浅谈柯韵伯经方研究之思路

510515 第一军医大学 文小敏

关键词伤寒来苏集经方柯韵伯

柯韵伯是仲景学说继承与发扬的典范,他编着的《伤寒来苏集》,从《伤寒论》的编次方法到证治方药及适用范围,都进行了全面的探讨,既注重理法,又密切联系临床,为后世医家所推崇,是学习和研究《伤寒论》的范本之一。

笔者粗读之后,拟浅谈柯氏经方研究思路。

1、以方类证 证从经分

柯氏在《伤寒来苏集·凡例》中云:“起手先立总纲一篇,令人开卷便知伤寒家脉证得失之大局矣;每经各立总纲一篇,读此便知本经之脉证大略矣;每篇各标一证为题,看题便知此方之脉证治法矣”。

又“是编以证为主,故汇集六经诸论,各以类从,其症是某经所重者,分列某经,如桂枝、麻黄等证列太阳,栀子、承气等证列阳明之类。其有变证化方,如从桂枝证更变加减者,即附桂枝证后;从麻黄证更变加减者,附麻黄证后”。

他在太阳病篇里,汇列了桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证、十枣汤证、陷胸汤证、泻心汤证、抵当汤证、火逆诸证、痉湿暑证等11大证类;阳明病篇里,汇列了栀子汤证、瓜蒂散证、茵陈汤证、承气汤证等5大证类。每大证类下,又汇列了有关的方证,以及变证、坏证、疑似证等。如在桂枝汤证大类下,共汇辑有关脉证16条,桂枝汤坏证18条,桂枝汤疑似证1条,又附加减方,如桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药生姜加人参汤等19首,统列于此。其它各汤证亦如此类编。变样的方证归属与顺序的安排,既体现了病候的性质与层次的深浅,又使《伤寒论》全书内容更加系统化、条理化,对于指导临床辨证施治有很大帮助。柯氏这种编注方法,富有创新精神,独树一帜,切合实用,深受临床医家推崇。在他的启发下,后世医家有的按法类证,有的分经审证,有的按因类证,有的按症类证,有的按理类证等,从不同角度更深刻地揭示仲景辨证论治规律。

2、六经立法 方以类从

就经方分类研究而言,唐·孙思邈首开“方证同条,比类相附”之例,将经方与具体病证相类而从。其后金·成无己《药方论》以大、小、缓、急、奇、偶、复七方之制,研究《伤寒论》方剂分类规律,并以常用之20方为例说明之。明·许宏则以剂型为据,将《伤寒论》主要方剂分为汤、丸、散三类,更以主方统类方,由表而及里,排序研究经方之进退变化、加减异同规律。后世医家之伤寒类方研究,实多受此思路之影响,而加以补充发挥之。

柯氏在参悟《伤寒论》原著多年的基础上,结合前人研究得失,认为经方当以六经为据,条列类分。对于六经的认识,诸家见解各异。柯氏认为,“夫仲景之六经,是分六区地面,所该者广。虽以脉为经络,而不专在经络上立说”。凡人身之病,无论风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,俱不越六经范围。论中方剂,其治虽广,然各有所重。其所治症偏于某经者,其方即分列于某经。是以桂枝麻黄,归属太阳,类之曰太阳方;承气白虎,条陈阳明,类之曰阳明方:柴胡黄连,聚诸少阳,类之曰少阳方;理中麻仁,集于太阴,类之曰太阴方;四逆真武,部勒少阴,类之曰少阴方;乌梅当归,阵列厥阴,类之曰厥阴方。

这种分类方法,自非以原著条文序列为据,盖柯氏深恶叔和乱仲景之典是也。观其大貌,则与治法分类相似而异。究其实质,则是以六经分区地面为据,悉依病位而类列其方,以示病位与治法方剂之间的相应关系,以及不同治法方剂对同一病位(六经分区地面)的作用和影响之异同。

3、辨证论治 据证遣方

柯氏对于经方之运用,主张有是证即用是方,深得仲景大论之微旨。

柯氏认为,“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙。如麻桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之”。

所以然者,方剂虽有分经归属之不同,但其运用则当据证而施。据证而施,其要在于辨证论治,审机察情。“因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也”。

所谓审病机察病情者,意为辨其表里脏腑经络之病位,析其阴阳寒热虚实之病性。表里虚实分明,立法用方自显。其论桂枝汤之应用,谓头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症,但见一症即是,不必悉具,不拘何经,更不论中风、伤寒、杂病,惟以脉弱自汗为主,咸得用此方滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗。此即“有是证用是方”之典型例证也。然则头痛发热恶风与麻黄证同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证;若脉但浮不弱,或浮而紧者,便是麻黄证;必脉浮弱者,可用本方以解表,是本方只主“外症之虚者”。脉弱自汗,是其外在病情,而寓其表虚营弱之病机,才是关键所在。

初起无汗,当用麻黄发汗。如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝;如汗后不解,与下后脉仍浮、气上冲,或下利止而身痛不休者,皆当用桂枝汤以解其外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。其“腠理已疏”之语,正是审机察情之关窍。

再论发黄三方之运用,其“症在太阳之表,当汗而发之,故用麻黄连翘赤小豆汤,为凉散法;症在太阳阳明之间,当以寒胜之,用栀子柏皮汤,乃清火法;症在阳明之里,当泻之于内,故立本方(茵陈蒿汤),是逐秽法”。是发黄为其所同,而有表里兼夹之异,故而遣方各别。是故药证相投,乃柯氏心目中经方运用之唯一标准。

4、将药合病 注重调服

经方之效,妙在配伍。大小之用,缓急之施,都取决于方药与病情相合。柯氏对于此,着意演绎,务求阐明其机理,以明经方之用。

其论白虎加人参汤之配伍,曰“石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体;色白通肺,质重而含津,已具生化之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中宫,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,水精四布,烦渴可除矣。更加人参者,以气为水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气。此大寒剂中,必得人参之力,以大补真阴,阴气复而津液自生也。若壮盛之人,元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生。惟加人参,则火泻而土不伤,又使金能得气,斯立法之尽善矣”。于该方立法之旨,药物之用,阐述详尽。

由此可知,柯氏对于经方配伍精义,纵横捭阖,详简由心,而议论允当,足以发明辨证立法之理、遣方用药之妙。而其于诸方煎服制剂之法,更是曲尽其能,详加阐发。

论承气煎法,曰“以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣”。柯氏对于经方之研究,以其六经地面说为理论依据,临证运用时,又不为六经地面所拘,不为内伤外感所惑,而是将遣方用药与辨证立法融于一体,体现了中医整体观之精髓。这种综合研究思路,于理论与临床,皆具重大之指导意义。