浅谈如何提高个人临床技艺【毛以林】

接下来我们谈谈如何提高临床技艺。

有爱友在发贴中说到:“大家别总拿破烂教材当圣经,行不?这种西医模式的中医教材,能治好病才怪。多看看古人的书,尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”,这话有一定的道理。


但我依旧强调学好教材的重要性,古人说的好“师父引进门,修行在个人”,这教材便是入门的台阶,当然不只指五大基础课,而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等,最好你还要能系统地看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等,只有系统地阅读了古代医籍,才能具备较扎实的基础。

我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到,如果你能读懂《临证指南医案》,就说明你的基本功扎实了,为什么?请看《临证指南医案·凡例》一段话:“看此案,须文理清通之士,具虚心活泼灵机,曾将灵素及前贤诸书参究过一番者,方能领悟其中意趣,吾知数人之中,仅有一、二知音者,潜深默契。若初学质鲁之人,未能踏等而进,恐徒费心机耳”。

我为什么引用这段话,这段话说明什么?我不须加以分析,诸位爱友即能看的明白。说真的,在校时我就知道,学中医的人都想读《临证指南医案》,等我好不易弄到此书,就看的一头雾水,大部份的医案根本弄不清白,于是我便去请教我的老师,我的老师便把这段话在我的书上画出,给我开出一个读书清单,说等你读完了这些书,你再读《临证指南医案》吧。于是我便苦苦读了几年古代医家医书,后来再读这本书的时候便有了很大的收获。

此是闲话,下面我谈谈个人提高临床技艺的一些经验,希望对大家有所帮助。

1.
读书要有自己的思考-不要人云亦云

还是从读《临证指南医案·中风》说起吧,叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨,认为本证基本上是上实下虚,在治法上提出以“质厚填阴,甘味息风,节劳戒饮”为治。具体的治法有:“补肝肾以摄纳肾气为要,而清上安下,其在甘凉不伤脾胃者为宜”;“肝肾脏阴本虚,镇补之中,微逗通阳为法,以脏液虚,不纯受温药耳”;“清凉固是正治,然须柔剂,不致伤血,且有熄风功能”;“气火升腾所致,以苦寒酸润酸泄,少佐微辛为治,议进补阳明、泄厥阴法”;“痰乃壅盛之火,火灼有形之痰,甘寒生津,痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说:“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风,种种妙义,直驾古人之上。

关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈,大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。即叶氏治中风常在方中加“火麻仁”一味,因叶案言简意赅,很少详细地描述症状,所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁治中风,多数医家都认为其在方中的作用是“滋阴熄风”,现在的《中药学》教材中说火麻仁有滋阴熄风的功能可能即出于此。诸位不知想过没有,火麻仁滋阴不及生地、首乌等味,熄风不及天麻、钩藤等品,叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗?我一直非常怀疑,但在十余年内问过不少前辈,答案都一样!

后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授,他临床经验极为丰富。当我向他提到这问题时,他先是问我你看的中风病人多吗?我说看过一些,他说请你想想中风的病人长期卧床,肠蠕动很差,常常多有便秘的症状,是这样吗?试想叶氏为一代宗师,其病案常言病机用法,用字极简,症状亦多不描述,很显然,为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效是滋阴熄风呢?写书的人多是理论好,却相对缺少有临床经验,因此,有些见解不免会出现一些误差,火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论,而且与临床极为一致,近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。

读书要有自己的思想,不要人云亦云,有些爱友可能会问,当基本功尚未完全扎实的时候,对很多问题尚不能明鉴怎么办?那你就先接受,在临床中慢慢地体会,用心思索,渐渐地你就会有收获。

下面我给大家一个医案,提一个问题:

《吴鞠通医案·中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。

生石膏四两
杏仁四钱
鲜桑枝五钱
云苓块五钱


防己五钱
白通草一钱五分
姜半夏五钱
广皮三钱

问题一:该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?

2.
在失败中积累经验-失败是成功之母

下面请看我的一则临证笔记,

道少斋医话(节选)--误用麻黄,阴阳耗散而亡

有某患者,73岁,患扩张性心肌病,病发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸水腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月未松。后转我院,先予西医抗心衰治疗结合中药,时认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴,化水湿,半月无进展。余苦良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下,每日尿量3000～4000ml,喘息渐缓,服方十余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平。守方出院。


半年后,患者不慎感受风寒,一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配以薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余证依然。时余因教学,离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每日晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,遂请心内专家某教授查看病人,该教授本系《伤寒》名家弟子,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在炙麻黄用之不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾十余条。第三日,患者出现烦躁、谵语,第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。


患者病属顽症,其死当无可厚非。纵观中医之辨证,有否过失,或可从中有所受益。

患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻予矣使用,这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出,对于“久咳久喘病人,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之”。叶氏为一代中医名家,其所看之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因,为什么我改了,因为我看过《临证指南医案》。

我出此案,非在诋毁,是要爱友们从其中吸取教训耳!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病得方以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。

自此之后,我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者,从不轻易的使用生麻黄。

又如我在治肝病肝区痛时使用乳香没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕等等,都为自己在临床上积累了较多经验。

“前车之鉴,后世之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技能的一个方法!

用古人方当不可胶柱鼓瑟,应灵活化裁,然虽治成坏证,亦有救法,下面出几个问题请爱友回答!

问题二
本案服小青龙汤证见大汗时,以何方救逆?

问题三
出现烦躁、谵语又以何方救逆?

3.
虚心向他人求教-他山之石,可以攻玉

上周六,中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用,我看了一下记录,有的人一剂用到200克,这些用法,你可了解,但不可轻易使用!

我们的一位医师,临床水平很高,在临床上使用附片6克患者出现中毒症状,自此以后便对附子使用十分小心,呵呵～“一朝被蛇咬,十年怕草绳”!

附子辛温有毒,但在临床上确系一味良药,它的毒性真的那么可怕吗?又如何防止?

实话说,在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”,这样一个实践、学习、再实践的过程!

上海精神病院的主任医师周康曾创“壮阳汤”治精神分裂症中表现为畏寒懒散为主症的患者,以附子、肉桂、干姜、仙茅、仙灵脾等为主药,其中附子甚至重用至50克。很早的时候我看过皖西一位名医医案(记不清名了)治疗癫狂用附片每次用到30克～60克,也曾看到我的实习带教老师,一位心血管专家用附片起笔就是30克,后来我出校在临床使用大剂量附片,很多患者取得较好的疗效,即是我说的“初出牛犊不怕虎”,再后来在临床上碰到了中毒病例,心有余悸,也就不敢放手使用了,呵呵。

诸位可能要问,那你怎么又敢使用了呢?

当然凡事都有来由,有一次我去拜访我的起蒙恩师,闲谈之间,他的长子看了几号病人,有两张方都有附子,剂量很大,于是我向他请教。

那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习2年,虽然年青,却有真材实料,呵,这学弟便对我说了已下几点经验:

用附片要注意这么几点:

1.
确系虚寒证。

2.
附片要炮制的好。

3.
要和生姜同用,姜的剂量要大。

4.
煎药火候要到位。

5.
对于易上火的人,要配牛膝引火下行。

我把这些经验传给学友们,呵呵,可要收费的啊!

再到临床慢慢地重新实践,也就有了体会,我是搞心内的,治心病用附片是最常有的事,下面我说一个病窦的病人:

这病人男性,50余岁。先在某医科大学附院心内诊治,心率每分钟多在四十余次,夜间心率有时只有30余次,西医建议安装起搏器,患者为下岗工人,那来那么多钱,只好求中医诊治疗。

证见心悸、气短、畏寒肢冷,四肢不温,,寐差,纳可,二便可,舌质淡,脉结。

24h动态心电图检查为典型的病窦。

立法:温阳益气通脉

用方:制附片(先煎)20克,小红参5克,细辛3克,苦参15克,葛根30克,丹参20克,生姜10克


每日1剂,西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。


患者服方10剂,心率就增加到60余次,而且心律很整齐,为窦性心律,后接服10剂心率增加到70余次,带方巩固,这病人以后常找我看病,随访已经3年了,病情很稳定。

说了这么多,只是告诉大家,别人的经验有时候很值得借鉴,也是提高个人临床技艺的一个方面。

4.
道听途说并非都是假---处处留心皆学问

我虽是搞心内的,但在我们这儿有很多肾病的患者找我看病,而临床疗效很不错,我的肾病病人在全省以至省外都有,而且大部分都是长期跟踪着。

在肾病方面为什么会有很多病人呢?实话告诉大家,我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子,一个病人看好了,就会给你介绍一堆病人,这方子最早的时候我便是道听途说来的!

话说我的导师,那位以桂枝加厚朴杏子汤治心衰的教授,有一次和我闲谈,说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的,那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年,病情极不稳定,只好求救于中医,不想教授予中药治疗,症状不断的好转,慢慢的所有症状渐渐缓解了,后来那病人还结婚生仔了。

那病人久病成良医,在西医治疗无效的情况下,便自学了很多中医知识,病好了,他便建议这教授把经验整理出来发表,这教授淡于名利,也就不很感兴趣,最后那病人便代这教授执笔写了一篇文章登在《中医杂志》上。

教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用,并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成,他说就是一些补脾益肾的药物吧。

于是,我就到图书馆翻阅《中医杂志》,找到了这张方。真的象教授所说的那样有效吗?我便在临床上摸索使用规律,结果发现对于Ⅱ型也就是伴有高血压的病人疗效不理想,但对于Ⅰ型肾病只要符合辨证,疗效非常好。现在我们治疗Ⅱ型肾病综合征基本上摆脱了激素疗法,这一点很多西医不信,呵呵～但事实胜于雄辩!

现在我把这张方介绍给大家,关于怎么合理使用这张方,如何取得好疗效,在《闻过喜医辑》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看(我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿,也就写了这么一篇)。

下面择录其中的一部分:

“刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征,全方由生黄芪30g,党参15 g,当归10 g,升麻3g,柴胡5 g,丹参20 g,芡实15 g,仙茅10 g,仙灵脾10 g,风尾草10 g,山楂15 g,甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿 ,面色萎黄或泛白,少气乏力,纳呆少食,腰膝酸软,或伴足跟痛,形寒肢冷,性欲低下,月经失调。易感冒。舌质淡,或淡胖,边有齿痕,脉沉细或沉细无力为标准。

刘氏认为原发性肾病综合征,表现为脾肾两虚者为多,或以气虚为主,或为气阳两亏。其病理关键在于本虚标实。其病理特点以虚(脾肾气阳亏虚)、壅(水湿、瘀血内停)、漏(大量蛋白尿)为主。根据这一病理特点创制了该方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿,仙茅、仙灵脾温补肾阳,俾脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化,中气亏虚固摄无力,精微下趋则见大量蛋白尿,故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”,故方用丹参、当归、山楂活血化瘀,用甘草以调和诸药,全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉,标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗原发性肾病综合征疗效十分显著”。

好了,上面这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验,有好的经验,听说了,跟踪一下,说不定你会有很大的收获!