柯韵伯兵法类比医

李惠义,贾鹏(南京医科大学第二附属医院,江苏南京210011)

提要探讨了柯韵伯兵法类比医理的学术思想,对临床有指导意义。

关键词柯韵伯;兵法;医理

清代医学家柯韵伯着书立说,多取类比象,常以朝政管理之道和地理兵法作喻,引人入胜,可谓博学多识。我国军事学与医学的理论体系都奠立于春秋战国时代,代表作分别为《孙子兵法》和《黄帝内经》,都是总结当时及以前的实践经验。从实践提高到理论认识的过程中,必然会接受哲学思想的指导。虽然总结实践的对象不同,但理论指导思想则一,都同样反映了当时朴素的唯物论与辩证法思想。两书对后世军事学、医学产生了重大影响。

如《灵枢·逆顺篇》云:“兵法曰:无迎逢逢之气,无迎堂堂之阵……”直接引用兵书。南朝齐梁间的褚澄则首先明确指出“用药如用兵论”。

辨证论治,是中医理、法、方、药在临床上具体应用最重要的两个部分,是祖国医学的精华所在。掌握了辨证论治的规律,诊疗疾病就不会茫无头绪。否则,辨证论治就失去了依据,无异于盲目作战,终将如《孙子兵法》所预言的“不知彼,而知己,一胜一负;不知彼,不知己,每战必殆”。故柯氏结合兵法作喻,形象生动地提出了独到的论点:“明六经地形,始得把握百病之枢机;详六经来路,乃得操治病之规则。”

1、识地知路

“用药如用兵”,从狭义而言,它是指用药之法;从广义而言,当是指中医学的指导思想,治则、治法以及方药配伍等都与用兵之道有相似之处。柯氏进一步加以阐述和补充。所谓“明六经地形”,即是要认识六经之为病,始能通晓病势之变化,进而掌握百病之枢机。所谓“详六经来路”,即须识邪之所以生,病之所以起,然后知证之所以成,治之所由施。二者如辅车相依,缺一不可。

张仲景的《伤寒论》,是中医辨证施治的典范,分类简明,辨证切要,治法严谨,组方精细。六经各有其主病,病各有其主证,证各有其主方,方各有其主药。一病除主证而外,往往还有其它兼证或变证。柯氏以道路作比喻,是以各经之病位及其属性而言。六经病证以病变部位分,则太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,而三阴统属于里。从邪正关系与病变的性质分,凡正盛邪实,抗病力强,病势亢奋,表现为热为实的,多属三阳病证,治以祛邪为主;凡抗病力弱,病热衰减,表现为寒为虚的,多属三阴病证,治以扶正为主。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映,三阳病证以六腑病变为基础,三阴病证以五脏病变为基础,所以说,六经病证实际是基本概括了脏腑十二经的病变。但由于六经辨证的重点,在于分析外感寒邪所引起的系列病理变化及传变规律,因此不能完全等同于内伤杂病的脏腑辨证。

2、防御解利

柯氏云:“邪入少阳地面,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。”他认为病邪轻的侵入到“腠理”,病情重的侵入到“募原”,特别重的侵入到“脾胃”。少阳有邪,用小柴胡汤和解,若少阳病不解,邪气侵入阳明,化燥成实,单从少阳来解,则不可用下,阳明里实又不得不下。对此少阳、阳明同病,当用大柴胡汤,实乃小柴胡汤与小承气汤合方而成。

故柯氏以小柴胡汤为“腠理之剂”,大柴胡汤为“募原之剂”,而别“轻、重”之分。柯氏将柴胡桂枝汤喻作“两路分击之师”,甚妙,形象地揭示了太阳病不解,邪已传入少阳的并病证治。柯氏云:“如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣,用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。”

太阳伤寒经过六七日以后,仍有发热恶寒,四肢关节疼痛,这是太阳表证未解之征象;外邪化热传入少阳,少阳受邪,胆热犯胃,胃气上逆则作呕;心下支结系胸脘之间满闷不适,此为胸胁苦满之变证。所以“微呕,心下支结”是为少阳病的见证。

因此,用柴胡桂枝汤以解太阳少阳剂,剖析其理可知“两路分击”之意。少阳病是三阳证之一,证见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦等。因病在半表半里,如正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,寒热交替出现,故见往来寒热。

柯氏以“少阳为嫩阳,如日初出,寒留于半表者不遽散,热出于半里者未即舒”作解释,形象如实。邪入半表半里,既不可发汗,又不可吐下,惟有用和解之法,既和里又解表,才能达到《伤寒论》230条所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身氵戢然汗出而解”的目的。《医学心得·医门八法·和法》云:“伤寒有表者可汗,有里者可下,其在半表半里者,惟有和之一法焉”,正是指出和解少阳法的治疗原则。小柴胡汤中,柴胡、黄芪和解少阳邪热,半夏降逆止呕,人参、甘草、姜、枣补中和胃,助正达邪,使邪不向内而从外解。柯氏谓“小柴胡汤只治热而不治寒,预补其虚而不攻其实”,可以从小柴胡汤组方中得到证实。

3、发汗、利水为伤寒第一、二义

柯氏云:“太阳主表,为心君之藩篱,犹京师之有边关也。风寒初感,先入太阳之界,惟以得汗为急务,是君主之令行也。若发汗而汗不出,与发汗而仍不解,是君主之令不行也。夫汗为心之液,本水之气,在伤寒为天时寒水之气,在人身为皮肤寒湿之气,在发汗为君主阳和之气,君火之阳内发,寒水之邪外散矣,故治太阳伤寒以发汗为第一义。

若君火不足,则肾液输于心下者,不能入为汗,又不能下输膀胱,所以心下有水气也,故利水是治伤寒之第二义。”柯氏以兵法作喻,认为伤寒第1治疗法是发汗,第2治疗法是利水,言之有理。太阳为六经之首,外邪侵袭人体,太阳首当之冲。汗法,又称发汗法,八法之一。它是通过开泄腠理、调和营正、发汗祛邪,以解除表邪的治法。《素问·阴阳应象大论》云:“其在皮者,汗而发之”、“体若燔炭,汗出而散”,即是汗法的应用原则和立论根据。

如外邪深入,影响膀胱气化,而致水气内停、小便不利,为蓄水证。治宜化气行水,方用五苓散,故柯氏认为利水法为伤寒病的第2治疗方法。徐灵胎脍炙人口的名篇《用药如用兵》以用兵之道类比用药之法,提出慎用药、治疗十法、攻剂、原则等,并认为“孙子十三篇,治病之法尽矣。”此说虽有夸张之嫌,但仍未能穷尽其意。于此,柯氏之论补充印证,亦散见于所论诸篇。

4、知常达变

伤寒四五日,身热恶寒,头项强,胁下满者,柯氏谓之“太少并病,将转属少阴之机也,以小柴胡与之,所以断太阳之来路。”阳明之病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,柯氏谓之“少阳阳明并病,此转属阳明之始也,以小柴胡与之,所以开阳明之出路。”二说均为柯氏己见,“断太阳之来路”“开阳明之出路”之论可立。

兵法强调“兵因敌而制胜”,这里含有灵活机动之意,即不可千篇一律地对待错综复杂的战争情况。又将作战方式喻成水形因地形而变化,因敌情而变化,谓之“兵无常势,水无常形。能因敌变化者,取之神。”祖国医学之理相通,疾病既有普遍性,又有其特殊性,疾病的证候表现是多种多样的,病理变化是极为复杂的,而且病情又有轻重缓急的差别。不同的时间、地点与个体发病,对病情变化也会产生不同的影响。治则,是用以指导治疗方法的总则,任何具体的治疗方法总是从属于治疗法则,并由其所规定。

因此,只有从复杂多变的疾病现象中,抓住病变的本质。治病求本:采取相应的措施扶正祛邪,调整阴阳;并针对病变轻重缓急以及病变个体和时间、地点的不同,而治有先后,因人、因时、因地制宜,才能获得满意的治疗效果。在疾病的发展过程中,各经证候往往混同出现,当表里同病时,应按表里证的先后缓急,采用相应治疗措施,可选用先表后里、表里同治、先里后表之法。先表后里是治疗常法,表里同治是表证里证同时治疗的方法;先里后表是治疗的变法,在表里同病、里证已急的情况下,应先治其里,后治其表。

六经辨证施治,不仅使我们在伤寒病的发生、发展、变化的过程中处方用药,就是对于其它临床内科杂病,尽管证情复杂,同样可以运用辨证施治的方法收到应有的效果。其所以“具有普遍的指导临床实践的意义”的精神,即在于此。

正如徐灵胎所云:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”

归纳理由有三:

第一,中医临床各科分析和处理疾病的指导思想,几乎毫不例外,是按它提供的富有启发意义的辨证论治精神行事;

第二,论中确定大方大法,是中医临床各科必须遵循的准绳;

第三,它的具体方法不仅用于治疗外感病,也大量的用于治疗杂病。如《伤寒论》中规定的“外证不解,当先解表”的原则,适用面广,内、外、妇、儿各种疾病概莫能外。否则就会失误,这是至今也未被推倒的定理。