痛”
膀胱气化不利,致胃气化不利,故停水停气,故闷故微痛。
这里是寒入太阳,有“头项强痛,翕翕发热”是在经,“小便不利”是在膀胱府,以上是主证,“心下满,微痛”是中焦兼证。
那么这么个证该用什么药解决就很清楚了。
寒束膀胱,用桂枝茯苓;寒在太阳经,用桂枝汤。中焦停水停气,加白术。
芍药本是育阴,今中焦停水,故去之。
所以,药方就是桂枝汤去芍药加茯苓白术汤主之。是去芍药,断不可能是去桂。
(二)按以方测证的思路来看
若是以方测证。这是个什么证呢?
我们先从去桂说来看。
去桂的话,药方如下:
芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)茯苓白朮各三两大枣十二枚(擘)
这是个治热结膀胱小便不利、气化不利、兼见胃虚停水证。
这个方证是不会有“头项强痛,翕翕发热,无汗” 的。
大学伤寒论讲义"参考资料"说到28条时:"陈慎吾先生曾治一发低热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅两剂,便热退病愈。" 。
可是,这里面明确是没有“头项强痛”,也没有“心下满”,所以讲义称陈老医案的病证就是28条的病证的说法不成立。
郝万山教授在讲课时说到:
“我记得陈慎吾老师在世的时候,那个时候我是做学生,有一次我问到陈老,我说,过去的注家,像《医宗金鉴》,对桂枝去桂加茯苓白术汤,认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,你怎么看?陈老也同样认为,这个方子就是去桂加茯苓白术汤,他说他曾经治疗过一个低烧的女病人,这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了,所以用养阴清热的方法,用益气,就是用治疗这个气虚发热的方法,几乎治疗低烧的方法都用到了,就是一直不好,后来他偶尔注意到她的小便少,下肢有点轻度的水肿,所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤,用了三副之后这个低热就退了,所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠解》的时候,就把这个病例写了进去”
这是一个热结膀胱致膀胱气化不利,所以用气虚发热的方法无效。须用去热利小便之法。治疗热结膀胱,正是芍药茯苓。
但是,无论是陈老还是郝教授,都没有确定病人有“头项强痛,翕翕发热”的症状。
所以,以此案来论证28条是去桂,属模模糊糊、理由不足。
热结膀胱属热邪温病,28条这个位置在书中是太阳伤寒病论治范围,怎会兀然跑出个热邪温病论治呢?
再看条文,本条文用的是省略前提式的表达法,说明仍是太阳伤寒病论治的范围。见:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗”。
如果是热邪温病论治,岂能如此表达?
而且,此证误服桂枝汤,就不是仍翕翕发热了,而是蒸蒸发热、上焦发热很厉害、有吐血之虞了。
另外,小便不利之证,并不是只有热结膀胱一个原因。寒束膀胱也可致小便不利和心下满。
寒伤太阳,寒邪内入太阳府,就会有寒束膀胱,导致膀胱气化不利。
太阳篇刚开始,仲景不去介绍讲解寒邪内入太阳府,却无端提出热邪入太阳府,怎么可能呢?
所以,28条是去桂而不是去芍无疑。
(三)题外话
郝万山教授是学问很高深的中医前辈,是为好老师。他主张28条为去芍。不过,他是站在六经注我的立场上去说的了。
“桂和芍是一个对偶统一的药,一个是散的,一个是收的,一个是助卫阳的,一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤,就应当有苓芍术甘汤,所以按照这个道理来推测,桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药,而不是去芍药而留桂。”--郝万山。