宿迁药改新方案“补需方”:医保之外另补30%

根据新医改方案,2011年年底,国家基本药物制度将在全部的基层医疗机构实行。早已实现医疗机构民营化的江苏省宿迁市,将如何解决基本药物“零差价”销售带来的补偿问题?

一个“补需方”的方案,回避了公共财政投入民营机构的尴尬。本报记者从宿迁市卫生局独家获得的《宿迁市关于实施国家基本药物制度的意见(讨论稿)》(下简称《意见》)显示,宿迁将对患者使用的基本药物,在医保正常结报的基础上,财政再给予30%的补助,保证当地参保患者基本药物的实际负担不高于周边地区。

另一方面,该《意见》规定,民营基层医疗机构不参加省级招标,仍然自行采购药品,其销售实行最高限价制度,取消药品加成限制。

事实上,实施基本药物制度的意图,不仅仅是“零差率”。6月底,国务院医改专家咨询委员会成立的当天,国务院医改办印发了关于医改重点难点问题研究的指导性文件,即重提“重构药品流通体制”等问题。

国家基本药物制度规定以省为单位实行招投标,一向特立独行的宿迁是否仍能游离于制度之外?记者获悉,宿迁此次提出的新方案经反复修改后,已于6月定稿,并已递交到江苏省有关部门。而省里初步会商的结果是,“补需方”的思路已达成基本共识。

“不过,方案还不够完善,很多细节问题有待进一步清晰。”一位江苏省医改办人士向本报记者表示。

1.“补需方”绕开难题

记者从宿迁市卫生局获知,这个强调“补需方”的方案,其基本的做法包括:基层民营医疗机构使用国家基本药物目录内的药品,由其自行组织招标采购;同时,提高基本药物医保报销比例,以及建立基本药物财政补偿机制。

宿迁市卫生局新闻发言人、副局长程崇高介绍,宿迁原先的方案参照了省内其他地方的经验,采用了“补供方”的思路。但卫生局2010年上半年的调研发现,乡镇医院等基层机构对此普遍持有异议,不愿意参加省级招标。

据了解,目前乡、村两级的药品采购和县以上医疗机构走的是两套体系。后者参加省级招标,而前者有自己的固有渠道,往往能把价钱压得很低,因而其实际的药品加成率一般都在50%以上,有的高达100%甚至200%。而实行基本药物制度后,财政补偿则依据2006年底八部委联合下发的有关文件,仅补偿占药品价格15%的药品加成收入。

宿迁市宿城区双庄卫生院药房的人士告诉记者,“我们这里80万IU的青霉素粉针剂进价是3毛多,卖给病人是6毛钱。”照此计算,加成率接近100%,政府不可能补偿到位。

药品收入可谓基层医疗机构的生命线,其药占比一般达70%以上甚至更多。如果按照“补供方”的办法,会有相当多的基层医疗机构入不敷出。卫生部药政司去年的调研也引发担心,乡、村医疗机构收不抵支,有可能导致农村卫生网底的破裂。

宿迁今年拿出的新方案转向“补需方”的思路,可使医院现行的药品经销渠道、价格保持不变,以药品收入支撑的运营模式也能得以稳定持续。

事实上,既有的模式对患者而言相对实惠。

“我们的药价比其它地方都便宜。”宿迁一家二级医院的院长说,由于要跟周边地区的公立医院竞争,宿迁当地的民营医疗机构都纷纷降低药价,把自行招标采购的利润空间让出一部分给患者,药品的性价比等综合效率较之省级集中采购有一定优势。

此外,“补需方”的方案还回避了对医疗机构用药行为实施监管的难题,以及公共财政投入民营机构的尴尬。

2010年,宿迁就在市、县(区)成立医疗卫生事业投资管理中心(下简称“卫投中心”),以借款、参股、(设备)租赁等形式对非公办医疗卫生机构进行投入。但卫投中心目前主要采用申请制、项目式运作,并不是一种长效投入,而其“以股代投”、“公私合股”的形式亦尚存争议。

2.补偿机制待完善

程崇高介绍,医保只是补偿渠道,经费则由公共财政负担。宿迁此次提交的基本药物制度实施意见中,还提出了建立基本药物财政补偿机制。

宿迁市卫生局经过调研测算,并参照实施基本药物制度的周边地区的补助总额,提出了按户籍人口人均每年45元的补偿标准。初步打算这笔钱将由省、市、及区(县)财政分级负担。

基本药物专项补助资金列入县(区)财政预算,专款专用,并按城镇职工、城镇居民和新农合实际参保人数,分配补助资金,通过医保结报系统,分别对患者使用的基本药物给予补助。

中国社科院经济所研究员朱恒鹏亦建议,只要基层医疗机构承诺其药价不超过省级中标价,也不超过周边基层医疗机构药价,省里就按周边地区的标准给予实施基本药物制度的财政补贴。

国家基本药物制度明确提出,所有的基层医疗机构必须参加省级招标。而且,如果不参加省级招标,不通过省里统一平台上报药品需求和购买药品,国家基本药物制度所规定的“全部配备和使用”就有可能因为缺乏监管而落空。

程崇高认为,医保就是一个很好的监管平台。如果基层医疗机构擅自使用基本药物目录以外的药品,医保无法报销,这将有效引发患者“以脚投票”。

但地处城郊结合部的宿迁市宿城区双庄卫生院院长郭鹏告诉记者,包括双庄在内的一些基层医院尚未享受到新农合的门诊补偿待遇。

另一方面,目前新农合的筹资水平总体偏低,患者很快就会进入自费阶段。也就是说,在基层医疗机构相当倚重的门诊业务这一块,医保对用药的监管作用有限。

郭鹏告诉记者,国家基本药物307种,江苏省的增补药物几经调整,目前确定为290种,总计597种,双庄卫生院的常用药物也是500多种,数量上基本重叠,但在品种上却有很大的交叉。

“有些特殊药品几乎用不到,但还有些我们常要用的药目录里没有。”郭鹏说,如果完全按照现有的基本药物目录用药,基层的医疗业务将受到影响。

郭鹏说,目前还不清楚推行基本药物制度会有什么积极意义,他个人希望,政府能够给予卫生院更多的资金支持。

“我们的硬件条件,比相邻一些做得好的地区落后了10年。”他坦言相告,从2006年买下双庄卫生院之后,只进行过一些修修补补。记者注意到,卫生院的门脸相当破旧,病房也比较简陋狭小,剖腹产后的母婴挤在同一张单人床上。

《宿迁市关于实施国家基本药物制度的意见(讨论稿)》所遵循的“补需方”,是宿迁卫生事业投入中一直采用的思路。以医保为例,财政收入在全省叨陪末座的宿迁,新农合和城镇居保的覆盖率均名列前茅,但医疗机构却相对处于资金饥渴状态。

朱恒鹏认为,“补需方不能完全替代补供方”。宿迁市卫生局卫投中心负责人张波告诉记者,卫投中心成立以来也开始补供方,去年和今年已分别投入了2900万和750万元,主要用于乡镇卫生院购置设备和救护车。

程崇高表示,对供方的补助主要是支持其基本建设,大都是一次性投入,但绝不养人。“如果基层医疗机构经营不善,要更换办医主体,请有能力的人来办医。”