闲谈读书与临床运用【毛以林】

前面我们说了,扎好基本功,要广泛地阅读古今医籍,从书本上吸取别人的经验,再在临床上加以实践,这样你就会不断地提高个人的临床技能。

那如何读古人的书并将之运用于临床呢?

下面结合个人的经验,和大家谈谈。

一、
记住作者自创方剂并善于临床化裁

中医的古籍可谓汗牛充栋,想每本书都读到,是不可能的,也是不现实的。因此,选择适合阅读的书籍很重要,这些在我们大学的教材上,每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作,这些代表作就是我们要阅读的。

阅读的方法有两种,一是精读,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》?、《温病条辨》等,不仅要读熟,而且重要的条文要会背,我这是说做内科的,其他科的都有代表作,像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等。当然,做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读,这可丰富自己的知识,开拓自己的思维。这些我就不多说了。

第二,是泛读,要选好读本,当然各人读书的经验不同,我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方,一般的说,内科的古籍,很多书绝大部分的内容可以说是重复的,只是注解的方法有所不同,也就是作者对前人的经验看法不同,当你有以上精读的基础后,你理解起来并不难。但对于作者个人的经验,应加以重视,往往一个医家,一生就创出那么几个方来,所以在他的著作中常常会加以自注,这些东西,你得细看,并记录下来,到临床上去印证,说不准你就学到手了。

下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的,《医学心悟》共分六卷,其主要内容大家看看书就行了,我读这本书,时间花的很多,最后是学到手的就是程氏自创的几张方,哪几张?启膈散,治痢散,止嗽散,消瘰丸,加味香苏散,其中除治痢散外,大家可能都很熟,呵呵～但是你在临床上真的能很好运用吗?

我简单的谈谈其中两个方。

1.止嗽散:这是大家最熟的方剂了,先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调,“外感之邪,初病在肺,肺咳不已,则移于六腑”,“凡咳嗽之法,贵在初起得法为善,属风寒者十居其九。故初治必须发散,而又不可以过散,不散则邪气不去,过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下,自注“初感风寒,生姜汤调下”。

从上面这段文字看,止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起,临床效果确实不错(初感风寒,生姜汤调下),但在临床上有这么一些病人,确系风寒咳嗽,但就是久咳不止的患者来就诊,用止嗽散效果就是不好,诸位不知有这样的体会吗?

这样的病例在临床很多,即使是风寒犯肺,用止嗽散不一定像书上说的疗效很好,那么你就要思考为什么?以古人方治今人病,有时候须加减。遇到这种情况我一般加诃子。有人说外感咳嗽忌用收敛,诃子有收敛邪气的作用,用之会引起闭门留寇。这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了,有本草书(原书名一时想不起了)上说该药有邪无邪均可运用,说明什么,该药没有闭门留寇的弊端,可以收敛肺气而不留邪气,外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收,不收敛往往很难取得好疗效,这在临床上我们是经过实践验证的。

朱丹溪说“用古方治今病”,当“药随证变”,“证随药愈”。

2.治痢散 原方说“专治痢疾初起,不论赤白皆效”,又说本方加“黄连,尤效”。用方极平:葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒,用之效果如何?到临床验证,我发现其疗效比那两方好的多,结合现代的分析,其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位中医临床名家医丛书》,其中一位医家,治尿路感染有7个方,每方都是以苦参作为主药,很少用到八正散等方,说明苦参抗炎疗效确实,另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常,而且疗效很可靠,诸位不妨试试,当然使用的前题是要符合中医的辨证。上一讲我举了一个病窦的病案,其中的用方就有苦参,不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有?

2.临床遇到难题有目的去读书

我们曾收治一个重症肌无力的患者,这病人发病的首发症状是呼吸困难,在某医科大学诊治半年,病情无明显好转,一直依靠呼吸机维持,后来转我院,希望中医能发挥疗效,经过辨证,在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味,治了几个月后病情无明显好转,最后病人还是失望地离开人世。

为什么中药无效?是辨证用药错误还是其他的什么原因,后来带着这个问题,我们翻阅了大量资料,其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验,在《碥石集》第一集中,邓老有详细地论述,经过分析,我们发现我们立法和用药和邓老基本一致,而在用药剂量上有很大的差别,邓老用黄芪剂量很大,难道问题在这儿?

其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力,眼睑下垂,四肢无力,构音不清,精神差,舌质淡,苔薄白,脉细弱。就诊因自己不能行走,由其父背着来诊。西药予溴吡斯的明,中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减,其中黄芪用到50克,日1剂。患者带药回家,家人把这方给一乡间老中医看,老先生说,小儿为纯阳之体,黄芪系补阳药,剂量过大恐不利。患者家属不放心,通过关系找到邓铁涛教授诊治,邓老看过方子说,原方很好(这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护,无诋毁,也不轻易的否定用方!),只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么,黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月,各种症状都缓解了。

再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书,该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方,通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确,没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。

日本汉方医学家丹波元简说:“中医不传之秘,在于剂量”, 矢道数明藤本健也说:“汉方之秘不可告人者,即在剂量”,信不诬也!

带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。

3.记住一些独特的中医理论并运用于临床

有些理论在临床上很少运用到,如“气不足便是寒”,大家最熟的可能是“阳虚生外寒”,所以在临床上一般地碰到畏寒的病人,多首先考虑阳虚,岂不知“气不足便是寒”,如畏寒者有气虚佐证,便可益气而获效。

下面说一个老师的治疗案例,其所用的理论是“邪火不杀谷”,这句话从哪儿来的?从《伤寒论》里来,诸位可能说《伤寒论》教材里没这句话。呵呵～诸位没说错,我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句,但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文,就会找到这句。

这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授,是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年,在全国很多地方看过中西医,就是无效,后来,到周教授那儿就诊,证见四肢不温,形体畏寒,腹痛欲泻,泻后痛减,大便清稀,日行数次,口干喜热饮,舌质淡,苔薄白,脉沉。一派脾肾阳虚的证状。视前方,四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等,从辨证看,基本正确,何以无效?周老教授思索良久,认为必有独处藏奸之症,于是细细问来,后来发现患者,大便清稀但极秽臭,得,内有郁热,阴阳不相顺接,阳郁于里,故有一派外寒之象。内有邪热,“邪火不杀谷”,邪热非少火(生理之火),不能消化水谷,故有积停于内,祛其积,调胃承气汤加减,数剂而病痊。

诸位在临床上所见的心衰病人很多,肢肿、腹水、胸腔积液、喘息,这种情况非常常见,但病人常常出现舌干萎无苔,或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停,常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺,但常常很难取得好疗效,为什么?再看看水肿的病人,一般都是四肢不温,畏寒,饮水少或口和等一派阳虚的证状,心内科工作时间长的同志可能有体会。

在《王孟英医案》中有类似的案例,王氏认为当舍舌象而从症,为什么?王氏认为舌干萎无苔,或舌光红无苔非为阴虚,而是水阻气津不能上布于舌,治当温阳化气行水。

进一步思考,我认为王氏的理论有独到见解,符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然,津液的不足仍然客观存在,因此我常选用《冯氏锦囊秘录》全真一气汤,该方由制附块、人参、熟黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组方,具有益气回阳,扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气,加大剂山萸肉收摄元气,佐黄芪配云茯苓健脾利水,实践证明临床疗效很满意。

中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之说,熄风多从肝入手,或清肝热以熄风,或镇肝以熄风,或滋肝以熄风,或养肝血以熄风。然对于小儿多动证,常常难以取效,为什么?小儿“脾常不足”,脾虚无以化生阴血,肝木失养,对于这种情况你要是只是滋肝阴以熄风,很难有疗效,其治当“求之于本”,在健脾方中稍佐以熄风之品,常可效出意外,这就是古代医籍中称作“土虚木摇”理论的临床运用!

又如口腔溃疡久治不愈,我们根据《寓意草》提出的“厚土敛火”方法,使用理中丸治疗常常获得满意疗效等。

读书对于一些独特的理论不可忽略,这些理论在临床上有很重要的指导意义。说不定你记住了,那天遇到一个贵人找你看病,你看好了,从此会平步青云呢! 呵呵~~。

4.读书与临床要善于综合运用所学知识

读书要活学活用,不要读死书,要把学到的东西贯通起来加以运用,否则,你最多只能成为一个书橱,在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢?就是说不管读书还是看病你得把你所学的东西综合起来分析问题!

前一讲我拿了一个吴鞠通的医案,问大家为什么吴氏称之为开肺法?

“《吴鞠通医案·中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故隧道俱塞,先与开肺。
生石膏四两
杏仁四钱
鲜桑枝五钱
云苓块五钱

防己五钱
白通草一钱五分
姜半夏五钱
广皮三钱
问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?”

我们现在来分析此案,此案已经指出,“此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故隧道俱塞”,从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络,湿热挟痰从何而来,前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻,湿热内生,湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。

关于湿热的治疗,在临床上是很棘手的,为什么?古人形容湿热难治是怎么说的?治湿热之病“如抽丝剥茧,去掉一层又一层”!燥湿则伤阴助热,清热则易伤阳,湿为阴邪,得阳则化,阳伤则对于祛湿不利。怎么办?治疗首先要使热与湿分,先祛其湿。治湿多采用分消的方法,即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药,其中直接治湿的有五味,原方云苓、防己、白通草利湿于下,陈皮、半夏燥湿于中(二者同时燥痰),只有一味石膏清热,仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味,在三仁汤里说的很明白,杏仁苦温,善开上焦,宣通肺气,肺主一身之气,气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气,故吴氏把此法称之为“开肺法”。

湿热化,隧道自通,不通经脉,经脉自畅。

其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来,融入了外台茯苓饮的方义。

在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了,他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了,不信你看看《临证指南医案》,再看看《温病条辨》,你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了,说他的东西是抄来的,在编辑《温热经纬》时他是不引吴氏《温病条辨》的一条条文的!吴氏之抄,乃善动头脑之结果,他为上下五千年,中医十大医家之最后一位,其医术之地位岂王孟英可相比也!

选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系,以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题,能做到这一点,你的临床水平肯定能提高的很快!

另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!

下面举一个病例,看看大家在这方面如何?

某女,本校教师,50余岁。病发春日,感受风寒发病,证见发热(39.5℃),恶寒,头痛,肢节酸烦痛疼,口干,微苦,舌质淡红苔白,脉浮。

辨证为外感风寒湿邪,内有蕴热,方用九味羌活汤。服方一剂,热退,恶寒除,肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍,以头抵墙,口干苦,脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。

大家先自己加以思索,考虑下为什么用九味羌活汤会出现目痛?为什么一个表证的病人,从解表很快地转入使用清泻里热的方剂?不要急于看我的分析。

这个病例是我校全国有名的中医内科教授熊继柏老师诊治的。现在我们来分析一下为什么用九味羌活汤会出现目痛?女人以“肝为先天之本”,古有云“人过半百,阴气自衰”,女性年过50,阴血尤显不足,肝经之阴血亏虚,则肝阳易张,适逢春日,正是肝气上升之时,辛温发散之品其性多升,最易带动肝阳上冲,故使用辛温发散的九味羌活汤后,虽然风寒表证得解,但肝阳亦随辛温发散之力上冲,肝开窍于目,故目痛难忍。表证既解,证遂全属里证,病之关键在于肝阳上冲,故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泄肝阳而获效。此等手法,非学验俱丰者难办。

这些理论我们都学过,你是否也能融汇贯通呢?

做中医的人要善于思考,在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情,只有这样,你才会成为一个好医生。