王洪图从脾胃入手治疗睡眠障碍举隅

王洪图从脾胃入手治疗睡眠障碍举隅
□ 翟双庆 王长宇 北京中医药大学
一、失眠案张某,男,46岁,经商,2005年3月27初诊。主诉两年来严重失眠,经常彻夜难眠,即使偶有睡着也是多梦纷纭。食欲不振,每日入食甚少,记忆力减退,不能进行思考。曾到外地疗养一段时间,亦曾服过中药逍遥丸等,但均无效。面色无华,舌苔薄黄腻,脉象弦滑。此属痰热失眠重证,参考前医用疏肝理脾之法治疗无效的情况,暂拟理气开结之半夏厚朴汤治之。二诊:服三剂半夏厚朴汤后,病情无变化。改用调和肠胃、祛痰清热之法,方用达原饮加减。川厚朴8g,槟榔10g,白芍药10g,肥知母12g,黄芩12g,草果仁10g,石菖蒲10g,远志10g,生甘草6g。三剂,水煎服,每日一剂。三诊:症状明显减轻,已思饮食,每日能睡眠五小时。原方再进两剂。一周后病人复诊,失眠已经明显减轻,且不影响正常工作。按 《灵枢·邪客篇》所谓“阴虚目不瞑”,是指阴分之中的卫气不足而失眠,亦即卫气不得入于阴,与通常所说六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。王洪图教授认为虽然五脏六腑之病,皆可引起卫气运行紊乱而失眠,但临床所见此证却多与胃及大肠不和有关,这是因为该两经位于卫气运行自阳入阴的关键部位,此观点可从下图看出: 卫气自阳经入于阴经之前的“大门口”正是手、足阳明经,因此,二经之气不和,最易影响卫气的顺利运行,若不能入于阴经,则出现失眠,《素问·逆调论》:“胃不和则卧不安”,亦属此意。后世医家虽创制了众多治疗失眠的方剂,但绝大多数都照顾到肠胃而用药。如吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》用黄连阿胶汤治“心中烦,不得卧”条下,注云:“阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳,虽欲卧得乎?……(此方)交关变化,神明不测之妙,全在一鸡子黄……盖鸡子黄有地球之象,为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品……上通于心气,下达肾气,居中以达两头……不知人身阴阳相抱之义,必未能识仲景用鸡子黄之妙。”征保按:“经文卫气留于阳则阳气满,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑”,“可为一节不寐之总纲。他如湿痰留于胃腑不寐,《内经》则有半夏汤以通其阳……虚烦不眠,仲祖则有酸枣仁汤以和其阴……胆虚不寐,《本事方》有鳖甲丸……。痰热不眠,《集验方》有温胆汤……。振悸不眠半夏、陈皮……。虚劳不寐,枣仁二两……。六一散加牛黄,治烦躁不眠。竹叶汤调服炒枣仁末,治脾虚不眠之类。条例甚多,总不出乎安胃和中,俾阳明之气顺,则阴阳之道路可通而已矣。”举例而指出调理中焦阳明,实为治疗各种失眠证的关键所在。此案乃失眠重证,且一两年不愈,已经影响到工作生活,然其病机仍为痰热阻滞阳明所致,以逍遥散、半夏厚朴汤皆非所宜,若用滋阴之药,也未必得当。王洪图教授使用达原饮治之,亦取此方开达痰浊之力强,且吴又可在《温疫论》中谈到膜原“附近于胃”。试将此方药力与温胆汤相较,草果、厚朴开痰散结之力大于陈皮、半夏;槟榔坠降之力大于枳实;知母善治阳明独胜之热,力甚于炒栀子。因此达原饮所治之痰热要比温胆汤所治之病为甚。二、嗜睡案王某,女,32岁,会计,2004年3月27日初诊,自述近一年多来经常感觉头目昏沉、困倦,嗜睡,每夜熟睡十几个小时,白天仍犯困,甚至为此请假不能工作,兼见口苦、易出汗,舌红苔薄白,脉弦数。证属痰湿困阻、阳气不伸。治以开达膜原以化痰湿,予达原饮加味。川厚朴8g,黄芩12g,北柴胡8g,花槟榔10g,知母10g,赤芍药10g,云茯苓10g,常山6g,草果仁10g,生甘草6g,六剂,水煎服,每日一剂,忌食生冷、油腻及酸味饮食。4月3日再诊:白天困倦明显减轻,早晨八点左右依旧昏沉欲睡,口苦、汗出均减轻。舌红,苔薄白,右脉弦数,左脉现弦滑之象。证属邪留脾胃未尽,当加重清泻脾胃之力。上方加炒栀子10g,丹皮10g,六剂。4月10日三诊:白天已不困倦,精神清爽,夜眠佳。惟两太阳穴处偶有1～2分钟胀疼,日发一二次。用温胆汤加白芷5g,三剂,善后。一周后来述,诸症减轻,无嗜睡症状,已能正常工作。按 此案患者痰湿困阻,清阳不伸,因而困顿嗜睡,《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神。”其阳气不伸,神失所养,因而不能精明聪敏。由于兼见口苦、汗出、脉弦数,是涉及半表半里的征象,故选用达原饮加柴胡等药治之。王洪图教授认为膜原位于半表半里之间,附近于胃,若邪气藏于其间,既可表现出脾胃症状,也可表现出胆经症状。本案与《伤寒论》少阳病的区别在于,无明显外邪侵袭传变的病因病机,又无“往来寒热”的典型症状。而以痰湿困阻为主要证候,故选达原饮,而不用小柴胡汤;复诊时症状大减,但表现出“辰”时仍有发病的特征,故于方中加重清泻脾胃之热的炒栀子、丹皮二味;三诊时主症全除,仅偶有头部两太阳穴处胀疼,胆经行于两侧,因而改用温胆汤加入脾经之白芷以善后。王洪图教授认为达原饮、温胆汤二方,虽能清化膜原及胆经的痰浊,但其中药物亦多归于脾胃二经,组方依据正在于“脾为生痰之源”、“脾病多湿”。本案嗜睡,由痰湿所引起,是以用之而有效验。三、梦惊案高某,女,61岁,1990年9月5日初诊。多年来每遇阴雨天或受精神刺激恼怒,则心烦嗳气,睡眠即作恶梦高声呼喊。胸中憋闷,白天则困倦精神不振。二便调,脉弦数,舌暗红,苔薄白腻。证属湿邪困阻,气郁不畅,治以化湿浊行气机。柴胡8g,炒栀子10g,广郁金10g,黄芩12g,丹皮12g,赤芍药12g,草果10g,川厚朴8g,槟榔10g,知母10g,石菖蒲15g,羌独活各6g,生甘草6g。五剂,每日一剂,水煎分温二次服。忌食辛辣、油腻、生冷。9月12日再诊:上周六(9月8日)下雨天,又有胸闷心烦,但症状较轻,睡眠未发呼喊。舌质略暗,苔薄白。再以前方加减进治。北柴胡8g,枯黄芩12g,清半夏12g,云茯苓15g,广陈皮10g,炒枳壳12g,淡竹茹8g,粉葛根12g,赤芍药10g,羌活8g,防风5g,生甘草6g,六剂,水煎服,忌口如前。9月19日三诊:本周下雨两天,胸闷心烦及睡梦呼喊均未发生。近日牙疼、口苦,舌苔薄黄。以12日方加减四剂而愈。按 肝在志为怒、在声为呼,王洪图教授认为此案虽无明显多怒表现,但却均有睡梦中呼喊的症状特征,梦中惊呼者,盖因肝不藏魂所致。《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”,肝病而魂不潜藏,是以多梦而呼;其声巨而骇人,则是实证的表现。另外此案气恼及阴雨天则心烦急躁,睡梦高呼,其病机应是当气恼时肝胆疏泄不利;惟其阴雨天发病可以理解为湿土之气过胜,反侮风木之气所致,是以用药中除清热疏肝外,尚选用厚朴、槟榔、陈皮、半夏、草果,健脾祛湿;用羌活、独活、防风散去在表湿邪,又取“风能胜湿”之意。数剂药后,其病即愈。